数字化扫描联合椅旁切削技术在后牙微创粘接性修复中的应用效果评价

邱冰妍 于皓 江磊 林泓磊 陈润

一直以来，后牙区的大面积牙体缺损通常采用全冠、桩核冠。然而全冠、桩核冠修复要进一步磨除剩余的牙体组织，降低了牙体的抗力形，这对于修复的远期成功率存在隐患。并且，桩核冠修复还需要视根管治疗情况而定，弯曲细小根曲、钙化根管等情况则无法实施。同等情况下，嵌体和高嵌体因其保留了更多的剩余牙体，对剩余牙体抗力影响小而越来越受到重视[1]。同时，随着材料学的发展，陶瓷修复体可以提供更好的机械性能及美观性[2]。基于陶瓷材料，嵌体和高嵌体可以实现仿真仿生修复，通过微创甚至无创的牙体预备，以尽可能地实现牙体缺损的类天然牙复制[3]。随着近年来，数字化扫描技术和CAD/CAM技术的发展，椅旁即刻修复已逐渐应用于临床。因此，本研究旨在应用数字化扫描联合椅旁切削技术在后牙微创粘接性修复，并随访，以评价其临床应用效果。

1 材料与方法

1.1 材料与设备

椅旁CAD/CAM系统(西诺德公司，德国)； 流动树脂(生产批号： NC21220)、Universal single bond(生产批号： 7209374)、Z350复合树脂(生产批号： NC00895)、光固化灯(3M公司，美国)； 圈形成形片(Kerr公司，美国)； IPS e.max CAD瓷块、Variolink N树脂水门汀(生产批号： Y25621)(IvoclarVivadent公司，列支敦士登)； 橡皮障(康特公司，瑞士)。

1.2 研究对象

2018 年6 月～2018 年12 月，就诊于福建医科大学附属口腔医院修复科患者，根据纳入标准得到42 个入选病例，其中男20 名，女22 名，共58 颗患牙，其中前磨牙19 颗，磨牙39 颗，活髓牙10 颗，死髓牙48 颗，患者年龄25～62 岁。纳入标准： (1)此前有过全冠或桩核冠修复经历者； (2)后牙体大面积缺损>1/3面，<2/3面，缺损位于龈上，或者缺损位于龈下，经牙龈修整后可暴露牙体边缘者； (3)患牙为活髓牙或经过完善根管治疗，无明显主观症状； (4)口腔卫生状况良好，患牙牙周良好，松动度<1； (5)同一患者一次修复不超过3 颗患牙； (6)患者知情同意。

1.3 牙体预备

牙体预备的原则是尽可能多地保留健康的牙体组织，最大限度保留残余牙体的抗力形，牙体缺损大者改变传统的镶嵌洞型为开放洞型。活髓牙均在局部麻醉下行牙体预备。对于龈上的牙体缺损，上橡皮障，去(龋)暂封物，酒精棉球擦拭清理窝洞，吹干，以小棉棒醮3M通用型粘接剂反复涂抹窝洞15 s，光固化20 s，用3M流动树脂联合充填树脂优化洞型结构，找平底壁以及去轴壁倒凹，光固化20 s，精修窝洞；对于龈下缺损的牙体，先去(龋)暂封物，局麻下电刀修整牙龈暴露健康的牙体边缘，止血，上橡皮障，然后患牙放置圈形成形片，酒精棉球擦拭清理窝洞，吹干，以小棉棒醮3M通用型粘接剂反复涂抹窝洞15 s，光固化20 s，3M流动树脂和充填树脂联合进行龈壁提升至龈上1～2 mm，再用3M流动树脂联合充填树脂优化洞型结构，找平底壁以及去轴壁倒凹，光固化20 s，精修窝洞。

1.4 数字化扫描

清理预备体，吹干，西诺德椅旁数字化扫描仪口扫，建立以患者名字命名的文件，选择牙位、修复体类型及研磨材料，开始采集工作侧上下颌牙颊舌(腭)及面数据，以及最大牙尖交错位的图像数据，建立患者数据资料。

