芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏干预效果的Meta 分析

王维维，蔡小霞*，刘 赞，陈擘璨，刘 静

1.海南医学院国际护理学院，海南571199；2.海南医学院第二附属医院

疲乏是一种持续的、无法抵御的精疲力竭感，且在日常水平下脑力活动和体力活动能力下降的主观感受[1]。受各类疾病以及治疗副作用等因素影响，各类躯体疾病病人普遍存在疲乏症状，表现为持续的衰弱感、劳动后的不适感、睡眠障碍以及自主神经、内分泌和免疫异常的慢性疲劳综合征。研究显示，癌症病人疲乏发生率为57%～100%，维持性血液透析病人疲乏发生率为60%～97%，慢性阻塞性肺疾病病人疲乏发生率为60%，2 型糖尿病病人疲乏发生率为51%～68%[2-6]。持续的疲乏是病人进行疾病自我管理的阻碍因素，同时影响病人的社会工作能力，对其心理健康和生活质量均产生负面影响[7-12]。因此，将疲乏纳入疾病症状管理，积极采取措施减轻病人疲乏感，对促进其身心健康、延缓疾病发展具有重要意义。芳香疗法又称精油疗法，起源于西方。该疗法采用自然植物中提取的芳香精华通过熏香吸入、按摩以及沐浴等方式促进病人身心健康，常作为替代疗法或补充疗法用于各类疾病伴随疼痛、恶心、呕吐、失眠、焦虑、抑郁等症状病人中，对缓解病人症状与负性情绪具有良好疗效[13-14]。近年来，国内外研究者将芳香疗法应用于各类疾病相关性疲乏护理干预中，病人的疲乏症状得到不同程度的减轻。但也有研究认为该疗法不能改善病人的疲乏症状。为了明确芳香疗法在躯体疾病病人相关性疲乏干预中的应用效果，本研究对国内外芳香疗法相关研究文献进行Meta 分析，以期为临床护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 纳入标准：国内外公开发表的研究躯体疾病相关性疲乏病人芳香疗法干预效果的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。排除标准：综述类文献。

1.1.2 研究对象 纳入标准：因各种疾病导致的躯体疾病相关性疲乏病人，病人的年龄、性别、文化程度、种族及疾病类型不进行限制。排除标准:有神经肌肉疾病、重大手术应激障碍、嗅觉障碍、认知障碍、意识障碍以及精神疾病等既往史病人；研究期间使用镇静剂或其他非药物干预措施来减轻疲乏的病人。

1.1.3 干预措施 对照组采用常规护理、安慰剂对照或空白对照等干预措施，芳香疗法组在常规护理的基础上采用按摩、吸入、沐浴及口服等单一或联合干预措施。

1.1.4 结局指标 主要结局指标为疲乏水平，采用疲乏严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、简易疲乏量表（the Brief Fatigue Inventory，BFI）、产后疲乏量 表(Postpartum Fatigue Scale,PFS)、Chalder 疲 劳 量表(Chalder Fatigue Scale，CFS)；数字评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、多维度疲劳评估量表(Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)；视觉模拟疲劳量表(Visual Analog Scale for Fatigue，VAS-F)、多维疲劳量表(Multidimensional Fatigue Index-20，MFI-20)工具测评。

1.2 检索策略 检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Elsevier、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方、维普等数据库中已发表的文献，同时追溯纳入文献的参考文献。检索文献时间均从建库至2020 年3 月15 日。采用主题词+自由词的方式，英文检索词为“aromatherapy/fragrance/essential oil”“fatigue/fatigue syndrome,chronic/muscle fatigue”；中文检索词为“芳香疗法/芳香物质/精油”“疲乏/疲劳/乏力/慢性疲劳综合征”。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 采用EndNote X9软件对文献进行管理。按照纳入和排除标准筛选文献，纳入文献后，用统一表格提取所有研究的数据，包括作者、发表年份、研究所属地区、样本特征、样本量、干预措施、干预时间以及结局指标。运用RevMan5.3 软件的风险偏倚评估工具，对纳入文献的随机、分配隐藏、研究对象盲法、测评员盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚等方面进行评价。文献资料提取与质量评价由2 名研究员独立进行，资料提取后进行交叉核对，对提取的资料和质量评价结果有分歧时双方进行讨论或通过第三方介入给出意见。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。疲乏水平评分是连续型变量资料，采用标准化均方差（standardized mean difference，SMD）作为效应指标，各效应指标均得出95%置信区间（CI）。通过统计量I2确定研究间是否存在异质性，若I2＜50%，表示研究间异质性可以接受，选择固定效应模型进行分析；若I2≥50%，说明各个研究间异质性较大，若为统计学异质性，则选用随机效应模型合并效应量，临床异质性明显时采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。采用漏斗图结合Egger's 检验评价纳入研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索获得文献635 篇，根据纳入和排除标准进行逐层筛选，最终纳入文献10 篇[12,15-23]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 10 篇文献共纳入571 例病 人，其中芳香组282例，对照组289例。具体内容见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价 采用Cochrane 偏倚风险评价工具对纳入的10 篇原始研究进行质量评价，其中3 篇文 献[20-22]质 量 为A 级；6 篇 文 献[12,15-19]质 量 为B 级；1 篇文献[23]质量为C 级。见图2。

