老年首发脑梗死病人跌倒恐惧效能影响因素分析

董丽娜，张凤萍，李春秋，纪 超，张翠芳，任宏涛，冯育辉

1.唐山市人民医院，河北063000；2.唐山市丰润区人民医院

跌倒恐惧（fear of falling，FOF）是指由于个体对跌倒事件的过度关注而产生回避活动，甚至拒绝能力范围内的肢体行为的不良心理状态[1-2]。脑梗死作为一类可致人运动、认知等多方面功能障碍的急性缺血性脑血管疾病，患病人群存在跌倒恐惧的可能性。研究发现，跌倒恐惧心理除了会使病人的肢体功能产生退行性障碍，延长康复周期，加重疾病损害，亦会造成其社交范围缩小，自行减少各项活动机会，对其生理、心理、社会功能、生存能力和生命质量均造成负面影响[1,3-4]，而这些影响对老年首发脑梗死病人尤为严重。以往对脑梗死人群跌倒恐惧因素的研究多集中在环境因素、疾病因素和心理因素[5]，而鲜少有认知功能与之关系的探究。因此，本研究对首次发病的老年脑梗死病人进行调查，分析跌倒恐惧与认知功能障碍之间的关系，以期为临床干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2019 年12 月在某地两家三级甲等医院就诊的285 例脑梗死病人为研究对象。其中男180 例，女105 例；年龄60～79（65.85±4.58）岁。纳入标准：疾病诊断标准参照我国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]，经CT 或MRI 检查证实的首发脑梗死病人，并由至少1 名临床医师确诊；年龄≥60 岁；生命体征平稳，病情稳定，意识清醒，言语表达无障碍；病人及家属对本研究知情同意，自愿参与调查。排除标准：短暂性脑缺血发作者；存在肢体功能障碍既往史或精神病史者；合并其他严重疾患可能影响本次调查结果者。

1.2 调查方法 采用问卷调查方法，共发放问卷285份，回收285 份，有效回收率为100%。

1.2.1 简明版国际跌倒效能感量表（Short Falls Efficacy Scale International,short FES-I） 该量表来源于国际跌倒效能感量表，后由Kempen 等研究简化而成，用于因精神状态较差而无法完成全部题目的测试者，中文版由邓宁等[7]于2015 年翻译完成并进行信效度检验。简明版FES-I 量表包括低水平活动（2 条）、中水平活动（2 条）、高水平活动（2 条）和户外活动项目（1 条）4 个维度，共7 个条目，涵盖穿脱衣服、洗澡、上下楼梯等日常行为活动，每个条目进行4 级评分，总分为4～28 分，得分越高，代表测试者的跌倒效能感越高，即跌倒恐惧程度越高。研究显示，量表的内部一致性Cronbach's α 系数为0.98[7]。

1.2.2 简易精神状态检查量表（Minimum Mental State Examination，MMSE） 由Folstein 等编制而成，是国际公认的可有效筛查认知障碍的权威工具之一。量表包括定向力、即刻记忆力、注意力与计算力、语言能力和短时记忆力5 个维度，共11 个条目，总分为0～30 分，得分越高，代表测试者的认知功能越好。得分≤24 分，代表测试者存在认知障碍。量表的Cronbach's α系数为0.833，重测信度为0.924[8]。

1.2.3 一般资料调查表 包括性别、年龄、跌倒史（以患病前1 年内为限）、步行能力。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。定量资料采用独立样本t 检验和方差分析，相关性分析采用Pearson 相关分析，影响因素分析采用多元线性回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 老年首发脑梗死病人跌倒恐惧效能状况 本次调查对象的简明版FES-I 得分为（15.47±6.38）分，低水平活动（3.84±1.78）分、中水平活动（4.32±2.04）分、高水平活动（4.52±2.24）分，单项维度户外活动（2.80±1.16）分。

2.2 老年首发脑梗死病人MMSE 评分（见表1）

表1 老年首发脑梗死病人MMSE 评分(n=285) 单位：分

2.3 影响老年首发脑梗死病人简明FES-I 评分的单因素分析 结果显示，性别、年龄、跌倒史、步行能力及认知障碍均对脑梗死病人的简明FES-I 评分有影响（P＜0.05），见表2。

表2 老年首发脑梗死病人简明FES-I 评分的单因素分析（n=285，±s） 单位：分

表2 老年首发脑梗死病人简明FES-I 评分的单因素分析（n=285，±s） 单位：分

项目性别分类男女例数180 105年龄t 值P 60～64 岁65～74 岁≥75 岁F 值134 137 14跌倒史P有无46 239步行能力t 值P辅助步行独立步行t 值33 252认知障碍P有无221 64 t 值P低水平活动4.05±1.78 3.49±1.73 2.608＜0.01 2.75±1.02 4.69±1.77 6.00±0.88 79.863＜0.01 4.72±1.71 3.67±1.75 3.723＜0.01 5.42±1.32 3.63±1.73 5.726＜0.01 4.24±1.80 2.45±0.64 7.800＜0.01中水平活动4.50±2.03 4.00±2.01 2.012＜0.05 3.09±1.30 5.26±1.99 6.79±0.58 75.443＜0.01 5.41±1.93 4.10±1.99 4.104＜0.01 6.27±1.26 4.06±1.98 6.259＜0.01 4.73±2.06 2.88±1.05 6.948＜0.01高水平活动4.74±2.26 4.12±2.16 2.271＜0.05 3.15±1.33 5.54±2.20 7.57±0.76 81.979＜0.01 6.02±2.19 4.23±2.14 5.198＜0.01 6.97±1.81 4.19±2.09 7.273＜0.01 5.02±2.27 2.78±0.86 7.721＜0.01户外活动2.89±1.16 2.64±1.15 1.772＞0.05 2.19±1.08 3.28±0.96 3.93±0.27 49.962＜0.01 3.37±0.99 2.69±1.16 3.752＜0.01 3.67±0.89 2.68±1.14 4.767＜0.01 3.00±1.11 2.09±1.05 5.829＜0.01总分16.18±6.47 14.25±6.07 2.492＜0.05 11.17±3.52 18.77±5.96 24.29±1.44 109.543＜0.01 19.52±6.31 14.69±6.11 4.887＜0.01 22.33±4.83 14.57±6.01 7.120＜0.01 17.00±6.42 10.20±1.86 8.355＜0.01