1.5 数字化设计

扫描完成后，在放大的状态下描绘修复体的边缘线，根据所绘制的边缘线，系统自动生成修复体，在此基础上调整修复体外形，咬合调整至轻接触状态，邻接关系调整至稍偏紧的状态。设计完成后，根据患牙的颜色选择适合的瓷块安装，计算机连接铣床指导研磨。

1.6 修复完成

研磨后的修复体，磨除瓷铸道，口内试戴，如不能顺利就位做必要的调磨，就位后检查边缘完整性和邻面接触。试戴后超声清洁，回炉烧结上釉，自然冷却至室温。使用义获嘉Variolink N双固化粘接树脂粘接，修复体表面以氢氟酸处理20 s，冲洗吹干，涂布Monobond，牙面以磷酸酸蚀30 s，涂Syntac牙本质牙釉质粘接剂，涂布Helibond，选择高稠度催化剂与相应的基质等量调拌用于最终的粘接。检查咬合，调抛光，完成修复。

1.7 评价

记录治疗耗时：从操作开始到修复完成需要时间。修复完成后患者的体验评价，与之前传统冠修复体验相比较，本次就诊体验是否满意？如满意请给出1～3 个满意的原因；如不满意请给出1～3 个不满意的原因。修复完成即刻和修复1 年后复查，根据改良的美国公共卫生协会 (USPHS)评价标准进行评价，评价项目及分级标准如下(Alpha、Bravo、Charlie 等级，简称A、B、C)。

1.8 评价指标

(1)外形: A、外形正确;B、外形不正确，外形突度不足或过突，接触点松; C、修复体有缺陷，牙本质或基底材料暴露，无邻接触点; (2)边缘适合性:A、非常密合，探不到间隙;B、探针可探及间隙但牙体组织无暴露; C、边缘有破裂或充填材料脱落; (3)颜色匹配性:A、颜色匹配;B、不匹配，但在可接受范围; C、变色严重或颜色不能接受; (4)边缘染色:A、边缘无染色;B、边缘有染色但局限; C、明显的边缘染色，深入牙体; (5)固位: A、固位良好; B、松动，但仍然存在;C、修复体脱落; (6)牙龈健康:A、牙龈组织完好;B、牙龈轻度充血;C、牙龈炎症; (7)继发龋:A、无;B、有。为保证结果的一致性，所有评价均由同一医师完成。

1.9 统计学分析

采用SPSS 18.0对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结 果

42 名患者椅旁修复耗时最短72 min，最长205 min，平均每个病例99.5 min，平均每个修复体耗时72.1 min。

42名患者的主观体验评价结果，有41 名患者给出满意的评价(97.62%)。38 名患者反馈的原因是一次就诊解决问题； 8 名患者给出的原因是更舒适，没有托盘和印模材料进入口腔； 3 名患者反馈的原因是更有科技感，时尚感。只有1 名患者没有反馈是否满意，但是反馈的信息显示患者对整个就诊的流程满意，但对于修复体的远期的效果产生隐约的担忧。

42 名患者修复1 年后均按时回访，其中有1 名患者出现了刺激痛，经过检查发现是患牙颊侧颈部出现了楔状缺损引起的刺激痛，给予相应的处理后症状消失。此外，有3 颗修复体存在食物嵌塞。根据改良的USPHS评价标准对回访病例进行评价。评价结果见表1。结果显示，修复完成即刻，除了牙龈健康这项指标，其他所有评价指标有90%以上都达到了A级标准，修复体使用1 年后，修复体外形、边缘适合性、固位及继发龋这四项指标未产生变化；边缘染色达A级56 颗(96.55%)，较修复完成即刻下降2 颗；颜色匹配性达A级56颗(96.55%)，较修复完成即刻上升1 颗，以上指标，修复完成即刻和修复完成1 年后的差异无统计学意义(P>0.05)。修复完成1 年后,牙龈健康达A级55 颗(94.87%)，3 颗为B级(5.13%)，与修复完成即刻A级38 颗(65.52%)，3 颗为B级(34.48%)相比，其差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 修复完成即刻与1 年后复诊评价指标对比 [n(%)]

