胃镜下硬化剂联合组织粘合剂治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者临床疗效分析

柴艳云

食管胃底静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化患者最严重的并发症之一，尤其是食管静脉曲张破裂出血，来势凶猛，短时间内出血量大，死亡率高[1]。传统的内科治疗疗效有限，近年来，随着微创技术、内镜技术及操作水平的不断提高，胃镜下治疗及门静脉分流术已逐渐普及，极大地提高了肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效[2-3]。本研究回顾性分析晋城大医院感染性疾病科近5年来胃镜下治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者178例，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2015年1月-2019年12月住院收治的失代偿期肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者178例为研究对象，其中男性118例，女性60例，年龄在29～75岁，平均年龄(53.3±4.6)岁。纳入标准：诊断失代偿期肝硬化且腹部影像学或胃镜检查存在明显的食管胃底静脉曲张患者。排除标准：排除合并上消化道溃疡患者、胃癌患者、妊娠及哺乳期妇女、不能耐受手术患者。所有胃镜下治疗患者均签署胃镜下硬化治疗知情同意书。

1.2 治疗方法与试剂 对照组采用禁食、抑酸、降低门脉压力、输血、补液、预防抗感染等常规内科治疗。试验组在常规内科治疗的基础上联合胃镜下食管胃底曲张静脉内注射硬化剂(聚桂醇注射液，国药准字H20080445，陕西天宇制药有限公司)及人体组织粘合剂(“柏朗”组织黏胶，注册证号：国械注进20163651667，台湾柏朗股份有限公司)。

1.3 临床疗效判定 有效：72 h内活动性出血停止，化验大便潜血阴性或出血量明显减少，血红蛋白无明显下降。无效：超过72 h仍有明显的活动性出血表现，存在呕血、黑便，大便潜血持续阳性或间隔24 h血红蛋白下降>10 g/L。

止血时间：①患者超过24 h无呕血、黑便表现；②间隔24 h以上连续两次化验血常规血红蛋白无下降或下降<10 g/L；③大便潜血阴性。符合以上任何一条即为出血停止。

2 结果

2.1 治疗效果 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

对照组中30例患者无效，其中7例患者采用胃镜下治疗，9例行脾切+贲门周围血管离断术，3例行经颈静脉肝内门腔静脉分流术，11例患者继续内科治疗(4例患者因消化道大出血死亡)。试验组中8例患者无效，其中3例患者行经颈静脉肝内门腔静脉分流术，4例患者行脾切+贲门周围血管离断术，1例患者采用胃镜下硬化+常规内科治疗因消化道大出血死亡。

2.2 住院情况 见表2、表3。

表2 两组患者止血时间、输血量、住院时间、总住院费用比较

表3 两组患者住院期间并发症的发生率比较[n(%)]

2.3 随访分析 见表4。

表4 两组患者15 d、30 d、3月内及6月内再出血率比较[n(%)]

3 讨论

肝硬化是临床上常见的慢性疾病，病毒、酒精、免疫因素、药物、寄生虫等多种因素均可导致失代偿期肝硬化的发生，肝脏合成、代谢、排泄、解毒等功能严重受损，出现上消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等一系列严重并发症，临床治疗手段有限，严重影响患者的生存质量和生存期，其中肝硬化失代偿期门脉高压所导致的食管胃底静脉曲张破裂出血最为棘手，若不给予有效的干预措施，1年内死亡率可高达70%[4]。近年来，开展的胃镜下硬化治疗、套扎治疗及人体组织胶注射治疗极大地提高了肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效。胃镜下硬化治疗是在常规胃镜检查记录食管静脉的情况下，插入注射针在胃贲门上曲张静脉注入相应的硬化剂，局部形成无菌性炎症，白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，血栓机化导致曲张静脉闭塞，内镜下硬化治疗是治疗食管静脉曲张破裂出血的一线疗法。组织胶治疗是向曲张静脉内注射组织生物胶，主要药理成分是氰基丙烯酸盐，它具有快速凝固的特点，注入血管内会与血液中的阴离子接触，在几秒内就会迅速聚集、固化，使血管闭塞，主要用于胃底静脉曲张破裂出血[5-7]。由于组织胶不能导致局部出现炎症和纤维化，对新出现的曲张静脉无效。因此，目前多提倡组织胶联合其他方法应用[8]，能更有效地止血和减少因排胶而引发的再出血。

Crisan等报道[9]，内镜下硬化剂治疗在急诊中止血有效率可达97%，食管静脉曲张的消失率可达84.1%，可见该治疗方法临床疗效显著。柴宝[3]等研究表明，常诊胃镜及急诊胃镜硬化治疗止血有效率分别为85.3%和96.1%，尤其是对于出血量大的患者，急诊硬化治疗是首选的止血方案。本研究表明，胃镜下硬化剂联合组织粘合剂治疗可以提高肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效，缩短止血时间，减少血制品的使用，明显缩短患者的住院时间，同时，降低出血后15 d内、30 d内、3月内及6月内的再出血发生率，并不增加患者的住院费用及住院期间并发症的发生率。与李福[10]等研究结果一致。有文献报道[11]，胃镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者可出现发热、败血症、食管糜烂、食管穿孔、脓胸、食管狭窄等并发症，但本研究中两组患者住院期间并发症的发生率差异无统计学意义，不影响患者的临床预后。

胃镜下硬化剂联合组织粘合剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有显著的临床疗效，但这两种技术操作相对复杂，要求精准迅速，对术者及助手水平要求较高，要求准确选择出血静脉或曲张静脉；组织胶一次治疗的最大剂量不能超过40 mL；注射组织胶的速度应该快速均匀推入，注射结束后拔针要迅速，不能滞针，以免因拔针困难导致再次出血；注射硬化剂时要严格掌握进针的深度及角度，避免造成食管穿孔、食管黏膜血肿、大出血等。临床工作中，对于胃镜下硬化剂联合组织胶治疗应加强操作培训，减少操作中并发症的发生。

经胃镜食管胃底静脉曲张硬化剂和组织粘合剂联合治疗是治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的有效手段，安全性良好，不良反应少，值得临床应用推广。同时，应加强对患者尤其是老年患者的健康教育，提高其对疾病的认知和接受程度有利于患者疾病治疗及康复[12]。