强迫症高危人群“特质-症状”筛查范式探究*

保宏翔 苗丹民

随着社会和经济发展，我国轻型精神障碍发生率明显增加，2009年已达到1.73亿[1]。在常见精神障碍(过去也称之为神经症)当中，强迫症属于极难治愈的一种心理疾患。2007年8月，《全军部队精神障碍流行病学调查报告》显示，强迫症12个月患病率为1.25%，位列所调查28个单病种之首。2017年9月7日，中华医学会第十五次全国精神医学学术会议上关于中国精神卫生调查专题报告显示，我国强迫症12个月患病率为1.63%[2]，排位也非常靠前。

相比其他精神障碍，强迫症带给患者的主观痛苦常常更为强烈，此病所造成的人际、职业功能以及生活质量的受损情况也更为多样。与此同时，强迫症病因又往往比较复杂。另外，相较于其他神经症，强迫症患者主动就医者临床极为罕见，那些自愿寻求咨询或帮助的强迫症患者，其中大多都伴有其他病症，如抑郁或焦虑(症状)。上述种种状况都让强迫症的早期识别和诊断变成一件非常艰巨和富有挑战性的工作。

众所周知，人的心身本无法割裂，同样的，人格和症状本是一个事物两种形态，同样无法绝对分割，基于内在的人格和外显症状之间的辩证统一关系，本研究期望从人格和症状两个维度对强迫症高危个体进行筛查。其中，人格特质可用于评估个体未来患病风险大小，症状可方便医务人员及早识别病症征兆。课题组在“状态-特质”相关理论指导下，尝试从“特质-症状”两个维度对强迫症高危人群进行界定，并因此建立强迫症高危人群“特质-症状”筛查模型，期望藉此能对强迫症高危个体进行一个有效的预测和筛查。

1 “状态-特质”理论及“特质-症状”模型

早期斯皮尔伯格在研究焦虑时，提出了状态-特质焦虑的概念，之后他又提出了状态-特质抑郁；后来，又有学者提出了状态-特质愤怒；艾森克曾指出，早在古希腊，哲学家西塞罗区分了焦虑特质和焦虑状态。除此之外，心理学家普拉奇克早期在研究情绪的过程中，提出了“特质、自我防御和症状”理论，他认为我们应该对情绪、特质、自我防御及症状进行综合研究，因为这些变量彼此间存在着相互影响的内在关系。该模型中，处于核心或最内层的是情绪，其次是人格特质，临床症状处在最外层。该模型似乎隐含着一个观点，即特质比较内隐，症状较外显，而情绪是心理问题的核心。除此之外，早期的“素质-应激模型”也提到了疾病发生的素质基础，此处，素质和本文中的特质概念非常相近。该理论认为心理或精神问题的发生可能是易感人格特质和环境应激交互作用的结果。不过，该模型早期忽略了素质的心理方面。后来，梁宝勇[3]对该模型进行了拓展，他赋予素质更多心理方面的属性，如可涵盖气质、人格、特质、性情，甚至认知风格等，即所谓类特质(trait-like)构念,这些具有稳定性和独特性的心理学变量，都是疾病发生的易感素质基础或风险预测因子。

上述状态(症状)-特质相关理论与人们对心理现象的分类——“心理过程+个性心理特性”有着某种内在对应关系，也和《心理健康蓝皮书》中对心理不健康的最新概念界定——外部适应或(和)内部适应出了问题的观点存在着很高的相通性[4]，因为心理过程，如认知、情绪及意志等出现异常，更易表现为外部适应的问题。而个性心理特性，如人格、气质、能力、认知风格、归因风格等，这些方面发生病变，则更多表现为内部适应性问题。另外，《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5thedition，DSM-5)中也指出，所有心理或精神问题都表现为客观功能(如职业、人际功能等)受损和主观痛苦两个方面。显然，我们“特质-症状”测量充分覆盖了这两方面。因为不管是主观痛苦还是功能受损都与个体当下的症状感受和一贯的人格特质失谐分不开。当然，我们纳入症状和特质这两个维度，还出于这两者都具有测量便捷性和操作可行性的考虑，因为，这两者都可通过自陈量表方便地加以评估。在我们的特质-症状模型中，症状反映了个体此时此刻精神心理活动状态、严重程度，而特质则测度了个体未来罹患精神心理障碍的可能性；前者易于察觉、具有提示性，后者相对隐蔽具有指向性；前者是后者的显现，后者是前者的基础；前者可能会天天变化，而后者一旦形成(18岁～25岁)则相对稳定。两者间辩证统一、相形共存、互为补充。