图2 纳入文献的风险偏倚评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏症状的干预效果 10 篇文献均以病人疲乏评分作为结局指标，合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大（I2=88%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，芳香疗法组疲乏评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义[SMD=−0.90，95%CI(−1.42,−0.38),P=0.000 6]。见图3。

图3 芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏症状干预效果的森林图

2.4.2 亚组分析 以干预时间（＜3 周、≥3 周）为分组指标进行分组，其中5 篇文献[15,17-18,20,23]的干预时间为1～2 周，5 篇文献[12,16,19,21-22]的干预时间为4～6 周，以不同干预方式芳香疗法（按摩、吸入）为分组指标进行分组，其中2 篇文献[12,15]以芳香按摩为干预方式，8 篇文献[16-23]以吸入性芳香疗法为干预方式，结果表明各亚组芳香疗法干预对改善病人的疲乏症状均有效果，但各亚组间的异质性并未完全消失，说明以上因素均不完全是异质性来源。见图4、图5。

图4 芳香疗法不同干预时间对躯体疾病相关性疲乏症状干预效果影响的亚组分析

图5 芳香疗法不同干预方式对躯体疾病相关性疲乏症状干预效果影响的亚组分析

2.4.3 敏感性分析 本次Meta 分析结果异质性较大，逐一剔除各项研究后异质性和Meta 分析结果均无明显改变，研究总体稳定性较好。敏感性分析显示，有3 篇[16,21-22]文献研究结果明显偏移X 轴，同时剔除这3 篇研究后，异质性检验显示，P=0.46，I2=0%，故采用固定效应模型，合并效应仍具有统计学意义[SMD=−0.62，95%CI(−0.82，−0.41)，P＜0.000 01]，结果仍稳定，见图6、图7。由此可见，芳香疗法较对照组措施更有利于降低病人疲乏水平。

图6 芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏辅助治疗作用敏感性分析

图7 芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏辅助治疗作用的森林图（敏感性分析）

2.4.4 发表偏倚 根据纳入文献绘制漏斗图，结果显示：各点散落在对称轴两边，有研究偏离置信区间，见图8。进行Egger's 检验，检验结果显示：t=−0.26,P=0.805，说明纳入文献发生发表偏倚的可能性较小。

图8 漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价 评价结果显示，纳入 的10 篇 文 献 中，3 篇 文 献[20-22]质 量 为A 级；6 篇 文献[12,15-19]质 量 为B 级；1 篇 文 献[23]质 量 为C 级。10 篇 文献均为RCT 研究，其中7 篇[12,15-16,18,20-22]文献对随机分组的具体方法进行了描述，10 篇文献均报告了其基线资料的可比性，均对随访资料的完整性做出了说明，并列出随访缺失的原因。纳入研究的整体质量尚可，提示本次Meta 分析合并数据具有可靠性。

