糖尿病诊治延误认知行为意向量表的开发与验证

王蕊琪，贾红红，周郁秋

糖尿病已成为威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一［1］。我国糖尿病呈现高患病率、低诊断率、低治疗率的特点［2］。目前我国对糖尿病的研究多集中于并发症的现状和相关影响因素等方面，对糖尿病诊治延误的研究罕有。尽管我国已开始重视糖尿病的预防工作，但尚缺少有针对性的院前筛查与提早预防、诊断、治疗等测评工具。因此，本研究按照规范的量表编制原则和要求，运用心理测量学有关技术，旨在研发具有较好信效度、简便实用的糖尿病诊治延误认知行为意向量表（Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment Delayed Cognitive Behavioral Intention Scale，DMDBIS），探索糖尿病患者诊治延误的影响因素，为开展针对性的、全面的、综合性的干预及健康教育提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 咨询专家 2016年1—3月采用目的抽样法选取黑龙江、湖南、山东、湖北地区糖尿病方面心理学、测量学及临床护理学专家共12名进行函询。纳入标准：（1）对本研究知情同意；（2）有相关工作经验；（3）从事相关专业工作10年以上；（4）对本研究有浓厚的兴趣。

1.1.2 半结构化访谈对象 2016年4—7月采用目的抽样法选取大庆市油田总医院、大庆市第五医院及大庆市第四医院三所综合性医院内分泌病房及门诊已确诊为存在诊治延误现象的糖尿病患者作为访谈对象。纳入标准：（1）符合《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》［3］中关于糖尿病的诊断标准；（2）存在诊治延误［4-6］经历；（3）年龄≥18岁；（4）自愿参加，对本研究知情同意。排除标准：（1）存在明显的精神及人格障碍；（2）不能独立完成问卷；（3）经医生确诊为某种疾病；（4）虽未经诊断，但明显患有某种疾病；（5）严重心肝肾等脏器病变、感觉性失语、严重精神障碍或认知功能障碍；（6）意识不清、不合作、语言表达不清。从符合标准的患者中选取人口学特征、生活背景、疾病史（按照糖尿病分期标准选取新诊断、确诊5年以上、出现并发症）不同的糖尿病患者作为访谈对象，访谈至不再有新主题出现，最终共有11例受访者完成访谈。

1.1.3 预测试对象 2016年9月—2017年2月采用目的抽样法选取上述三所综合性医院内分泌病房及门诊已确诊为糖尿病且有诊治延误现象的160例患者为研究对象。纳入、排除标准同半结构化访谈对象。

1.1.4 大样本测试对象 2017年3—12月采用目的抽样法选取上述三所综合性医院内分泌病房及门诊已确诊为糖尿病且有诊治延误现象的280例患者进行大样本测试。纳入标准、排除标准同半结构化访谈对象。

1.2 研究方法

1.2.1 理论基础 本研究以计划行为理论（the theory of planned behavior，TPB）为理论框架。糖尿病疾病知识与症状警觉属于主观规范，阻碍就医因素属于知觉行为控制，疾病控制与习惯反应样式属于行为。因此，理论框架应用计划行为理论。量表所包含的维度应该被计划行为理论所涵盖、解释、周延（见图1）。

图1 计划行为理论框架Figure 1 Theoretical framework of planned behavior

1.2.2 量表的结构与形式 量表的应答项采用李克特量表（Likert-scale）模式，采用5级排列，从低分到高分分别赋值为1～5分。量表题项前为指导语和填写说明，反向条目反向计分。得分越低说明诊治延误认知行为意向越差，反之越好。

