子宫恶性血管周上皮样细胞肿瘤一例报道并文献复习

郑永飞，郑海澜，汪晟，黄丹江

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子宫血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）属罕见妇科肿瘤，术前极易误诊，且国内外针对该病的影像学研究极少。既往研究认为PEComa无特征性影像表现，而笔者发现的本例患者子宫PEComa具有特殊性的T1加权像（WI）高信号，究其原因或与肿瘤内的黑色素含量相关，不同黑色素含量的子宫PEComa或可呈现出不同的影像表现，因此尚需要进一步积累病例进行观察。

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa） 又称肌黑色素肿瘤（myolomelanocytic tumor），是一组临床少见的间叶源性肿瘤［1］，主要累及肝、肺和肾，罕见于子宫。子宫PEComa多发于子宫体浆膜下，少数发生于宫颈及黏膜下，恶性者罕见。本文报道了1例发生于子宫颈的恶性PEComa病例，并进行文献复习，既往报道的子宫PEComa的影像表现无特征性［2-4］，而本例特征性的MRI T1加权像（T1WI）高信号表现值得关注，提示该病的影像学表现有待进一步探究。

1 病例简介

患者，女，47岁，因“不规则阴道流血半个月，加重1 d”于2019-06-30入住台州市第一人民医院。患者9个月前因“阴道大出血”在本院行诊刮术，术后提示“子宫PEComa”，患者选择保守止血治疗后出院，未手术。半个月前无明显诱因下阴道流血，量少，色暗红，无腹痛，于外院口服中药止血治疗效果不佳。1 d前患者自觉阴道流血量较前增多，伴较多血凝块，无腹痛、腹胀，无胃寒、发热，无恶心、呕吐，为求进一步治疗入住本院。专科检查：阴道内少量暗红色血液，无臭味，阴道黏膜完整；宫颈大，宫颈口微开，见血凝块堵塞，宫颈管膨隆，质地软，无举痛，无接触性出血。

实验室检查：肿瘤标志物未见明显异常。红细胞计数2.05×1012/L〔参考范围：（3.80～5.10）×1012/L〕，血红蛋白66 g/L（参考范围：115～150 g/L），血细胞比容0.19（参考范围：0.35～0.45）。

CT检查示：宫颈增粗，见一类圆形等密度占位，增强后动脉期明显均匀强化，静脉期呈等密度，边界尚清，大小31 mm×35 mm，盆腔左侧见数枚肿大淋巴结，见图1。MRI检查示：宫颈见一大小40 mm×35 mm×32 mm的占位，T1WI、T2WI以高信号为主，内见点状T1WI、T2WI低信号影，弥散受限，病灶边缘见流空血管，增强后病灶较均匀、明显强化，界尚清（见图2）。盆腔左侧见数枚肿大淋巴结。

图1 患者CT检查结果Figure 1 Result of uterus CT scan

图2 患者MRI检查结果Figure 2 Result of uterus MRI

手术：行腹腔镜下筋膜外子宫全切+双附件切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结活检+阴道壁囊肿切除术+肠粘连松解+盆腔粘连松解术。术中见子宫大，宫颈管增粗明显，宫颈前壁见一大小35 mm×30 mm× 30 mm的肿块，质软，切面灰黄。宫颈壁与膀胱、直肠紧密粘连，肠管与侧腹膜紧密粘连，直肠陷凹封闭。

病理：镜下见肿瘤细胞呈弥漫分布，纤细分隔呈巢团状，腺泡状，细胞大小较一致，核深染，核仁明显，胞质丰富多为嗜酸性，大量脉管内瘤栓，肿瘤细胞内见色素细胞沉着。病灶浸润深度至宫颈管全层，向下累及宫颈下段，脉管内见瘤栓，未见神经侵犯，两侧宫旁以及双侧附件均阴性，右卵巢黄体囊肿；送检左髂外3颗淋巴结，其中2颗淋巴结见肿瘤转移（2/3）。免疫组化：黑色素瘤特异性抗体45（HMB-45）（++）、TFE3（+）、Ki-67（散在个别+）、CD10（+）、Melan-A（-）、S-100（-）。病理诊断为子宫颈恶性PEComa。术后辅以放疗化疗4次，随访至今，无瘤生存中（见图3）。

图3 患者病理检查结果Figure 3 Pathological images

2 讨论

2013年世界卫生组织（WHO）将 PEComa定义为免疫表型和病理组织学上以血管周上皮样细胞（PEC）为特征的间叶性肿瘤，包括淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）、肺的透明细胞“糖”瘤（clear cell "sugar" tumor of the lung，CCTL）、网韧带或镰状韧带的透明细胞肌黑色素细胞肿瘤、肝和肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）及非特异性PEComa（PEComas-not otherwis specified，PEComa-NOS）［5］。PEComa-NOS为累及子宫、外阴、直肠、大腿、胰腺、腹壁浆膜或心脏等特殊部位的PEComa，临床少见。子宫是PEComa-NOS最常发生部位，多见于宫体，少数报道发生在宫颈，恶性者相对罕见［2-3］。

子宫PEComa发病年龄跨度大，19～75岁均可发生，多见于中年女性，可能与雌激素有关，中位年龄为49岁［4］。子宫PEComa多表现为不规则阴道流血、下腹疼痛，可引起腹腔积血，甚至出现失血性休克。本例患者为47岁女性，临床表现为不规则阴道流血，其年龄、性别及临床症状均符合子宫PEComa。

