慢性肾脏病3～5 期病人饮食需求的质性研究

姜改英，李 莉

山西省人民医院，山西030012

我国成年人慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患病率为10.8%[1-2]，营养不良是肾病恶性进展的独立危险因素，严重影响病人的预后[3]。饮食和营养处方作为肾病治疗的重要组成部分，已获得共识。CKD 病人的饮食方案依据疾病不同分期而不同，本研究参照2016 年意大利肾病学会共识：推荐不同疾病分期蛋白质摄入量标准，3～5 期CKD 病人蛋白质摄入量≤0.6 g/(kg·d)称为低蛋白饮食，除外维持性血液透析或腹膜透析的病人[推荐蛋白摄入量为1.2～1.3 g/(kg·d)]。低蛋白饮食是CKD3～5 期病人营养处方的关键部分，通过低蛋白饮食改善肾脏血流动力学和代谢异常，促进毒素排泄，保护肾功能。有研究表明，CKD 病人的饮食依从性不容乐观，究其原因主要是病人缺乏准确、规范的饮食指导，对饮食要求的理解仅局限于概念，无法应用于实践[4-5]。因此，本研究采用质性研究的现象学方法，深入了解CKD3～5 期病人的饮食需求，以期为病人制定可操作的营养治疗方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2019 年8 月—2019 年12 月抽取某三级甲等医院肾内科符合条件的3～5 期慢性肾脏病病人进行访谈。纳入标准：符合美国国家肾脏基金会−慢性肾脏病临床实践指南（NFK-K/DOQI）指南[6]CKD 分期标准(肾小球滤过率＜60 mL/min)，需进行低蛋白饮食治疗病人；对自身疾病知情；年龄≥18 岁，能够表达自己观点；知情同意，自愿参与。排除标准：合并其他系统严重并发症不能配合访谈者；血液透析及腹膜透析病人；拒绝参与研究者。样本量以信息饱和为标准，共纳入11 例病人。

1.2 研究方法 在文献查新的基础上咨询肾内科医生及质性研究资深老师拟定访谈提纲，正式访谈前选取2 例CKD 病人进行预访谈，根据预访谈结果对访谈提纲进行修改，形成正式访谈提纲。访谈提纲如下：①您认为您的疾病与饮食有关系吗？②鉴于您现在的饮食结构，您希望得到哪些帮助？③您对开展饮食治疗，满足疾病需要有什么想法和建议。

1.3 资料收集方法 采用现象学研究方法，以半结构化访谈法对研究对象进行访谈，访谈前将研究目的及方法告知病人，取得病人同意。访谈在环境密闭、安静，病人情绪平稳的情形下进行，访谈时间为30～60 min，每例病人访谈1 次或2 次，访谈过程运用追问、总结、回应等多种访谈技术[7]，对病人语气及非语言动作及表情定位标记。为保护病人隐私，病人姓名以编号代替。

1.4 资料整理分析方法 采用Nvivo 11 软件对访谈资料进行分析，及时转录并阅读所有访谈记录；提取有重要意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；将编码后的观点汇集；写出详细、无遗漏的描述；辨别相似的观点，提炼主题；返回受访者处求证[8]。

1.5 质量控制 ①访谈前由富有质性研究经验的护理专家对访谈者进行培训，掌握质性访谈方法和技巧；②选取的对象具有典型性和代表性；③访谈实施者对病人进行访谈、录音，如有疑惑，及时确认；④整理好的资料返回被访者求证内容的真实性。

2 结果

2.1 受访者一般资料（见表1）

表1 受访者一般资料

2.2 访谈结果

2.2.1 主题一：病人对疾病与营养认知 营养治疗作为疾病综合治疗的重要组成部分，对疾病发生、发展起着不可或缺的作用。受访者3：“不知道这个病到底是怎么得的，但是我觉得跟吃得不合适有关系。”受访者2：“知道自己目前的病情不算严重，但是很害怕吃得不对会加重病情，很想知道一些有关疾病的营养知识。”2.2.2 主题二：饮食宣教笼统，缺乏实际指导意义

2.2.2.1 饮食种类、数量具体并量化 多数受访者表示宣教的饮食治疗用语太专业，不易理解；饮食内容较笼统，没有具体到食物的种类和数量，经医务人员指导后，仍不能掌握正确的饮食方式。受访者1，3，4 表示“低盐、低脂、优质低蛋白饮食，低盐、低脂好理解，但优质低蛋白就不好理解，优质蛋白6 g 到底是多少？受访者3，11 表示“什么能吃？什么不能吃？吃多少？怎么吃？有食谱就好了，照着吃就不易出错。”

