中国历代医家对虚劳病的认识之回顾与分析

戴梦 刘杰 盛昭园

虚劳病是一种由多种原因引起的、以脏腑及气血阴阳皆损为主要病机的慢性虚损性疾病[1]。虚劳病的范围甚广，历代医学典籍对于虚劳病的记载不甚完全，直至《金匮要略》首先提出“虚劳”一名，后世医家尊于《内经》《金匮要略》等经典著作，从脏腑及阴阳虚损等角度不断推陈出新，使得虚劳病的论治发展完善。

1 中医对虚劳病的名称、定义和概念溯源

虚劳的产生可追溯到《黄帝内经》，文中有“虚”“损”“劳”等论述，《素问·通评虚实论篇》“精气夺则虚”可认为是虚病的提纲。虚证与虚劳有诸多不同之处，虚证并不局限于一种病，所有的病证均可分为实证和虚证两大范畴。虚劳是由于杂病日久而致正气虚损，使得人体脏腑阳气阴精亏损，有先天后天各种致病因素[2]。《难经·十四难》提出“五损”，论述了疾病上损及下、下损及上的传变，治疗方法为损肺则益气，损心则调营卫，损脾则调饮食适寒温，损肝则缓中，损肾则益精[3]。《难经》所言之“损”与仲景所论虚劳之“劳”的含义尤为相近，“以调为主”的治疗原则对张仲景治疗虚劳有着极为直接的影响。

虚劳的病名最早出现于东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，对于虚劳病的辨证论治及用药特点进行了较为系统的论述。《血痹虚劳病脉证病治第六》专篇中对于脾肾虚损证侯的记载共有十条，基于《内经》中“虚者补之”“劳者温之”等提出了治虚宜温的观点[4]，认为五脏俱虚，脾肾为本，故治疗上偏重补益脾肾，如小建中汤等，提出甘温扶阳，调补脾肾，为后世医家治疗虚证奠定了理论基础[5]。

《内经》《金匮要略》等医籍为后世医家治疗虚劳病奠定了坚实的理论基础。在这之后，历代医家对于虚劳的认识与见解不一，治疗方法也不尽相同，但却使虚劳理论的研究渐臻完善。现代医家们将虚劳的范围进一步扩大，认为凡是以脏腑元气亏损、阴阳气血失调为主要临床表现的一类慢性虚衰性病证，均属虚劳病的范围[6]。

2 从五脏虚损论治虚劳

2.1 从肾论治

南宋严用和《济生方·五脏门》中，以脏腑学说为基础，强调五脏六腑的虚实论治，对于五脏六腑虚证的论治更重视肾的作用，并提出了“补脾不如补肾”的治疗原则[7]。例如在论“补真丸”时提到“房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，上蒸脾土不能……古人云补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”，继承和发展了命门肾中真火学说，并对明代命门学说的发展产生影响。

2.2 从心与肾论治

唐代孙思邈对于补虚的治疗，基于“凡疾之所起，生自五劳，二脏先损，心肾受邪，脏腑俱病”的理论，重视心肾在其中的作用。《千金翼方·叙虚损论》中对于虚损的形成，主要强调内因，并将虚损分为五劳、六极、七伤。孙思邈所论虚损范围甚广，但凡正气虚怯、邪气流连者皆属本病，与后世虚损的概念不尽相同[8]。对于虚劳的治疗，可用劳则补子之法，即“肝劳补心、心劳补脾、脾劳补肺、肺劳补肾、肾劳补肝”，另有补泻兼施、以泻为补、寒温相济等治则。《备急千金要方》还记载了用大量补益药组成骨填煎，治疗虚劳颇有疗效[9]。

2.3 从脾与肾论治

宋代许叔微辨治虚劳遵仲景之法，同样重视脾肾两脏，在《本事方》及《本事方续集》中提到虚劳分治，治劳应当补其子[11]，对于脾肾的调补，随证治之，并不一味滥补，补泻兼施或寓清于补，使得气血平顺，二脏得调。

明代张景岳在继承前人治疗虚劳的基础上，提出“治疗虚证心法”，景岳认为对于虚证的治疗应做到脾肾、阴阳、形气三者并重[12]，并提出了补肾与补脾的辨证关系，强调对于虚损的治疗应当补其不足、谨守病机，不可伐其有余、盲目施治。明代李中梓在《医宗必读》强调了脾肾两脏在虚劳一病中的重要性，发展《难经》命门理论，认为虚劳病的本质在于真阴所伤，脏腑有损可作为虚劳病的定义[13]，他的脾肾先后天根本论对于虚劳的论治有着极大的贡献。

