新型冠状病毒肺炎患者初次胸部高分辨力CT影像学特征分析

刘永广 吴宝亮 侯勤明 侯艳春 李运江 宣伟玲 陈祖华

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是以新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染而引起发热、乏力、咳嗽等临床症状的急性呼吸系统传染病[1]。胸部高分辨力CT（high-resolution computed tomography,HRCT）检查具有简便、快捷等特点，能够早期发现肺部病灶，现已被广泛应用于临床筛检病变、评估病灶范围和疗效随访[2]。笔者通过分析61例临床诊断为COVID-19患者的初次胸部HRCT影像学特征，旨在提高放射科医师对COVID-19胸部HRCT影像学特征的认识，为临床精准诊疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2020年1月20日至2月6日经浙江中医药大学附属杭州西溪医院临床诊断为COVID-19的61例患者初次胸部HRCT影像资料。纳入标准：（1）符合国家卫生健康委员会颁布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中诊断标准[1]的SARSCoV-2咽拭子呈阳性患者；（2）发病后1～15 d在本院完成初次胸部HRCT检查；（3）胸部HRCT检查提示双肺炎性渗出性病灶的患者。排除标准：仅有床旁胸部X线检查，HRCT检查显示正常患者。61例COVID-19患者中男 28 例，女 33 例，年龄 17～88（46±15）岁；其中普通型52例，重型7例；出现症状至初次HRCT检查的平均间隔时间（5.2±3.6）d；临床表现为发热57例（93.4%），平均体温（37.9±0.8）℃，咳嗽 43例（70.5%），乏力、肌肉酸痛17例（28.9%），咽痛5例（8.2%），有密切接触人员及发热人员接触史50例（81.9%）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 采用美国GE Revolution Evo 64排螺旋CT扫描仪进行胸部HRCT检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚1.25 mm，螺距 1.2。患者取仰卧位，扫描范围自胸廓入口至后肋膈角水平，屏气状态下连续扫描。

1.3 图像分析 由2位副主任医师对HRCT图像作出评价，主要采集信息包括：病灶分布[肺野周围（肺野外1/3区域）、肺野中央（肺野内 2/3区域）、均受累及]；累及肺叶（单个肺叶、2个肺叶、3个及以上肺叶受累）；病灶大小（病灶最内缘至胸膜下的垂直距离）；病灶数量（3个及以上病灶称为多发病灶）；病灶密度（单纯磨玻璃密度影、磨玻璃密度影伴小叶间隔增厚“铺路石”征、部分实变及实变）；病灶内含支气管扩张及空气支气管征；胸部其他部分受累（纵隔及肺门淋巴结增大、胸腔积液、心包积液等）。

2 结果

61例COVID-19患者病灶分布：单肺分布16例（26.2%），双肺分布45例（73.8%）；单个肺叶受累11例（18.0%），2个肺叶受累 16例（26.3%），多个肺叶受累34例（55.7%）；共435个病灶，平均大小（16.5±9.3）mm。病灶分布、密度及其它特征详见表1，典型病例见图1-4。

图1 61岁男性COVID-19患者HRCT检查（发病4 d；双肺沿胸膜下多发单纯磨玻璃阴影，可见血管穿行病灶内）

图2 33岁女性COVID-19患者HRCT检查（发病10 d；双肺下叶沿胸膜下多发磨玻璃阴影伴小叶间隔增厚，即“铺路石”征）

图3 57岁女性COVID-19患者HRCT检查（发病6 d；双肺胸膜下多处伴有内部实变的磨玻璃阴影）

图4 64岁男性COVID-19患者HRCT检查（发病 7 d；右肺上叶及双肺下叶胸膜下斑片实变影，下叶病灶内部可见“空气支气管征”）

表1 435个病灶影像学特征统计结果

3 讨论

根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，目前COVID-19的诊断主要依靠流行病学、临床表现、医学影像学及实验室数据综合诊断[1-2]。胸部HRCT检查明显优于胸部X线，且简便快捷，具有较高的密度分辨力和强大的后处理功能等优势，在COVID-19的早期诊断中发挥重要作用。

本研究发现COVID-19患者初次肺部HRCT主要表现为两肺多叶同时受累，病灶主要分布于肺野外周胸膜下，以双肺下叶为主，占50%以上，右肺下叶稍多于左肺下叶，具有一定的特点。这可能与COVID-19的目标细胞位于下肺有关[3-5]。病灶早期主要表现为多发斑片状磨玻璃影，包括纯磨玻璃密度影，磨玻璃密度影伴有小叶间隔增厚的“铺路石”征，部分实变及实变，同一例患者可以兼有2种或2种以上的不同形态病灶，本研究以磨玻璃密度影及伴小叶间隔增厚为主，仅有少部分病灶出现实变[6-7]。早期病理基础主要由于SARS-CoV-2类似SARS侵犯肺泡及肺间质，引起炎性细胞浸润导致肺泡内浆液性炎性渗出、透明膜形成及肺间质炎性增厚，在HRCT图像上表现为磨玻璃密度影及“铺路石”征[8]。随着病变的进展肺泡内炎性渗出物的增加以及间质增厚，病灶趋于部分实变或完全实变，甚至白肺；本组7例由普通型发展为重型。Xu等[9]通过COVID-19患者尸检病理研究进一步证明，与SARS、MERS冠状病毒感染的病理学特征非常相似。

本研究发现，在发病早期仍有小部分患者出现实性病灶，并伴有空气支气管征，部分肺组织实变或结构扭曲而引起病灶内及周围支气管扩张增粗，可能与基础疾病的有无、个体体质差异、炎性反应程度以及患者就诊时间不同等因素有关，然而多数患者仍然以磨玻璃病变为主；在所有出现支气管扩张及空气支气管征的患者中，支气管内均无黏液填充的表现，这与患者咳嗽少痰或无痰症状相符。纵隔淋巴结肿大及胸腔积液少见，与陆雪芳等[10]报道基本一致，可能与炎性病变累及胸膜及邻近淋巴结有关。

综上所述，COVID-19患者初次胸部HRCT表现具有一定特征，主要表现为两肺下叶胸膜下分布的磨玻璃影或伴铺路石征为特点，具有一定提示诊断价值。但是确诊必须结合SARS-CoV-2核酸检测及临床综合分析。