2.4 老年首发脑梗死病人简明版FES-I 评分与MMSE 各维度评分的相关性分析 结果显示，脑梗死病人的简明FES-I 评分与MMSE 的各个维度均呈负相关，见表3。

表3 老年首发脑梗死病人简明版FES-I 评分与MMSE各维度评分的相关性分析

2.5 影响老年首发脑梗死病人简明版FES-I 评分的多元线性回归分析 以简明版FES-I 评分为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的因素（即性别、年龄、跌倒史、步行能力和认知障碍）作为自变量纳入多元线性回归方程，结果显示，性别、年龄、步行能力和认知障碍对简明FES-I 评分的影响有统计学意义。变量赋值见表4、多元线性回归分析结果见表5。

表4 变量赋值

表5 影响老年首发脑梗死病人简明FES-I 评分的多元线性回归分析

3 讨论

本研究结果显示，脑梗死病人简明FES-I 评分为（15.47±6.38）分，老年首发脑梗死病人的跌倒恐惧效能水平较高，跌倒恐惧感较重。此结果与陈萍[9]研究结果相近。老年首发脑梗死病人跌倒恐惧效能的多因素分析结果显示，性别、年龄、步行能力、认知障碍是老年首发脑梗死病人跌倒恐惧效能的影响因素，男性病人的跌倒恐惧效能高于女性；年龄越大，脑梗死病人的跌倒恐惧感越重。与同类研究的因素分析结果[10]保持一致。年龄是人类行为能力的标尺之一，个体生理上的退化会渐进影响其心理状态，跌倒恐惧效能也基本符合这一增龄性变化规律。此外，步行能力也是影响脑梗死病人跌倒恐惧效能的重要因素，病人独立步行或辅助步行（借助工具或他人帮助）能力反映了自身肢体肌力、平衡功能和运动协调能力等水平，运动功能差的病人更加害怕跌倒[10]。国内外大部分研究均支持有跌倒史的人群其跌倒恐惧效能感更高[11-12]。本研究多因素分析结果显示，有无跌倒史对老年首发脑梗死病人的跌倒恐惧效能无影响，原因可能与本研究人群的年龄偏大有关。本次调查对象集中在60 岁及以上的老年脑梗死病人，老年人群受运动功能生理性衰退的影响，本身已对发生跌倒这一事件存在担忧，因而跌倒恐惧不再局限于曾经发生过跌倒的个体。加之，临床医护人员高度重视病人跌倒情况，入院后注重宣教跌倒预防，使得部分老年病人形成“高能预警”，而这种过重的防范意识恰恰成为病人产生恐惧的推手。提示医护人员进行防跌倒宣教时，坚持科学、适度的原则，既可建立起病人的安全意识，又不至于影响其适量活动的信心。本研究显示，认知功能对老年首发脑梗死病人的跌倒恐惧效能有影响，存在认知障碍的脑梗死病人的FES-I 评分明显高于无认知障碍者，差异有统计学意义。与郑静等[13]对养老机构老年人的跌倒因素研究结果类似。脑梗死是一种损伤个体认知功能的脑血管病变，脑梗死病人又是发生跌倒事件的高危人群，两者之间的相互联系往往会造成反复加重的现象，而中介因子即是跌倒恐惧。老年脑梗死病人的认知状况表现为定向力、记忆力、注意力和语言能力的多维度障碍。有研究表明，认知状况较差的脑梗死病人在康复训练中接收的有效信息较少，执行力严重不足，需要他人提供反复指导和加强保护[14-15]，因而认知障碍是发生跌倒事件的强力危险因子，可通过降低病人对日常行为的判断力、执行力、驱动力[16]及各种突发事件的独立处理能力而产生具体损害。脑梗死病变导致的认知能力下降使病人对自身行为能力和外界环境均产生模糊或错误的判断[17]，直接导致其行为能力不足[18]，而一旦这种心理上的不确定感持续发挥效应，跌倒事件便极易发生，之后担心再次发生跌倒的恐惧心理也会继续加重[19-20]；而对于部分未发生过跌倒的病人可能已在察觉自身认知能力下降时便已存在恐惧，此时若未能及时发现、给予干预，跌倒事件亦可能发生。认知障碍是脑梗死病人发生跌倒和跌倒恐惧的危险因素，照护人员需加强高危人群预警，做好心理疏导和健康宣教，维持病人认知水平，跟进认知训练，鼓励恢复期病人适当进行能力范围内的肢体活动，同时加强对其他跌倒恐惧危险因素的识别，尝试生活方式干预、环境危险因素改造和合理使用步行器械等措施，加强病人消除跌倒恐惧的信心，避免跌倒，降低病人家庭的跌倒损失，最终达到保证其生存质量的目的。

4 不足与展望

本研究仍有诸多不足，首先，有无跌倒史这一因素对跌倒恐惧效能的影响还需进一步深入研究，可从扩大样本量和考虑地域、健康教育和治疗等因素的交互影响等着手；其次，本研究在讨论认知障碍与跌倒恐惧效能间的关系时更多参考的是国外同类研究，国内研究较少，类比有限，结论有待进一步验证。