现实中，一个人的认知、情绪、品行意志等出了问题，即所谓认知失衡、情绪失调、行为失当时，多会以症状形式表现出来；而一个人的个性心理方面出现症结，则常表现为“人格特质”层面的问题，即所谓人格失谐、极端特质，病理性人格特质，甚至人格障碍的发生。故人们只有不断调整认知、调节情绪、调适行为、调谐人格，才能少患病或不患病。此亦暗合于中国公安大学马皑教授之观点——一个人犯罪，可能是其“为人”或 “处事(世)”哪个方面或两个方面均出了问题，他进一步解释说，这里的为人主要指人格层面，而处世不仅仅局限于一个人看待世界的态度、看待事物角度，还包括他或她自我认知水平、自我调节能力的高低，即所谓处事能力。

对上述“特质-状态(症状)”理论进行梳理汇总，形成如下一个简单比较，见表1 。这种比较和区分为接下来的高危人群“特质-症状”筛查提供了一种参考视角。

表1 状态-特质对比情况

如何较好把握状态(症状)和特质之间的关系并将两者整合在一起助力研究实践，可从如下两方面加以理解：(1)从行为状态可以去预示/推论特质，但此时的推论需基于三个标准：行为发生的频率、行为发生的情境(范围)以及行为发生的强度；(2)从特质这一单一变量去预测解释行为表现，至少目前是受到质疑的。妥洽的做法是应把特质和情境结合起来才较合理(奥尔波特观点)。而且，只有将两者结合起来，才可较为全面地描述一个人心理健康的总体水平(包括相对静态的特质水平及处于动态的症状)。

仔细比较分析会发现，早期的“状态-特质”理论和今天所提出的“特质-症状”理论还是有些区别的，至少产生的现实背景是不同的：早期学者们用状态-特质理论研究焦虑、抑郁、愤怒，是因为这些概念都是某种情绪，具有典型的情境性和易变性，所以采用状态-特质对其进行分类的做法不仅“讲得通”而且“行得通”，且通过这样一种分类可以很自然地让研究得以深化。而如今对强迫症，提出特质-症状理论，是希望借用症状和特质两个维度界定高危个体这一概念(即所谓强迫症的症状性高危和特质性高危)，并希望通过症状和特质两个维度来评估筛查可能的强迫症高危个体。没有选择状态一词，还有一个原因，就是强迫症并不具有典型的情绪特点，所以状态强迫的说法似乎不易为人理解和接受。

其实，在强迫症的研究上，很早Sandier 和 Hazari就构建过强迫性自评量表，该量表包含强迫性性格特质和强迫性症状两个子量表[5]。可以说，该量表是从症状和特质两个层面尝试探讨强迫症的较早研究。但后来的研究发现该量表无法区分强迫症和恐惧症患者，也无法对强迫思维患者、无症状强迫特质者以及正常人三者做出区分[6]。

