农村失能老人远程照护方案实施效果观察

杜灿灿，张 艳，高 月，田雨同，刘 珍

郑州大学护理与健康学院，河南450001

随着老龄化进程的加快，我国农村失能老人的规模与数量日益增高。调查显示，截至2018 年底,我国有失能老人、半失能老人约4 400 万人，完全失能老年人口超1 200万人，其中农村完全失能人口数量超800万人，农村失能老人照护问题凸显[1-2]。目前，农村养老服务体系尚不健全，农村家庭多采用居家养老方式，随着“421”型家庭结构的形成，传统的养老模式已无法满足农村失能老人的照护需求，亟须探索新的照护方式，提高农村失能老人的居家照护质量[3-4]。远程照护是指通过“互联网+”利用各种终端感应器、监测设备等智能化产品，对失能老年人进行安全监测、健康检查、康复护理等全方位照护[5]。该模式可打破时空限制，节约经济成本，辅助医疗，提升居家照护质量[6]。自2017年我国“十三五”规划正式提出“互联网+”养老工程，提倡建立“虚拟养老院”以来，各类APP、智能终端、远程照护信息系统等相继投入使用[7]，但实施远程照护方案对农村失能老人效果如何，仍需进一步探讨。基于此，本课题组对前期构建的农村失能老人远程照护方案进行研究，旨在分析其干预效果并验证农村失能老人远程照护平台的功能及内容实施的有效性，以期为未来国内开展农村失能老人远程照护模式提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年9 月—2019 年12 月居住在河南省鹤壁市淇县10 个村庄的60 名失能老人作为研究对象进行类实验研究，按照村庄进行整群配比，分为对照组和观察组各30 人。纳入标准：①60 岁以上；②根据日常生活自理能力（Activities of Daily Living,ADL)评分[8]评定为失能老人；③照护者为非医学专业人员；④自愿参与本研究。排除标准：①有意识障碍及艾滋病、肝炎等慢性传染性疾病者；②无照护者陪伴。退出标准：①干预过程中因长期入院、长期更换照护者（远距离）或去世造成的失访者；②自动退出研究者；③超过3 次未参加活动。两组老人性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组失能老人一般资料比较 单位：人

1.2 研究工具

1.2.1 失能老人一般资料调查表 由研究人员在文献分析的基础上自行编制，内容包括失能老人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济来源、居住情况、所患疾病等信息。

1.2.2 Barthel 指数评定量表（BI） 该量表于1969 年由美国的Lawton 等研制，是目前临床应用最广泛的日常生活自理能力评定量表，包含进食、穿衣、洗澡、修饰、大小便控制、床与轮椅转移、用厕、平地行走、上下楼梯共10 项内容。0～19 分为完全失能，20～40 分为重度失能，41～60 分为中度失能，61～99 分为轻度失能，100 分为完全自理[9]。经验证，量表重测信度为0.89，评定者间信度大于0.95，信效度较高[10]。

1.2.3 简明健康状况调查表（The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey,SF-36） 该量表由美国波士顿健康研究所研制，我国研究者李鲁等[11]于2002 年对其进行翻译、汉化、删减合并及性能测试，是目前常用的生命质量标准化测量工具之一。量表包括生理功能（PF）、精神健康（MH）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、情感职能（RE）8 个维度。根据各条目不同权重按0～100 分标准计分，将不同维度的平均分值作为最终积分评价，分数越高则健康状况越好，生活质量越高。

1.2.4 老年身体虚弱筛查表 该量表由日本学者铃木隆雄研发，共24 个条目。国内学者张妍等[12]对其进行汉化，形成包括行为、社会参与、情感、认知功能、身体活动5 个维度的量表。判断标准:能完成计0 分，不能完成计1 分，满分24 分。20～24 分为重度虚弱，15～19 分为中重度虚弱，10～14 分为中度虚弱，5～9 分为轻度虚弱，0～4 分为无虚弱。量表各维度因子系数达0.400 及 以 上，KMO 值 为0.882，Cronbach's α 系 数 为0.835，具有较好的信效度。

1.2.5 老年人生活空间测评量表(Life Space Assessment，LSA) 该量表由美国伯明翰阿拉巴马大学研制，季梦婷等[13]将其汉化后用于评估社区老年人的生活空间是否受限。量表包含活动范围、独立性及频率3 部分，总分120 分[14]。本研究采用活动范围指标，即以卧室为圆心，未离开卧室计0 分，离开卧室未走出家门计1 分，离开家门未走出公寓大楼计2 分，离开公寓大楼未走出小区或村计3 分，离开小区未走出街道或乡镇计4 分，离开街道或乡镇计5 分；活动范围≤3 分，即过去1个月内活动范围不超过本小区或村，判定为生活空间受限。