清代何炫《何氏虚劳心传》主张阴虚成劳论，对于虚劳的治疗提出补肾水、培脾土、慎调摄[14]。何炫认为脾肾虚损在虚劳病中起主导作用，因此补益脾肾具有重要意义，同时还提出护理要求，为后世治疗虚劳提供了依据。清代陈士铎在《辨证录·虚损门》中重视脾肾在虚劳病诊治中的作用，并提出“胃为肾之关门”的观点[15]，文中诸多方药如益肺丹、益脾汤等方皆可窥见陈士铎脾肾同治的思想。

2.4 从脾与胃论治

金元时期李东垣作为脾胃学说的创始人，十分重视脾胃的作用，提出了“内伤脾胃，百病由生”的理论，创建了“补土派”，发展了《内经》中的脾胃学说，将脾胃元气不足的发病原理在临床实践中反复地论证，“上下传变，不过脾胃，五脏条分，各有主张”认为大多病证都为脾胃虚损论，对于各种病因造成的虚损性疾病，通过补益脾气来提高一身之气，长于甘温补中[16]。同期的朱丹溪对于虚损性疾病，提出“补肾不如补脾”，以滋阴降火为主，同时处处顾护脾胃[17]，认为只要脾胃运化、受纳的功能正常，就能化为生生之气，无穷无尽，使人体气血充盛，脏腑得养。

明代温补大师薛立斋通过调补先后天之本以及五行相生理论治疗虚损性疾病，对于内伤杂症，坚持治病求本，强调以脾胃为本，如若不效，则将仲景脾肾之法与东垣脾胃之法结合起来，改用或兼用补肾，对后世治疗虚劳有一定的启迪作用[18]。

清代薛生白治虚劳尤重脾胃，其临床经验集《扫叶庄医案》中将虚劳诊治概括为“久病务以饮食为先、治虚劳当以甘剂益中、投药当趁胃口颇旺时、用药全以胃气为主”等，治疗当舒缓为要，有方有守，选药宜少而精，赋形剂从脾胃着眼[19]。清代吴澄《不居集》系统地汇集整理了有关虚劳的所有资料，综述了各大名家虚劳治法二十余种，指出治虚劳病以顾护脾胃为主[20]。叶天士对于虚劳病的诊治颇重后天之本，强调补肾养精、顾护脾胃，以食疗为辅[21]。

3 从阴阳虚损论治虚劳

3.1 从阳虚论治

《素问·调经论篇》中基于“阳虚则外寒，阴虚则内热”将虚证分为阳虚和阴虚。仲景论虚劳以阴阳分纲，劳则气耗，以阳气立论，《金匮要略》八方中从桂枝加龙骨牡蛎汤到天雄散，反映了人体由阳气不足致阳气虚，发展到气血双虚导致血虚血瘀[10]，体现了随着阳气渐虚，虚劳渐甚的发展过程，强调阳气在虚劳中的作用。阳气耗而不足，则不能与阴阳相合，因此对于虚劳应以调补阴阳为治法，对于瘀血宜缓中补虚[22]。

3.2 从阴虚论治

隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》中对虚劳的病因和特点进行了详尽的论述，将虚劳的发生分为五劳(心肺脾肝肾)、六极(气血筋骨肌精)、七伤(大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐不节伤志)等[23]，并阐述了虚劳病的七十五种证候的病机，针对不同症状及表现有不同的治疗方法，如虚劳不得眠候及客热候，皆为内伤所致阳气浮越、阴气不足。巢元方发挥发展了《素问·生气通天论篇》中“阳气者，烦劳则张”的理论，对后世东垣阴火论的提出产生极大的影响。