从前述分析可看出，本文的“特质-症状”提法，受启发于状态-特质理论，但不同于该理论。症状确实更多反映了个体当前的一种反应及行为表现，具有状态性的特点，但本研究中症状仅指强迫症的症状表现，如强迫思维和强迫行为；特质确实被用于评估个体的一贯反应倾向性或素质基础，但本研究中特质包括了更为丰富的内容，如功能失调的信念、强迫症元认知、迷信信念等。在筛查量表开发过程中，我们凸显了对特异性特质，如攻击性、高道德感、高责任感，以及强迫症的核心症状、典型症状，如强迫检查、强迫洗涤的测量，期望通过这样的调整能对强迫症高危个体有更准确的预测和更高效的筛查。本文的特质-症状模型，其假设的内在逻辑是：某个体一旦出现明显症状，如若同时存在人格特质上的高分，则其未来发展成相应精神障碍的风险就会显著加大；而如果个体仅有症状反应，而没有相应的人格特质异常高分，则该症状也许仅仅为情绪活动之结果，即由情境所诱发的应激反应，那么该个体可能仅仅是我们所谓的症状性高危；而如果个体仅有特质异常，没有相应的症状表现，则该个体也属高危人群范畴，只是我们很难评估其未来一段时间内是否发病(假如没有环境应激源，也许个体一生不发病)，发病方向(患何种心理疾患)以及发病风险大小(缺乏症状表现，使得我们可能很难识别哪些个体可能会在近期发展成病人)。因为现实生活中，有些人的确有病理性人格素质基础，但一生也并不发病。

基于上述假设，本研究尝试将两者有机结合起来，拟对强迫症高危个体进行科学预测和早期识别。

2 强迫症高危概念界定及筛查方法探析

2.1 强迫症“特质-症状”高危的概念及界定

精神障碍高危人群的概念最早出现在精神分裂症的临床实践中。精神分裂症回溯性研究发现，多数患者在首次发病前一段时间内已经出现感知、思维、言语和社会功能等方面的异常，Mcgorry等[7]因此提出了精神分裂症前驱阶段(prodromal stage)概念，并将符合前驱阶段表现的个体定义为精神分裂症发病的高危人群。此概念内涵更多地是从疾病的早期症状角度出发，有研究称其为症状性高危人群(symptomatic high-risk group)[8]。

为了让上述症状性高危概念更具操作性，参照DSM疾病诊断的理念，笔者[9]对症状性高危做了梳理，建议从3 个方面去考量这个问题:(1)几乎具备了精神障碍的所有核心症状，但程度水平尚未达到诊断标准；(2)具备诊断标准中某几项，但尚不具备诊断标准所规定的条件；(3)合并多种精神障碍症状或共“病”程度突出，但不符合任何疾病的诊断条件。

在临床上，更具一般性的高危人群定义为“与普通人群相比，患病风险更高或发生有害健康反应风险更大的人”。韦氏高阶英汉双解词典中高危(high-risk)人群包含了两层含义：“likely to result in failure，harm,or injury;or more likely than others to get a particular disease，condition,or injury”(可能导致失败，危害性或物理伤害；或比其他人更有可能患上特定疾病，出现症状或伤害)。显见，此处概念更多强调了疾病发生的潜在风险，即易感人格、素质基础，而且更加关注暴露于危险因素的风险大小。这里，不妨称其为特质性高危人群，即潜在可能的高危人群(potentially possible high-risk group)。

众所周知，心理疾病或精神障碍是多基因、多维度表达的一类疾病。精神障碍内表型理论认为，与典型精神疾病症状相关、携带遗传负荷的潜在变量群(表现特征)分布于临床症状到遗传基因之间各个层级，包括行为层面、人格层面、认知层面、脑功能层面、神经递质层面和基因层面。尽管各层面信息表达可能是非特异性的，但不同层面间表达的组合方式或相关模型却可能具备特异性，它们为临床上早期发现精神障碍奠定了基础。特别地，那些相对稳定的智能、人格特质，认知风格，不合理信念和某些生理因素可能更具备预测性，即他们可以成为精神障碍早期发现的重要线索。