3 讨 论

数字化扫描联合椅旁切削技术开展即刻修复相比传统的修复技术，其最大的优点就是快速高效，减少患者就诊次数，一次就诊就能完成修复。在本研究中，平均完成单颗修复体耗时72.1 min，平均完成每个病例耗时99.5 min。而传统的修复体在制取印模后一般需要1 周的时间才能复诊完成修复。此外，对医生来说，减少了制取印模和制作暂时修复体的步骤，节省了更多的椅旁时间。

为了更全面的评价数字化扫描联合椅旁切削技术的临床应用，我们也对患者的体验作了简单的调查。患者的体验评价普遍是满意的，满意的原因集中在一次就诊解决问题、更舒适，没有托盘和印模材料进入口腔以及更有科技感，时尚感这三个方面。只有1名患者表达了对修复长期效果的隐忧。从患者的反馈信息来看，患者们是欢迎这种修复技术的，尤其是本研究的对象均有传统修复经历，因此他们的体验评价更具有代表性。

本研究使用的全瓷材料是IPSe.max CAD瓷块，为含二硅酸锂的可切削玻璃陶瓷，其中二硅酸锂体积分数为40%，瓷块能够轻易研磨，强度约150 MPa，烧结之后体积分数达70%，瓷块的强度提至360 MPa以上，在烧结的同时瓷块的色相、明度和彩度也发生改变[4]。成形之后的e.max全瓷修复体与传统金属烤瓷牙或二氧化锆全瓷修复体相比较，更不容易破裂，对颌牙的磨耗更小[5]。该瓷块可被5%氢氟酸酸蚀，配合树脂粘接剂，可与牙体组织达到30～40 MPa的较高粘接强度。有学者报道采用最小咬合面厚度为0.8 mm的e.max全瓷高嵌体设计，经过6 个月负载，未出现折断、破裂等现象[6]。本研究中，修复体在经过1年的使用后，未出现松动、脱落，也未出现崩裂现象。

早期，嵌体、高嵌体因其边缘线长，以及全瓷材料的强度较弱，并且粘接技术不成熟等因素，导致其使用受限。近年来，随着CAD/CAM技术的不断成熟，高强度的树脂粘接剂以及高强度的全瓷材料的出现，全瓷嵌体及高嵌体在口腔临床得到大量推广。同时，微创修复理念(mini-invasive therapy concept)也逐渐被行业所接受，针对后牙的严重牙体缺损的全冠修复逐渐减少，嵌体/高嵌体修复逐渐增加，特别是损及2 个以上牙尖的后牙严重牙体缺损病例，逐渐用高嵌体取代全冠修复[7]。与全冠修复和桩核冠修复相比，嵌体和高嵌体可以更好地保存基牙的牙体组织，但是传统的嵌体及高嵌体的牙体预备仍需要去除牙体的薄壁弱尖，消除窝洞轴壁的倒凹，这无形中也一定程度上削弱了剩余牙体的抗力形。根据Rocca等[8]给出的操作指南，本研究以“最小损害牙科”理念指导牙体预备。为了达到最少牙体磨除，本研究中，我们对窝洞实施了即刻牙本质封闭，此外以流动树脂联合充填复合树脂优化洞型结构，找平底壁以及消除轴壁倒凹，并且对部分病例进行了龈壁提升。这样可以尽可能多保留健康牙体组织，而且一定程度上可以控制窝洞深度，避免过深的洞型对粘接树脂固化的影响[1]。流动树脂及复合树脂具有较低的弹性模量，许多学者都强调了在修复结构中加入这层弹性结构的重要性，可以补偿收缩应力并起到吸收应力的作用[9]。龈壁提升是由Dietschi等[1]提出，将处于龈沟内的窝洞颈部边缘提升至龈上，这有利于保存牙体组织、改善印模制取、粘接处理、边缘的清洁抛光及修复体适合性等多方面。值得注意的是，受张口度影响，口内扫描的深度受到限制。而当龈壁提升后，原本深的边缘位置提升到龈缘上方，数字化扫描就会相应变得简单，精度也得到提升，并且能够更好隔离唾液或血液[10]。