3.2 芳香疗法对躯体疾病相关性疲乏症状干预效果分析 本次Meta 分析结果提示，芳香疗法组与对照组干预措施相比，能有效降低病人疲乏水平。芳香疗法无创、副作用低、便于操作[24]，通过芳香精油挥发刺激鼻腔嗅觉细胞向大脑嗅觉区传递芳香信号，促进神经化学物质释放，刺激脑细胞反应，产生增强大脑储存信息的能力，帮助病人增强记忆力[25-26]；芳香物质的吸入对呼吸中枢产生刺激，益于大脑氧供[27]。此外，芳香物质通过神经、体液调节促进健康体液和激素的分泌[28-29]。本次纳入的研究主要采用薰衣草、甜橙等单方或复方精油进行干预，薰衣草具有松油醇和沉香醇等抑制中枢神经系统兴奋的活性物质[30]，具有助眠、降低痛觉敏感性等镇静功效[31]，甜橙精油通过抗焦虑和镇静作用达到改善病人情绪的目的[32]；综合以上机制对病人的身心状态进行调节，缓解其疲乏症状。本次纳入的研究中，有1 篇[22]文献研究结果显示芳香疗法对缓解病人疲乏没有积极的影响，该研究采用5%的薰衣草精油要求病人每周吸入3 次，每次10 min。与其他研究相比，尽管该研究干预了4 周，但该研究使用的精油浓度、干预频率以及每次干预的持续时间均低于其他研究。精油的品质、种类、剂量和浓度、芳香疗法的持续时间均是其干预效果的影响因素，故今后的研究中建议对不同种类、剂量、浓度的精油和不同干预频率对病人疲乏的影响进行进一步探讨。

3.3 异质性来源分析 亚组分析显示，干预时间、干预方式不是异质性的主要来源。从干预时间来看，本次纳入研究的干预时间均未超过6 周，仅有1 篇[17]文献进行了2 周的随访，其干预结果仅代表芳香疗法的短期疗效。因此，以干预时间作为亚组分析条件未能解决各研究间的异质性。从干预方式来看，进行按摩的2 项研究间不存在异质性（I2=0%），但进行吸入的8 项研究异质性仍然很大（I2=91%）；利用精油按摩可以使芳香物质透皮吸收达到治疗作用，还可通过按摩增加血液循环，向肌肉输送氧气和营养物质，促进机体废物的排泄。护理干预均由按摩师或接受过培训的护士进行，能够最大限度地保证芳香按摩疗法的正确实施，减少各项研究实施过程的异质性；采用吸入的多项研究均涉及病人居家进行吸入性芳香疗法干预，除个人行为差异外，各研究采用的精油载体有所不同，这些均增加了吸入时各研究间的临床异质性，以干预方式作为亚组分析条件未能完全找出异质性的主要来源。通过敏感性分析发现，3 篇[16,21-22]文献研究是异质性的主要来源，这可能与研究对象均是维持性血液透析病人有关；维持性血液透析病人其疲乏程度受炎症、贫血、营养不良、透析充分性、透析后疲乏的恢复时间以及抑郁等多种因素共同影响，但本次纳入研究对象为维持性血液透析病人的文献中，除1 项[21]研究对两组病人的血红蛋白、红细胞比容、清蛋白、血肌酐等指标进行基线统一外，其余研究均未对以上因素进行基线测量，而研究对象生理、疾病因素的差异会影响各研究芳香疗法的干预效果，也可能成为本次Meta 分析异质性的主要来源。

4 本研究的局限性

疲乏水平受生理、心理、社会及躯体疾病等多种因素影响，本研究采用Meta 分析方法评价芳香疗法对疲乏症状干预效果，无法判定其影响因素，具有一定的局限性；除研究对象和干预方式外，本次Meta 分析纳入的原始研究采用的精油种类、浓度、干预频率等不同，有较大的临床异质性，也可能会影响数据合并的结果。

5 小结与展望

芳香疗法能够改善躯体疾病病人的疲乏程度，推荐其用于临床护理，以丰富疲乏症状管理实践。但由于纳入的原始研究干预时间较短，本次Meta 分析结果也只能证明其短期疗效，而疲乏症状是一种伴随躯体疾病的慢性综合征，对疲乏症状的管理应是长期的，因此芳香疗法在临床疲乏病人中的推广还需高质量的RCT 研究和系统评价验证其疗效的稳定性。通过文献检索发现，芳香疗法在缓解病人疲乏领域的应用研究主要集中在伊朗、土耳其以及韩国等芳香疗法的起源地和推广地，而国内相关研究较少且高质量研究缺乏，芳香疗法的应用与各国香道文化密不可分，因此芳香疗法对于国内躯体疾病相关性疲乏病人的临床适用性还需进一步研究。除此之外，今后的研究可以致力于芳香疗法应用于各类疾病疲乏病人的大样本、高质量原始研究，从精油的选择、干预途径、干预频率和周期等方面完善实施过程和细节，使干预更加科学化、系统化，为高质量循证研究提供证据基础。