子宫PEComa光镜下特征是肿瘤细胞呈上皮样，围绕血管排列，呈片状、巢状分布，胞质透亮，可出现不同比例的梭形细胞，间质富于薄壁血管，偶可为厚壁或玻璃样变性，并可见黑色素颗粒。PEComa恶性表现：浸润生长，核大且深染，核分裂增多，不典型性核分裂及凝固性坏死［6］。子宫PEComa的免疫表型通常为表达黑色素瘤特异性抗体45（HMB-45）、黑色素细胞分化标志物A（MelanA）和小眼畸形相关转录因子（microphthalmia-associated transcription factor，MiTF），其中HMB-45最敏感［5，7］。近年来，研究发现部分PEComa与TFE3基因易位融合或扩增有关［8］。TFE3是MiTF家族成员之一。本病例的光镜及免疫组化结果提示子宫恶性PEComa的诊断。

目前鲜见针对子宫PEComa的影像学报道，所见报道多认为子宫PEComa不具有特征性影像表现［2-4，9］。但本病例的影像表现具有一定的特征性。盆腔见数枚肿大淋巴结，提示子宫占位或为恶性肿瘤的可能。宫颈占位边界较清，明显较均匀强化，病灶边缘见粗大的血管，提示病灶血供丰富。肿瘤实性部分在MRI平扫图像上呈现出特征性的T1WI、T2WI高信号表现，可能与肿瘤细胞内黑色素颗粒含量有关，本例患者病理检查图像可见一定数量的黑色素颗粒。研究发现，黑色素瘤可因黑色素含量不均匀而表现为混杂信号。ISIKLAR等［10］将颅内黑色素瘤根据黑色素含量不同分为4种类型：（1）黑色素型，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号；（2）无黑色素型，T1WI呈低或等信号，T2WI呈高或等信号；（3）混合型，表现多变；（4）血肿型，只表现为出血的MRI特征。当黑色素瘤中黑色素细胞含量为10%时，才会出现黑色素顺磁性所致的典型黑色素瘤MRI特征，即T1WI呈高信号表现，T2WI呈低信号表现，具有高度特异性［10-11］；无黑色素型、混合型及血肿型黑色素瘤均属于非典型性黑色素瘤，临床上罕见［12-13］。子宫PEComa与黑色素瘤一样含有黑色素颗粒，故笔者推测本例PEComa患者的MRI表现与肿瘤细胞内黑色素颗粒的含量密切相关。

本例子宫颈恶性PEComa患者应与下列疾病鉴别：（1）宫颈癌：表现为接触性出血，T1WI呈等低信号，T2WI较高信号，增强扫描后肿瘤于动脉期强化明显，门脉期及延迟期肿瘤呈轻度强化，与正常子宫肌层相比呈相对低信号，而本例子宫颈恶性PEComa患者无接触性出血表现，MRI表现亦不符合宫颈癌表现；（2）子宫颈癌肉瘤：子宫癌肉瘤瘤内异质性明显，常伴有坏死、囊变及出血，使得肿瘤信号混杂、强化不均，与本例患者较均匀强化的子宫颈恶性PEComa不同；（3）子宫颈肉瘤：T1WI呈等低信号，T2WI呈较高信号，分叶状，信号不均，常可见中心大片坏死区，增强扫描不均匀强化，边界不清，以囊性为主的病灶，其内小囊数目多且呈网格状改变，可作为子宫肉瘤的一种特征性表现，易可与本例子宫颈恶性PEComa鉴别；（4）子宫颈肌瘤伴变性：红色变性、脂肪、黏液变性表现为T1WI、T2WI高信号，但信号不均匀，脂肪变性区呈低信号，黏液变性区域增强无强化，且不伴有盆腔淋巴结肿大，可与子宫颈恶性PEComa鉴别。综上，以下影像表现结合病史可提示存在子宫PEComa的可能：（1）T1WI高信号；（2）宫颈肿瘤密度／信号相对均匀，强化均匀；（3）增强扫描中心或边缘见粗大迂曲强化血管。然而对于无特征性影像表现的子宫PEComa，仅能依靠病理诊断，免疫组化尤其重要［14］。

子宫PEComa是一种恶性潜能未确定的肿瘤，临床发病率低，缺乏疗效确切的治疗指南［14］，手术是子宫PEComa的主要治疗手段，手术范围根据患者的具体情况及肿瘤生物学行为而定；但对于已经出现远处转移或淋巴结阳性患者，术后仍需辅以放、化疗［2］，因临床病例少，无长期随访结果，远期疗效尚不清楚［15］。目前，雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制物对于子宫PEComa的靶向治疗尚处于研究阶段，文献报道疗效不一［14，16］。有报道称子宫恶性PEComa易侵犯卵巢、阴道和肠管等盆腔脏器，或转移至肺部，复发和转移多见于术后3年内，子宫PEComa无论采取哪种治疗方案，均应术后坚持长期随访［4］。本例子宫颈恶性PEComa患者伴盆腔淋巴结转移，术后辅以放化疗，至今已随访11个月，尚未见肿瘤复发及转移情况。

综上所述，子宫颈PEComa少见，恶性者罕见，病理为诊断金标准，手术是主要治疗方式，术后随访必不可少。既往文献多称子宫PEComa影像上无特征性表现，而本例实性病灶特殊性的T1WI高信号值得关注，或与肿瘤内的黑色素含量相关。子宫PEComa少见，其影像表现的深入探索值得期待，且需要病例的进一步积累。

作者贡献：郑永飞、黄丹江进行文章的构思与设计，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；郑海澜、汪晟进行文章的可行性分析，文献/资料收集；郑永飞、郑海澜、汪晟进行文献/资料整理。

本文无利益冲突。