本研究所有修复体在正常行使功能1 年后复诊，根据改良的USPHS评价标准，评价结果显示修复体外形、边缘适合性、固位及继发龋这四项指标相较于基线保持不变。颜色匹配性达A级56 颗，与基线相比上升1 颗，这是由于该患者平时有饮茶吸烟的习惯，因此与口内其他牙齿一样，修复体表面出现了烟斑茶斑。边缘染色达A级56 颗，与基线相比下降2 颗。边缘染色的这2 颗均存在食物嵌塞，边缘染色评级为B。牙龈健康评级达A级55 颗，与基线相比上升17 颗，还有3 颗为B级。虽然经过统计学分析修复完成1 年后与基线的牙龈健康之间的差异有显著性(P<0.05)，但这是由于上橡皮障、放置圈形成形片以及去除残余粘接剂等因素造成的，有的病例还对牙龈进行了修整，因此导致修复完成即刻时牙龈健康评级A级才38 颗，B级20 颗。 而1 年后，牙龈健康评级为B的3 颗患牙均存在食物嵌塞，导致局部牙龈充血，对患者给予了口腔卫生指导。总体上看，1 年后，各项评价指标评级达A者均在94%以上，各项性能指标表现良好。

本研究中，改良的USPHS评价标准有7 个指标，其中边缘适合性因其与固位、边缘染色、牙龈健康及继发龋这些指标密切相关，显得尤为重要。评价结果显示，修复完成即刻和修复完成1 年后边缘适合性A级均为91.38%。其他学者的研究也报道了优良的边缘适合性[6，11-12]，可见数字化扫描联合椅旁切削技术制作的修复体的边缘适合性是可靠的。Oz等[13]的研究也证实了这一点，体外研究中，数字化扫描联合椅旁切削技术制作的全瓷修复体的边缘适合性要优于热压铸工艺制作的全瓷修复体。本研究中修复体边缘适合性评级高的原因可能还有以下两点： (1) 部分病例进行了龈壁提升，有利于提高扫描精度，从而提高边缘适合性； (2)修复体边缘线的绘制是由进行牙体预备的医师亲自绘制，而且在放大图像的基础上进行，不易出错，从而保证了边缘适合性的精度。

近年来，有许多学者报道了CAD/CAM全瓷修复体临床应用情况，如：马红梅等[6]的研究显示经过6 个月的负载，90%以上的玻璃陶瓷修复体各项指标均达到A级；于海悦等[11]采用CAD/CAM技术制作VITA Mark II高嵌体修复磨牙大面积牙体缺损，经过18 个月随访，修复成功率达98%，出现3 例脱落，2 例修复体折裂。国外学者Otto等[14]报道了VITA长石质陶瓷嵌体、高嵌体10 年成功率90.4%。Hickel等[15]的一项研究表明，全瓷高嵌体的年失败率与全瓷冠无明显区别，并可提高剩余牙体组织强度，适应证范围甚至超过了全冠。以上的临床研究报道分别为短期、中期和长期的，可见椅旁的即刻修复可以在各个随访时间段取得较高的成功率。本研究中，修复体经过1 年负载后，各项指标达A者均在94%以上，总体表现良好。考虑到随访时限较短，本研究对目前的结果表示谨慎乐观，我们将继续跟踪研究病例，获取中长期的随访资料，以进一步评估数字化扫描联合椅旁切削技术在后牙微创粘接性修复中的应用效果。

综上，经过1 年的跟踪随访，并结合患者的主观评价，可以认为数字化扫描联合椅旁切削技术在后牙的微创粘接性修复中是行之有效的一种方法，具有较广阔的应用前景。同时，也要意识到，严格掌握适应症，施以最小损害的牙体预备以及严格的粘接操作程序也是取得成功的重要因素。