本文提出的强迫症的“特质-症状”高危人群的概念，包含两层含义：其一，它保留了传统高危人群概念的内涵，即高危人群系指患某病高风险人群，显然，特质性高危一定程度上可对此做“解释”；其二，该概念又拓展了最初的精神分裂症高危人群的内涵，即它从行为、情绪、认知等偏向于心理过程或症状的视角，去对高危人群进行界定，以帮助临床医生及社区卫生保健工作者及早识别那些有疾病症状端倪、有征兆的个体，从而便于做到早发现、早防治。显见，这种筛查范式与精神障碍诊断过程中更多聚焦症状的理念有很大不同。

2.2 强迫症“特质-症状”高危人群筛查模型探析

基于上述特质-症状理论，笔者首先尝试建立起了最简单的强迫症高危个体风险模型，即最初模型中，仅包含了特质和症状两个因子。接下来，笔者在模型中逐步加入了更多关系，丰满了模型，使得构建的模型更贴近强迫症的风险因素理论。如将遗传、环境等外围因素逐渐纳入模型。最终形成了如下两个竞争模型，分别称模型1和模型2，其中模型1为备选模型，见图1和图2(两图中箭头表示影响关系，直线表示包含关系)。

图1 强迫症“特质-症状”高危人群风险因素模型1

图2 强迫症“特质-症状”高危人群风险因素模型2

最后，在对强迫症的相关研究系统回顾的基础上[10-11]，结合前述强迫症高危人群的定义，对两个模型做了细致比较，本着更合理、更简单、更实用的原则，最终确定模型2为首选模型。下面对模型有效性进行初步验证。

2.3 筛查模型有效性初步验证

2.3.1 被试

按研究中高危定义框架[各量表高分端10%被界定为高分；气质/特质量表、信念、元认知3个量表至少2个高分者，被界定为高危(实际筛查中高危的确定还参考了症状及迷信得分情况)]，39名高危者和31名低风险对照(对照组抽取自高危者同班同学)为本研究被试。其中，这70名被试筛查自352人的普通军人群体(男性238位，女性114位)，年龄18岁～48岁，服役年限1年～30年，教育背景介于初中和大学生之间。

2.3.2 方法及结果

在这项研究中，访谈结果被视为有效的，可靠效标。两名均擅长强迫症临床诊断的访谈员参加了这项研究。70名受访者被随机依次接受访谈。整个访谈中，受访者本人并不知道自己是否是研究所“确定”的高危个体，同时，两名访谈者也不知道来访者是否来自高危组。将上述访谈称为双盲采访(具体访谈前预评估，正式访谈等过程略)。

本研究选择的评价指标为“预测(符合率)值”，其中总预测(符合率)值见表2备注，这项研究的部分结果见表2。其中，高危组及对照组各自的预测(符合率)值和总预测(符合率)值均表现出优越的心理测量学属性，数值均>90%。

表2 高危及对照组预测(符合率)值

注：总预测(符合率)值为91.43%

这里需要特别提及的是，在1年及1.5年后两个节点，对该研究所有参与者(两组)进行了追踪跟进研究，发现高风险组(共计39名高危者)中有3名表现出明显的强迫症症状，其中2人表现出严重的强迫症症状，甚至无法适应军队，其中1人表现为严重强迫症并伴有抑郁症状，见表3。除此之外，通过学员队长侧面反馈，由于强迫行为引起的严重人际冲突，高危人群中的另外1人早已退伍。而相比之下，对照组中没有1人出现强迫症甚至轻度的强迫症，这在一定程度上表明筛查量表具有一定的预测有效性；1.5年后，再次对上述两组人群跟踪随访，发现高危组又出现了2名伴强迫思维和焦虑倾向者，而相比较而言，对照组中仍然未出现强迫症状者。这进一步可支持筛查模型的有效性。但在得出筛查模型非常有效的结论时，需要十分谨慎，因为随访时间比较短，只有1.5年，且追踪的个体数量十分有限。

表3 两组人群高危发生情况追踪比较(例)