1.3 干预措施

1.3.1 对照组 按照国家公共卫生服务要求由村医对农村失能老人进行居家照护指导及健康管理。

1.3.2 观察组 干预前由研究者对远程照护小组成员及村医进行远程照护系统使用培训，5 个干预村的村医各发放一台平板电脑并安装淇县农村失能老人远程照护系统，使用过程中产生任何疑问可咨询研究者。依托远程照护平台，严格按照课题组前期制订的远程照护方案进行为期3 个月的干预。干预分为4 个模块，包括在线咨询模块、远程健康管理模块、远程护理查房模块及远程健康教育模块。①在线咨询模块：干预期间由县人民医院康复科医生和护士组建远程照护小组，负责实时解答失能老人及照护者的线上问题并进行线上健康教育。同时，设立电话咨询热线，为老年照护者提供在线咨询。创建“乐龄照护”公众号，每周至少推送1 篇相关科普文章。②远程健康管理模块：干预期间每2 周进行1 次远程健康管理，线上、线下同时进行。线上指导失能老人家属使用血压计、血糖仪，每天为失能老人进行血压、血糖监测，并使用移动设备将数据上报至村医处，村医将数据录入系统中；研究者进入后台统计失能老人生理健康数据，观察其生理指标变化情况，发现异常立即与村医及乡镇卫生院医生联系。线下村医每2 周为失能老人测量血压（合并高血糖病人测量血糖）1 次，每月为其体检1 次，主要包括生命体征、皮肤评估、跌倒评估及营养状况评估；研究者与村医一同进入失能老人家中进行健康监测，做好失能老人健康档案记录，出现问题及时与家属沟通。③远程护理查房模块：干预期间每2 周进行1 次远程护理查房，每次10～20 min，线上、线下同时进行。线上由村医完成远程护理查房预约，远程照护小组护士实施定点包村计划（每名护士负责1 个村庄失能老人的远程查房），发现并解决失能老人及照护者在家中遇到的问题，并对失能老人潜在问题进行预防指导；线下研究者协助村医完成每次定点远程查房的任务并记录失能老人的居家状态及需求；远程护理查房护士在干预前后各进行1 次居家随访，建立信任并了解研究对象的身体及心理状况，满足其个性化照护需求。④远程健康教育模块：干预期间每周进行1 次远程健康教育，每次30～60 min，线上线下同时进行。向失能老人及照护者讲解老年人逐渐失能原因、并发症（如压疮、便秘、深静脉血栓等）的预防措施；讲解生理指标监测的方法、重要性及偏瘫病人居家简易康复训练手法等。

1.4 资料收集 干预前采用一般资料调查表、BI、SF-36、老年身体虚弱筛查表、LSA 对失能老人进行基线测评，干预3 个月后采用相同问卷进行效果评价。干预过程中观察组流失3 人（入住养老机构1 人、因生病住院1 人、随女儿离开本村居住1 人），流失率10%；对照组流失2 人（入住养老机构1 人、随子女离开本村居住1人），流失率6.7%。干预结束后，观察组失能老人27人，对照组失能老人28 人。

1.5 统计学方法 以Epidata 3.1 软件建立数据库并录入数据，采用SPSS 21.0 软件进行两独立样本t 检验、χ2检验、单因素方差分析、配对t检验、Mann-Whitney检验、Wilcoxon 秩和检验。

2 结果（见表2～表5）

表2 干预前后两组老人BI 得分比较[M(P25,P75)] 单位：分

表3 干预前后两组老人SF-36 得分比较（±s） 单位：分

表3 干预前后两组老人SF-36 得分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P干预前干预后人数30 30得分63.11±10.73 59.03±7.10 1.491 0.141人数27 28得分80.70±10.76 58.39±7.01 7.653＜0.001 t 值5.831 0.720 P＜0.001 0.477

表4 干预前后两组老人老年身体虚弱筛查表得分比较（±s） 单位：分

表4 干预前后两组老人老年身体虚弱筛查表得分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P干预前干预后人数30 30得分19.59±2.54 20.00±2.51 0.423 0.674人数27 28得分15.74±3.78 20.29±2.57−5.236＜0.001 t 值4.549−0.523 P＜0.001 0.605

