格拉夫斯病患者碘-131 治疗前后血清甲状腺激素水平与骨代谢指标的变化及其相关性

薛磊韩家凯高威李丹丹苏冬月

河南大学淮河医院内分泌科，河南开封475000

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)为临床上发生率较高的一种内分泌系统多发性疾病。2018 年胡婉玉等[1]报告湖南省的甲亢发病率为1.51%，与同期由中华医学会内分泌学会对我国十个城市社区居民甲状腺疾病流行病学进行调查的甲亢发病率基本一致。最新流行病研究报道，该病女性发病率约为3%，男性为0.5%[2]，且呈逐渐增加趋势。

格拉夫斯病(GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见类型，约占所有甲亢的85%。血清甲状腺激素的升高，可引起全身多个脏器及组织的损伤与改变，并可引起多种严重的并发症[3-4]。临床工作主要关注的并发症是甲亢引起的甲亢性心脏病、甲亢并肝损伤及甲亢并粒细胞减少。但越来越多的研究显示，甲亢与骨代谢密切相关，甲亢可引起严重的骨质疏松，且甲亢的治疗主要以控制甲状腺功能为主，对骨代谢及骨密度的重视不足，骨代谢异常可导致骨折的发生，对患者的生活带来严重的影响[5-7]。本研究主要采用回顾性的研究，观察甲亢患者治疗前后骨代谢的相关指标及影响骨代谢的主要激素水平变化，为甲亢患者骨质疏松的早期防治提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的GD 并采用碘-131 治疗的患者86 例，进行回顾性分析。GD 病的诊断参考第8 版《内科学》中关于格拉夫斯病的诊断标准。另选同时期于本院体检中心进行体检的58 例健康志愿者作为正常对照组。GD病患者治疗前均行碘-131 治疗前准备，排除不适合碘-131 的患者。排除标准:①妊娠期或哺乳期妇女;②合并肿瘤型疾病或严重器质性疾病;③合并精神性疾病或认知功能障碍;④年龄小于16 岁。其中:男25 例，女61 例;平均年龄(50.6±11.2)岁;平均发病时间(5.6±2.3) a;采用碘-131 治疗前已行口服甲巯咪唑治疗者26 例。

1.2 治疗方法

所有患者治疗前均经相关检查，符合碘-131 治疗标准[8]。根据患者甲状腺的体积、甲状腺功能及甲状腺吸碘率评估给予的碘-131 治疗剂量。碘-131治疗剂量在10～15 mCi 之间。

1.3 观察指标

治疗前采静脉血，离心后用酶联免疫法(ELISA)检测血清钙(Ca2+)、血清磷(P3+)、骨钙素(BGP)，采用电发光法检测甲状旁腺激素(PTH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、促甲状腺受体抗体(TRAB)、过氧化物酶抗体(TPOAB)、甲状腺球蛋白抗体(TGAB)。患者行碘-131 治疗3 mon 后复查上述指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，计量资料以()表示，组内资料采用t检验，两组间采用χ2检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗前与治疗后甲状腺功能差异显著，具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗前与治疗后及对照组差异显著，具有统计学意义(P＜0.05)，观察组治疗后与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。观察组治疗前与治疗后及对照组差异显著，具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后与对照组有差异，但没有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 碘-131 治疗前后甲状腺功能状态比较（）

表1 碘-131 治疗前后甲状腺功能状态比较（）

*碘-131 治疗前观察组与对照组比较，P＜0.05;☆观察组碘-131 治疗前后比较，P＜0.05;△碘-131 治疗后与对照组比较，P＞0.05。

表2 碘-131 治疗前后骨代谢指标比较（）

表2 碘-131 治疗前后骨代谢指标比较（）

*碘-131 治疗前观察组与对照组比较，P＜0.05;☆观察组碘-131 治疗前后比较，P＜0.05;△碘-131 治疗后与对照组比较，P＞0.05。

3 讨论

骨代谢的调控是受多种因素参与的严密的调控过程，反映骨代谢的指标较多，ALP、BGP、ICTP、血清钙、血清磷等都是反映骨代谢的常用指标。BGP主要由成骨细胞合成，分泌入血，主要反映骨形成的指标，该指标水平升高提示Ⅰ型胶原蛋白合成增快，反映成骨细胞的增殖或转换增快;ICPG 主要由破骨细胞产生，主要反映骨破坏的指标;ALP 可综合反应骨代谢的指标。生理性骨代谢主要包括旧骨的破坏和新骨的形成，旧骨的破坏和吸收由破骨细胞完成，新骨的形成由成骨细胞完成，正常情况下二者保持动态的平衡[9]。骨代谢受多种因素影响，多种研究显示，骨代谢与甲状腺激素关系密切。

GD 是临床常见疾病，甲状腺激素水平升高是诊断甲亢的客观指标。甲状腺激素水平与患者的临床症状密切相关，临床主要表现为一种高代谢症候群，可影响全身多个系统。多个研究显示，甲状腺激素通过甲状腺激素受体(TR)发挥生理作用从而影响多个器官功能代谢，TR 包括TRα1、TRα2、TRβ1、TRβ2，骨组织的成骨细胞和软骨细胞均可表达TRα及TRβ，但主要表达TRα，TRα 是TRβ 的10 倍，因FT3主要通过TRα 发挥作用，FT4主要通过TRβ 发挥作用[10]。体内主要发挥作用的是FT3激素，因此体内主要表现为FT3的影响。

本研究显示，GD 患者各项骨代谢生化指标明显升高，骨代谢转换率明显增快，同时显示GD 患者PTH 及维生素D3水平明显降低。PTH 是甲状旁腺6 合成的一种蛋白激素，主要促进钙、磷的矿化，血钙水平升高。PTH 主要受钙磷水平负反馈的调节而下降，受PTH 影响，1α 羟化酶的活性下降，从而影响1，25(OH)2D3的合成[11]。以上两组数据对比均有统计学意义。经碘-131 治疗3 mon 后与对照组比较显示观察组甲状腺激素水平基本接近正常，同步血清钙及血清磷及骨转换指标水平亦基本接近正常;观察组PTH 及维生素D3水平较对照组略有差异，但无统计学意义。

本研究提示，骨代谢与甲状腺激素水平明显相关。通过大量研究发现，适量的甲状腺激素能够促进骨骼的生长和重塑，对人体的生长发育有着良好的促进作用，但过量的甲状腺激素剂量会极大程度地干扰正常的骨代谢。目前，对于甲状腺功能亢进症合并骨质疏松的发生机制还没有明确的认定，但研究发现骨细胞吸收因子的增加、负钙平衡以及高水平骨转换等有着不小的联系。在骨代谢的过程当中，甲状腺激素及维生素D 等会共同对钙离子的代谢以及骨细胞活性等进行调控。甲状腺功能亢进症患者机体内甲状腺激素过多，这就会加快骨转换速度，使得骨吸收大于骨形成，从而导致负钙平衡的局面形成[9]。本研究是GD 患者的回顾性研究，尽管已经考虑了年龄、性别对骨代谢的影响，但对GD 患者而言，可能影响机制更加复杂。

总之，GD 患者由于高血清甲状腺激素水平，造成骨转换增加及维生素D 的缺乏，患者出现负钙平衡从而引发骨量减少，重者可引起骨质疏松，临床医师应关注甲亢相关的骨代谢异常。治疗GD 引起的骨代谢异常主要以治疗GD 原发病为主，选择及时而有效的甲亢治疗方法是控制甲亢相关的骨代谢异常的主要手段，对GD 患者合并骨质疏松患者可及时补充活性维生素D3及钙剂。