表2及表3可理解为同时(同期)效度和预测效度的测度，等价于对筛查模型有效性的初步验证。下面对此模型中所纳入的各筛查量表做出简要说明。

3 强迫症“特质-症状”高危人群筛查框架

目前，关于强迫症病因或危险因素的相关研究非常多。DSM-5 “强迫及相关障碍”章节中指出，许多有强迫症的个体有功能失调的信念。包括膨胀的责任感和高估威胁的倾向；完美主义和难以忍受不确定性；高估想法的重要性及控制这些想法。另外，DSM-5中特别强调了强迫症的气质性风险因素，诸如更多的内化性症状、更高程度的负性情绪、儿童期的行为抑制以及环境及遗传生理因素[12]。除此之外，大量文献认为，强迫症的产生、发展以及强迫症状的维持可能主要源于那些认知因素，如不合理的信念。特别是，膨胀的责任感模型在早期获得了较高的支持度[13-14]；而元认知理论则认为元认知、元焦虑(对认知的评价及对焦虑的焦虑)可能才是强迫症的危险因素[15]，且元认知和不合理信念及认知不同以及他们不能相互替代。而持特质理论的学者则认为神经质特质、内隐攻击性等特质因素可能才是强迫症发病的潜在危险因素，而且他们不同于强迫信念及元认知[16-17]；另外，症状方面，中外文献都支持强迫症群体迷信思想更甚的论点[18-19]。

基于以上理论及前述强迫症高危人群筛查模型，以自陈量表为工具，本文尝试建立了强迫症多维多重筛查成套量表，这些量表归属于强迫症特质和强迫症症状两个维度。其中，强迫症“特质”又包括强迫症易感人格以及强迫症认知易感因素(这里，认知易感因素包括强迫信念、强迫症元认知)两方面。上述筛查模型(风险预测模型)所涉及的强迫症元认知构念、强迫症特质构念以及强迫症迷信宿命构念，其各自理论结构见图3～图5。

图3 强迫症元认知构念示意图

图4 强迫症特质构念示意图

图5 强迫症迷信宿命构念示意图

上述“特质-症状”联合筛查的效度以及各量表信效度分析研究结果，暂不在本文讨论。

4 讨论

强迫症被称为精神障碍中的“顽疾”，在人群中的发病率较高，尤其在部队2007年全军精神障碍流调中，强迫症12个月患病率排在单病种首位。作为一种常见神经症，强迫症(状)给患者本人及家人常带来难以忍受的痛苦。同时，强迫思维及强迫行为也累及患者职业功能及生活质量，这些受损情况，如对付强迫症状花费大量时间，常常导致患者本人工作效率低下或不能及时完成任务；回避那些激发强迫思维或行为的情境，因而限制了其某些功能，进而导致患者学业失败或失业；同时，强迫症还会影响到人际，导致家庭功能失调等，不一而足。

目前，尚未发现有文献从症状和特质两个维度对强迫症高危人群进行定义。大多数强迫症自评或评定量表或针对预后评估，或聚焦辅助诊断，能用于早期风险评估和早期识别的有效测量工具尚不多见。所以，尝试探究建立一套高效快捷、简便易行的筛检方法很有必要，也很有现实意义。

古人云：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”映衬到“特质-症状”筛查模型上，会发现特质筛查能在一定程度上帮助人们处理“未病”，症状筛查则可助力人们识别“欲病”，即症状性高危者。双管齐下，希望能最大程度地将强迫症这种顽疾及早辨识出来，并给予及时预防和干预，从而有效避免未来可能发展成强迫症，即所谓“已病”。

对于本文所构建的“特质-症状”方法的同时效度及预测效度，我们通过相关效标效度研究对其筛查表现进行了初步验证评价，发现其同时(期)效度和预测效度均不错，符合心理测量学要求。接下来，笔者会继续跟踪随访之前的大样本研究3年～5年，以期进一步评价筛查方法的预测效度，毕竟预测效度才是评价一种筛查方法最可靠、最具说服力的指标。