极后区综合症磁共振诊断研究

十堰市太和医院医学影像中心(湖北 十堰 442000)

陈 虎 曹岂溱 陈学强 徐 霖* 陈 文 郑克华 杜恩辅

极后区综合症(area postrema clinical syndrome，APS)属视神经脊髓炎谱系疾病(uromyelitisopticaspectrum disord，NMOSD)的核心症候，是诊断NMOSD的必备条件之一[1]。APS的MRI表现为延髓背外侧第四脑室髓底部的极后区(area postrema，AP)发生病变，临床表现为顽固性呃逆和(或)恶心、呕吐(intractable hiccup and nausea，IHN)等症，患者常首次就诊于消化科，直到出现神经功能缺损症状时才转而就诊于神经内科，易被误诊从而延误治疗。因此及早识别APS对提高NMOSD早期诊断率和改善疾病转归具有重要意义。极后区由于特殊的解剖及生理结构，是水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)高表达区域，也是AQP4-IgG抗体进入中枢神经系统(central nervous system，CNS)的致病“入口”[2]。目前血清学AQP4-IgG和MRI检查都可作为判断NMOSD发生的重要手段，但并非所有NMOSD患者都会表现为AQP4-IgG和MRI检测阳性[3]，因此本研究以我院收治的76例APS为首发症状的NMOSD患者为研究对象，探究MRI表现联合血清AQP4-IgG对APS诊断价值，以期为临床诊疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年4月到2018年4月我院收治的76例以APS为首发症状的NMOSD患者。本研究提交我院医学伦理委员会审核并通过。

纳入标准：患者均首发表现为APS症状，即无法用其他原因解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐等症，且持续时间大于48h；患者确诊为NMOSD，参考《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》[4]；患者知情并签署知情同意书。

排除标准：合并中枢神经系统、结缔组织感染、脑血管疾病或代谢性疾病；患者近期有使用过免疫抑制剂治疗；患者资料不全或无法随访等。

1.2 方法收集76例患者临床资料，包括患者年龄、性别、首发症状、核心临床症状、IHN持续时间等，MRI检查、血清AQP4-IgG检测、免疫相关指标(中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体谱等)。MRI检查方法：患者均进行头部及脊髓磁共振1.5T扫描(GE公司)，采用标准化头颈联合线圈进行检查，梯度场强度40mT/m，切换率200T/(m·ms)，扫描序列有T1WI、T2WI、部分液体衰减反转恢复序列(FLAIR)，如有需要，可加做部分弥散加权成像(DWI)扫描，层厚4.0mm，层间距0.4mm，连续进行30层图像采集。采用细胞转染免疫荧光法检测血清AQP4-IgG(试剂盒来自于赛默飞公司)，检测工作由我院3名高级技师完成，统计分析MRI检查情况和血清AQP4-IgG阳性情况，MRI与血清AQP4-IgG联合检测时有一项为阳性即为阳性。

1.3 统计方法采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以(±s)表示，计数资料以百分率“%”表示，组间比较采用χ2检验。记P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 76例NMOSD患者临床表现76例患者中男22例，女54例，均为急性发病，年龄范围17～68岁，平均年龄(39.2±18.5)岁；其中首发顽固性呃逆11例，恶心、呕吐43例，反复恶心、呕吐21例，IHN症状持续时间范围为3～54d，平均持续时间(17.4±5.8)d；核心症状为出现IHN60例，急性横贯性脊髓炎(ATM)76例。视神经炎(ON)38例(单眼20例，双眼18例)；其中直接诊断出NMOSD有11例，由胃食管反流症状诊断出NMOSD有38例，经由神经源性呕吐诊断12例，其他15例(中枢神经系统系统脱髓鞘7例，脊髓结核6例，脑梗死6例)，见表1。

表1 76例NMOSD患者临床表现(±s, n)

表1 76例NMOSD患者临床表现(±s, n)

项目 首发症状 IHN持续时间(d) 核心症状 诊断过程呃逆 恶心、呕吐 反复恶心、呕吐 IHN ATM ON NMOSD 胃食管反流NMOSD 神经源性呕吐NMOSD 其他例数 11 43 21 17.45.8 60 76 38 11 38 12 15

2.2 76例NMOSD患者MRI表现MRI图像显示，首次发病时均为T1WI低信号(图1A)、T2WI背侧长T2信号(图1B)、FLAIR高信号(图1C)、DWI稍高信号(图1D)，其中60例颈髓内呈纵向延伸片状或线样损害，与延髓病灶相连，轴位T2WI见病灶主要损伤脊髓灰质，以脊髓中央管为中心呈对称分布。脑干病灶累及长度为(31.0±9.4)mm，颈段为(75.1±32.6)mm，胸段为(40.2±11.3)mm；其中16例侧脑室旁稍长T2信号，12例单侧小脑半球长T2信号，11例病灶相对局限于延髓颈髓交界处，5例合并视神经强化，10例病程早期延髓未见异常，出现视力下降后行MRI检测发现延髓背侧出现异常信号。

