孤立性眩晕起病的后循环缺血性脑卒中患者临床分析

李 双 李中岩

阜新市中心医院，辽宁 阜新123000

缺血性脑卒中具有发病率高、致残率及致死率高等特点。其临床严重程度取决于受累病灶的面积和部位，其中尤以大面积缺血性脑卒中和后循环缺血性脑卒中预后不佳。相对于大面积缺血性脑卒中而言，后循环的缺血性脑卒中患者诊断起来比较复杂，对于仅有眩晕的患者，无法通过临床表现确定其是中枢性眩晕还是周围性眩晕［1-3］，且病情一旦加重，会给患者的身体和家庭带来沉重负担。孤立性眩晕可作为后循环缺血脑卒中的唯一表现，而不伴随其他相关的局灶性神经功能缺损症状［4-6］，如不早期识别并及早干预治疗，可能出现不良结局。本研究以阜新市中心医院神经内科收治的13例以孤立性眩晕起病的后循环缺血性脑卒中患者为研究对象，对其起病形式、临床表现、磁共振特点、预后进行总结，旨在提高临床医生对于该病的诊治水平，该类患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析阜新市中心医院2018-08—2019-08 收治的以孤立性眩晕起病的后循环缺血性脑卒中13 例患者的临床资料，其中男9例，女4 例；年龄42～77 岁，平均57.5 岁。见表1。所有患者均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于缺血性脑卒中的诊断标准。13例患者均通过行磁共振DWI确诊为后循环脑卒中，并行头MRA或CTA等血管检查。

1.2 纳入标准 （1）以急性眩晕起病或表现为反复发作性眩晕，可伴恶性、呕吐、平衡障碍、步态不稳及眼震；（2）初诊时经详细的问诊与体格检查，不伴有局部神经功能缺损症状及体征，除外良性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎等周围性眩晕疾病，且除外贫血、甲状腺疾病等其他系统性疾病所导致的头晕；（3）经头颅CT 或MRI、DWI 检查确诊为急性小脑梗死和或脑干梗死。

2 结果

本组13例患者中5例患有糖尿病，6例患有高血压，3例既往有脑梗死史，1例有脑出血史，吸烟史11例，饮酒史8 例，无危险因素1 例。全部以眩晕为首发症状，3 例为劳累诱发，1 例饮酒后诱发，2 例到过高海拔地区，2例表现为固定转颈姿势诱发，5例发作无明显诱因；表现为典型旋转性眩晕9例，非旋转性眩晕（头晕）4例，13例患者均表现为头晕或眩晕，其中单纯头晕者2例，伴呕吐10例，伴出汗4例，伴排便者1例，走路不稳7例，头疼3例。其中2例患者表位为良性位置性眩晕。13 例患者均行磁共振检查，DWI均出现责任病灶，其中脑干梗死5 例，小脑梗死8例。10例MRA或CTA存在椎基底动脉＞50%以上的狭窄。见图1～3。13 例后循环缺血性脑卒中患者均以孤立性眩晕起病，在治疗上给予双重抗血小板、强化降脂、中药改善脑供血治疗，10例患者预后良好，3例患者病情逐渐进展，预后不佳，其中死亡1例。

图1 磁共振弥散成像可见右侧小脑半球高信号为新发梗死病灶Figure 1 MRI diffusion imaging shows that the right cerebellar hemisphere hyperintensity is a newly infarcted lesion

图2 MRA可见椎基底动脉存在严重狭窄及闭塞Figure 2 MRA shows severe stenosis and occlusion of the vertebrobasilar artery

图3 磁共振弥散成像可见右侧脑桥高信号为新发梗死病灶Figure 3 MR diffusion weighted imaging showed that the right pontine hyperintensity was a new infarct

3 讨论

孤立性眩晕主要表现为发作性或持续性的眩晕，可伴有自主神经功能障碍如恶性、呕吐、出汗、心慌等症状，但无局灶性神经功能受损表现如肢体麻木、无力、复视、构音障碍等，临床需排除精神心理学头晕以及全身疾病相关性头晕［7-10］。孤立性眩晕多见于前庭周围性疾病，部分见于后循环缺血性脑卒中，前者不会危及生命，但后者一旦眩晕多见于加重，可能会带来严重不良后果，这也是本研究的初忠。本文13 例患者均为急性起病，符合缺血性脑血管病的特点，但部分患者为慢性起病，可能与样本量少，又为回顾性分析有关。本文13例患者中，平均年龄57.5岁，大部分患者有吸烟、饮酒史及动脉硬化情况，糖尿病及高血压的患者占总数的50%以上，再发脑卒中患者4 例，仅1 例无危险因素，可见动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症为后循环缺血性脑卒中的危险因素［11-15］。

孤立性眩晕性的后循环缺血性脑卒中临床表现很不典型，主要表现为眩晕，无特异性，所以容易误诊及漏诊。本文13 例患者中3 例在发病后3 d 内逐渐进展，出现饮水呛咳、吞咽困难及肢体活动不灵等症状。虽然已经出现了有定位意义的症状和体征，但此时脑组织已经出现不可逆的损害。由此可知，孤立性眩晕性的后循环缺血性脑卒中疾病早期症状轻，给予早期治疗，防止脑缺血坏死区面积的扩大，可以改善预后。一旦治疗不及时，或药物控制不佳，症状会逐渐进展，造成不良结局［16-20］。

头部CT 检查是诊断脑血管病时必备的检查手段，其优点是经济、方便、快捷，但对于病灶的显示基本是在患者发病24 h后，同时其对于脑干、小脑的病灶显示不佳。而孤立性眩晕患者的病灶恰恰多出现在脑干及小脑部位，且大部分病灶较小，所以应用头部CT 发现孤立性眩晕性的后循环缺血性脑卒中具有一定难度，容易漏诊。磁共振弥散加权成像采用回波平面成像技术，通过对病理状态下水分子布朗运动的测量，可以在发病2 h 内发现缺血病灶，对本病的诊断具有很高的价值，而且能早期发现，敏感率很高，本文患者磁共振弥散加权成像均为高信号。孤立性眩晕患者椎基底动脉均存在一定程度的狭窄，甚至闭塞。本研究13 例患者中10 例MRA 或CTA 存在椎基底动脉＞50%的狭窄。GULLI 等［21-23］认为，椎基底动脉狭窄是后循环卒中独立危险因素，所以在早期考虑到孤立性眩晕为后循环缺血性脑卒中时，一定要尽早行头颈部血管检查，如椎基底动脉存在严重狭窄或闭塞，必须积极处理，防止病情进展。孤立性眩晕为表现的后循环缺血性脑卒中大部分预后良好，但仍有部分椎基底动脉存在严重狭窄或闭塞的患者表现为进展性脑卒中，预后不佳［24-27］。TARNULZER 等［28-32］报道，20%后循环脑梗死DWI 为阴性，此时可以联合使用灌注加权成像，DWI-PWI 出现不匹配时，应高度怀疑急性脑梗死，二者联合使用可使早期急性缺血性脑卒中的准确率提高到97.5%［33-34］。如无灌注加权成像，一定要结合患者危险因素和椎基底动脉的血管情况，进行综合评定，做出准确判断。

虽然孤立性晕眩经过正规的抗血小板、强化降脂、改善脑供血治疗后预后较好，但存在高血压、糖尿病等危险因素，可能为脑组织发出的预警信号［35-38］。因此必须尽快行头磁共振检查及其他血管检查，早期诊断，早期干预，防患于未然。