表5 干预前后两组LSA 得分比较[M(P25,P75)] 单位：分

3 讨论

3.1 远程照护干预方案能够改善农村失能老人的健康状况 本研究结果显示，观察组失能老人简明健康状况得分较对照组明显增高，且明显高于干预前，表明远程照护方案可有效提高农村失能老人的健康状况。研究显示，生活空间测评有助于医护团队追踪干预措施对病人健康状况产生的作用[15]。本研究结果显示，观察组农村失能老人LSA 得分明显高于对照组，与夏天慧[16]的研究结果一致。这可能与观察组失能老人在专业医护人员的远程指导下进行居家锻炼使肢体力量增强有关，进一步说明远程照护干预方案的实施能够提升农村失能老人的健康状况。研究显示，信息支持可对病人产生积极影响，家庭医生团队干预能够降低失能老人并发症的发生率[17-18]。远程照护方案中照护团队根据失能老人及其家属提出的问题进行实时线上咨询，保证及时、准确答疑与互动，且每周为失能老人进行“线上+线下”的健康教育，极大地提升了失能老人对疾病相关知识的了解程度，同时提升了照护者的照护能力，病人能得到更专业的家庭照护及功能锻炼，健康状况得以提高。潘索亚[19]指出，远程医疗随访管理模式可有效提升病人的健康状况，改善病人的生活质量。本研究中，以村医为核心的“线上+线下”远程健康管理模块可直观监测失能老人的慢性病生理指标、跌倒风险、皮肤状况等，针对潜在的健康问题，照护团队及时进行预防处理，可有效预防失能老人潜在问题及疾病并发症的发生，从而使失能老人的健康状况得以提升。

3.2 远程照护干预方案能够改善农村失能老人虚弱状态 本研究结果显示，干预后观察组失能老人的虚弱筛查量表得分低于对照组失能老人，且较干预前有所降低，表明远程照护干预方案能够有效改善农村失能老人的虚弱状态。分析原因，可能与以下两点有关：①远程照护干预方案是根据农村失能老人康复训练需求制定的个性化居家康复训练方案，借助视频实现远程康复训练指导，可使失能老人肢体功能得到一定的改善。Castell 等[20]在对70 岁以上的社区老年人实施康复训练后，发现老年人的虚弱状态明显改善。本研究结果与其相似。不同的是，远程干预方案主要用于失能老人生活能力的恢复，未在干预后对失能老人进行更长时间的随访研究，干预后6 个月及12 个月失能老人的虚弱程度是否改善还需进一步探讨。②远程照护干预方案在进行远程康复训练指导的同时结合远程护理查房，在发现失能老人现存或潜在的健康问题的基础上，及时采取预防性的干预措施，满足了失能老人的健康需求。同时，在远程护理查房过程中，护士不仅为失能老人提供相应的情感慰藉与支持，还指导家属采取措施以预防失能老人焦虑、抑郁的发生。研究显示，高龄老年人的精神支持是减轻其虚弱程度的重要因素[21]。由于失能老人活动能力受限，社交圈缩小，增加了孤独无助感，导致其身心状况较差。家属在生活照料过程中及时关注失能老人的心理状态，能够提高失能老人的精神支持，降低其虚弱程度。但是远程照护方案具体如何改善农村失能老人的心理状况，还需进行进一步的探讨。

3.3 远程照护干预方案的局限性及展望 本课题小组在护理信息化背景下实施农村失能老人远程照护方案，并验证了其有效性，可为农村失能老人居家照护提供一种新型的照护方式。但在实施过程中也发现一些问题，期望为后续农村失能老人远程照护研究提供有意义的指导。①在方案实施过程中，由于远程照护小组成员首次使用远程照护平台对农村失能老人实施干预，在平台使用过程中遇到一些问题，如对平台操作不熟悉，可能使研究结果出现偏倚。因此，未来在远程照护平台的使用过程中应加大对使用该平台的医护人员的培训力度。②在远程照护方案实施过程中存在在线咨询及远程护理查房时间协调困难的问题，其主要原因为远程照护小组成员兼医院临床工作，存在工作时间协调问题。因此，在后续研究中可尝试由医院建立专职远程照护团队，制定值班计划，保障远程照护人员配备。③受课题开展时间及研究对象资料收集难度限制，本研究选取的样本量较少，可能对实施效果产生一定的影响。未来可扩大样本量进一步验证远程照护方案的有效性。

4 小结

农村失能老人远程照护方案能够有效提升农村失能老人的健康状况，改善失能老人的虚弱状态。为了更好地为农村失能老人提供全方位的健康照护，提高其生活质量，医务工作者一方面应加强远程照护模式的宣传推广，以便使更多的农村失能老人及照护者接受远程照护；另一方面应充分考虑农村失能老人及照护者的需求，加大对内容更加丰富且操作更加简单、有效的远程照护系统的研发。只有这样，才能更好地推进远程照护模式，才能使更多的农村失能老年人受益。