2.2.2.2 低蛋白饮食指导灵活并个体化 低蛋白饮食干预可以延缓CKD 病人的疾病进展[9]，医护人员对CKD 病人进行饮食指导前，应全面评估病人的个体因素，利用CKD 饮食交换份为病人合理安排膳食。受访者7“我是个素食主义者，一直吃素，蛋白质怎么补？应该给我说说。”受访者8“我不爱吃鸡蛋，想知道是不是可以用其他来代替？”受访者5：“病了以后，让多吃菜、少吃面，要吃肉、蛋、奶，经济上有点跟不上。”

2.2.3 主题三：医生、护士、营养师共同参与饮食指导 疾病本身的复杂性及人们对疾病认识的深化，使多学科合作成为疾病治疗的必然趋势。受访者2，3 表示“希望大夫、护士都能说一说，大夫更能结合病情，身体里缺点啥，不缺啥，到底应该怎么吃，说得会很确切；护士吧，讲得会更详细一些。”受访者1，6，9 表示“平常护士讲得多，但营养师讲得更具体，如种类、量，用图片讲，既专业，又形象，且容易懂。”

2.2.4 家属参与 研究表明，家属的个人饮食习惯及有效监督对病人饮食依从性有重要影响[10]。有研究表明，家庭的支持程度对病人的身心健康和疾病治疗效果起着有效预测作用[11]。目前，病人家属的低参与度仍是限制病人治疗依从性的因素。受访者11：“与儿女一起住，现在病了要做适合自己吃的，家里人不爱吃，也不理解……”受访者10：“自己现在做不了饭，儿女都忙，只能做啥吃啥。”

3 讨论

3.1 个体饮食宣教应具有可操作性 CKD 病人应均衡摄入多种营养素[12]，同时选择适合的食物烹饪方式。CKD 病人及其家属缺乏疾病相关的营养知识，膳食调配不合理，易导致营养不良，引发并发症，增加病人病死率[13]。本研究访谈资料显示：病人对疾病与饮食关系有良好的认知，但仅基于自身文化层次的片面理解，如何在日常的饮食习惯中准确掌握食物的摄入量，如何取舍和辨识哪种食物可以摄取，对CKD 病人来说都是困扰其饮食治疗依从性的重要问题。但不同病人间饮食宣教应个体化。如对有一定认知理解能力的青年及中年人，蛋白的实际摄入量可用生活中常见的工具来衡量，同时邀请科室专业医生不定期举行不同时期的CKD 食疗讲座；对认知理解能力差的人，可让其观看科室的宣传展板，展板以卡通图片形式展现；对老年人而言，除外以上方式，还可通过发动亲属参与病人的饮食治疗。总之，饮食治疗是CKD 病人经济、实用的治疗手段，应科学、合理地加以利用。

3.2 为病人量身定制食谱 有研究提出，CKD 病人应由包括肾科医生、护士、营养师、药剂师在内的多学科团队进行管理[14-15]。马登艳等[16]研究证实，由多学科管理团队对CKD 病人进行规范管理，取得了较好的效果，病人的各种生化指标以及肾功能明显改善。本研究显示，病人希望由医生、护士、营养师共同参与病人饮食方案制定，各自从自身专业优势出发，取长补短，满足病人多方面需求。医生依据病情提出饮食治疗建议，基于治疗方案，营养师结合食物所含热量、蛋白质交换份以实物、图片方式呈现给病人，供病人选择，护士负责督导执行。形成“三师共管”的慢病管理新模式，发挥多专业整合优势，制订符合病人实际需要的饮食食谱，这与宋欣芫等[17]观点基本一致。此外，病人的个人饮食习惯、经济水平作为营养治疗的先决条件，也应考虑在内。

3.3 重视社会支持，鼓励家属参与 家庭的基本功能是促进家庭及其成员的生理、心理和社会适应的发展[18]。有学者认为，对家属进行饮食干预，可间接改善病人的饮食知识水平和心理状态[19]。把家属同步纳入病人的健康教育中可改善病人的生活质量[20]。本次访谈结果表明：家属的生活理念及生活状态对病人行为方式有重要影响。医护人员应鼓励家属积极参与病人的饮食治疗，关注病人心理状态，纠正病人不良生活习惯。另外，家属参与能够让病人意识到其在家庭的地位，感受到亲人的关怀，对培养家属与病人的感情，拉近两者的关系也起着推动作用。此外，调动家属参与还能发挥家属对病人院外行为的监督作用，搭建病人和医护人员之间的沟通桥梁[21]。

4 小结

对CKD3～5 期病人进行半结构化访谈结果显示，病人存在多方面的饮食需求，要求医护人员大胆革新饮食指导模式，综合利用多种手段，谋求多学科合作发展，重视家庭支持的作用。