养阴学派朱丹溪在《格致余论》提出了“相火论”和“阳有余，而阴不足论”，对于虚损性疾病的治疗以滋阴降火为主，护精养阴，代表方为大补阴丸[24]。

清代医家顾松园在《顾氏医镜》一书中归纳了治疗虚劳的独特经验，文中提到“阴虚则内热生，而成虚劳之症”[25]，认为阴虚是脏腑内伤的主要病机，主张药食同补，多用甘寒清热之品，忌辛热火灸，保阴使得精血充沛。清代叶天士在《临证指南医案》论虚劳篇中认为虚劳与先天后天因素关系密切，以“先天真阴不足”为主，无阴则阳无以化，肾阴不足，则虚劳渐生。叶天士注重补益肾阴，多用滋养肝肾之品，参以降火、养血，乃叶天士治虚之长[26]。清代何炫主张阴虚成劳论，从虚劳七传和七误阐明阴虚内热之病机，认为对于虚劳的诊治应据病理属性不同，从滋阴温阳、益气养血等不同角度加以施治[14]。清代陈士铎在《辨证录·虚损门》中同样注重阴精阴液的亏损，运用缓中汤精气血同治，防止阳气太过损伤阴液[15]。

3.3 阴阳并重

明代张景岳认为对于虚证的治疗应做到脾肾、阴阳、形气三者并重[12]，发展、发扬了阴阳互根理论，为调补阴阳提供新的思路。明末汪绮石所著虚劳证治专著《理虚元鉴》，宗于《内经》《难经》，兼采东垣思想，提出了“虚火伏火”“治虚三本二统”“虚症六因论”等理论[27]。绮石认为理虚本于肺脾肾三脏，统于肺脾，病机上分别从阴阳二纲，提出“阳虚三夺统于脾”“阴虚之症统于肺”[28]，此种观点中庸不倚，既可避大辛大热伤肺阴，又可免大苦大寒伤脾阳，为虚劳的治疗开辟了新的道路。

4 基于虚劳诊治现代疾病的经验

近代医家在继承前人治疗虚劳的经验上，将其发展、发扬，进一步扩大虚劳的范围，认为凡是慢性虚衰性病证，以脏腑元气亏损、阴阳失调、精血不足为主要临床表现，皆可归属为虚劳[6]。虚劳在临床上十分常见，如现代医学中人体机能衰退引起的骨结核、恶性肿瘤以及重症肌无力之类的长期慢性病，皆可以虚劳论治[29]。

从虚劳的角度看骨结核，嵇辉等[30]认为本病的内因是先天禀赋不足、后天脾失健运、久病后气血津液耗伤致正气虚弱；外因是痨虫侵袭、循经入髓，使得机体脏腑阴阳失衡，虚劳益甚，迁延不愈。骨结核的主要病机是脾肾虚衰、血瘀痰凝，治疗应当补益脾肾、活血化瘀。

邱家廷教授认为，恶性肿瘤发生的基础为正气亏虚，病机为脾肾气虚，治疗应补脾益肾、扶正固本。在恶性肿瘤出现后，脏腑功能和气血津液损伤，经过手术、放化疗、靶向、免疫等治疗后正气渐虚日久成劳，部分肿瘤患者可按“虚劳”辨治，要根据脏腑与气血阴阳虚损的侧重不同进行补益[31]。

原发性干燥综合征是一种慢性自身免疫性疾病，主要临床表现为口眼干燥，累及血液系统出现异常[32]。周彩云教授据其临床表现，将原发性干燥综合征合并血小板减少归结为“虚劳”范畴，认为“先后天之本亏虚”是其主要病机，病理因素为瘀血内阻、燥毒余邪，以补益脾肾为主要治则，兼以润燥解毒、活血化瘀[33]。重症肌无力也是一种由乙酰胆碱受体抗体介导，神经肌肉接头传递出现障碍，以骨骼肌收缩无力为主要表现的获得性自身免疫性疾病[34]，李庚和教授认为重症肌无力应属虚劳，病在肌肉，表现为无力，提出“脾肾学说”，以培补脾肾为本强力益气[35]。

5 小结

综上，中国历代各家论虚劳多以经典为基，海纳百家，自成一派，为虚劳病的诊治留下了极为宝贵的经验。窥其规律，皆以先天后天之本的亏虚、脏腑及气血阴阳的虚损为主要论述，联系五脏五行、相生相克，结合气血阴阳进行辨证施治。对于当代论治虚劳病，应继承各家精华，经过辨证后突出一脏或多个脏腑，并顾护其他脏腑，调和气血阴阳，整体施治，为治疗或因久病所致或因自身机能衰退所致的各种现代疾病提供新的依据。