表2 MRI表现内部信号情况

图1 NMOSD患者MRI表现。1A为头部MRI中T2WI显示延髓背侧长T1信号；1B为T2WI显示延髓背侧长T2信号；1C为FLAIR显示延髓背侧长T2信号；1D为DWI呈稍高信号，边界清楚，延髓不肿胀。

2.3 76例患者MRI、AQP4-IgG检测结果76例患者中有60例AQP4-IgG阳性(78.9%)，16例阴性，38例存在自身抗体异常，其中抗SSA抗体阳性22例，抗SSB抗体阳性12例，抗核抗体阳性4例；而MRI检出病灶64例，阳性率为84.2%，两者阳性率无显著差异(P＞0.05)，两者联合诊断的敏感度为94.7%(72/76)，高于单一使用血清AQP4-IgG或MRI检测，差异具有统计学意义(χ2=8.291、4.471，P=0.004、0.0345)，见表3、图2。

表3 MRI影像学、血清学AQP4-IgG及联合检测结果

3 讨 论

3.1 APS与NMOSD关系APS是NMOSD的重要核心特征，临床表现为持续发作大于48h的恶心、呃逆、呕吐(IHN)等症，多由导水管周围或延髓背内侧的高级中枢神经刺激性病变引起[5]。APS可作为NMOSD首发症状先于脊髓或视神经损害症状先出现，是其复发、恶化的先兆[6]。目前以APS首发的NMOSD由于症状类似消化系统疾病从而容易发生漏诊、误诊[7]，因此早期识别APS对NMOSD患者的诊断及干预治疗具有重要意义。

图2 MRI、AQP4-IgG对极后区综合征诊断的预测价值

3.2 AQP4-IgG与APS、NMOSD关系极后区位于第四脑室髓底背侧，是中枢神经系统与免疫系统联系的特殊结构，参与脑脊液渗透调节、摄食、血管升压素分泌、血渗透压调控等[8-9]，也是AQP4-IgG进入中枢神经系统的首要入口。目前医学界普遍认为NMOSD患者发生APS的内在机制为神经刺激病变牵连了控制呕吐、呃逆的延髓，以及延髓周围的孤束核、疑核等[10-11]。本研究中，MRI显示AP病灶呈线样延髓征、线样延髓脊髓征，主要分布在延髓中央导水管等室管膜周围、极后区，主要累及灰质，且以脊髓中央管为中心呈对称分布。而在AQP4高表达区域，如双侧侧脑室、四脑室等部位的损害为NMOSD患者相对特异。

3.3 APS影像学表现及AQP4-IgG阳性对NMOSD的诊断价值AQP4-IgG抗体是一种具有多种特异性抗原的自身免疫抗体，有文献报道，早NMOSD患者中，AQP4-IgG抗体阳性者的APS发生率明显高于AQP4-IgG阴性者[12]。而AP特殊结构使其成为AQP4-IgG抗体主要攻击位点，同时中枢神经系统也是AQP4-IgG扩散至较远处脑组织的一个途径，进而可累计经胸段脊髓[13]。其次，AP内皮细胞对AQP4-IgG的通透性较大且清除作用较迟，导致抗体的大量聚集，加剧了炎症反应强度及对脑组织损伤。在本研究纳入的76例NMOSD患者中，血清AQP4-IgG检测出阳性60例，阳性率78.9%，MRI检出病灶64例，阳性率为84.2%，两者阳性率无显著差异(P＞0.05)，而许娟娟等[14]采用AQP4-IgG抗体检测对NMOSD的敏感度为76.7%，与相关文献一致。NMOSD患者AQP4-IgG状态可变化，2015年国家NMOSD诊断共识中提出可将NMOSD分为AQP4-IgG抗体阳性及AQP4-IgG抗体阴性，AQP4具有M1和M23两种亚型，AQP4-IgG主要攻击M23型，当血清AQP4-IgG水平下降时，AQP4的M1亚型可快速结合在细胞膜上，因此表现为AQP4-IgG检测结果及MRI上AP病灶的可逆[15]。而两者联合诊断的阳性率为94.7%，高于单一使用血清AQP4-IgG或MRI检测，推测原因可能是不同的检测方法的敏感度和特异性不同，因此联合检测能获得更为可靠的结果。此外，APS在病程及MRI检查上均具有可逆性，在患者不治疗或启动免疫治疗后相关症状可自行好转或出现MRI上病灶消失，而APS在NMOSD复发时仍可出现。因此当患者出现无法解释的呃逆、呕吐症状时需警惕APS及考虑NMOSD的可能，若AQP4-IgG阴性仍需进行MRI检查，而MRI未检查出病灶却有明确相关症状时，需加大观察及随访时间，或在有条件情况下多次检测AQP4-IgG抗体情况从而提高对NMOSD识别及诊断率。

综上所述，MRI联合血清AQP4-IgG对APS诊断效能最高，当患者出现原因不明IHN且持续时间大于48h时，即使血清AQP4-IgG阴性仍需进行MRI检查以识别APS，而MRI未检出病灶时仍需警惕NMOSD的可能，尤其在血清AQP4-IgG阳性情况下，需密切随访观察，从而提高疾病早期诊断率。