1.2.3 量表编制过程

1.2.3.1 量表条目池的形成 条目的来源包括：（1）在理论框架的指导下，查找与糖尿病诊治延误相关文献［7-9］如诊断延误、治疗延误、就医延迟、就医行为、院前延误、院前延迟等的深层含义与相关影响因素，着重查找就医行为相关态度、认知、情绪评价与行为倾向等国内外相关文献进行条目收集，并整理分析。结合对5位糖尿病相关人员（1名内分泌科护士、1名医生、1名医学教师、1名患者和1名社会工作者）的调查，对目前糖尿病诊治延误现状及文化背景进行深入了解，最终形成条目池的一部分。（2）采用半结构化访谈，访谈对象为大庆市第四医院11例存在诊治延误现象的糖尿病患者；将访谈资料进行内容分析，通过对比访谈资料与文献资料对条目进行补充，资料收集达到饱和。（3）根据量表编制组成员（包括高级职称1名、副高级职称1名、中级职称3名、初级职称1名）的专业知识与教学经验，对收集的条目逐条进行评定、分析与整理。

1.2.3.2 专家评议形成DMDBIS预测试版（DMDBIS-Ⅰ） 采取Delphi法进行两轮专家咨询，第一轮评定整理出结果后对大庆市第四医院抽取的10例糖尿病诊治延误患者进行小范围的预测试，针对条目的措辞、语序、语法、表达方式和被试者能否产生歧义等问题对条目进行调整，修改不合适的条目。修改后的量表进行第二轮专家函询，再次逐个条目进行修改。专家评议表是在条目池、量表形式与结构的基础上进一步修订完善而形成。专家对每一个条目进行重要、修改后重要、不重要的三级评定，将重要与修改后重要计为1分，不重要计为0分，如果该条目的总分除以专家数的得分＞0.5，建议予以保留，并对每个条目给予评价，并在量表中设置修改意见栏，以便专家对测评指标与课题内容提出建议。计算总问卷的内容效度指数，并根据专家评议的结果，量表编制组对量表的语言内容、结构、表述等进行修订，形成DMDBIS-Ⅰ。

1.2.3.3 预测试形成DMDBIS暂定版量表（DMDBIS-Ⅱ） 向150例预测试对象发放DMDBIS-Ⅰ，并根据回收的有效问卷的数据进行条目的筛选。条目筛选的方法为：（1）离散程度法：删除标准为条目的标准差＜0.75［10］。（2）区分度分析法：运用独立样本t检验法进行计算，将问卷按总分进行高低排序，对低分组与高分组进行独立样本t检验，删除标准为低分组与高分组之间得分差异无统计学意义的条目（P＞0.05）［11］。（3）相关系数法：即对条目和总分的相关性进行分析，删除标准为相关系数＜0.35的条目［12］。（4）反应度分析法：考察各条目5个选项中被选中率＜10%的选项数，若超过2个，则考虑删除［13］。（5）经验法：由量表编制组成员针对以上5种方法的条目筛选与分析的结果，结合专家建议和预测试对象的反馈进行综合评价［14］。经过预测试的条目筛选与修订，形成DMDBIS-Ⅱ。

1.2.3.4 大样本测试形成DMDBIS 向280例大样本测试对象发放DMDBIS-Ⅱ，并对回收有效问卷的数据进行分析，根据分析结果形成DMDBIS，并对DMDBIS的信度与效度进行检验，其中信度检验采用Cronbach'sα系数，效度检验包括探索性因子分析、验证性因子分析。

1.2.4 信效度分析

1.2.4.1 效度分析 采用内容效度和结构效度来综合评价量表的效度。内容效度的测量：通过量表的编制过程来衡量，并采用内容效度指数（CVI）作为内容效度的量化指标。结构效度的测量：（1）探索性因子分析，以主成分分析、斜交旋转法进行探索性因子分析，构建量表的理论模型；（2）验证性因子分析，主要采用χ2检验、拟合优度检验。

1.2.4.2 信度分析 本研究主要采用Cronbach'sα系数进行信度检验。Cronbach'sα系数表示量表的内在一致性即各条目的稳定性，一般认为量表的Cronbach'sα系数＞0.7即说明具有良好的同质信度，＞0.6为可接受［15］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0及Amos 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示；计量资料以（±s）表示；保留条目的方法为离散程度法、区分度分析法、相关系数法、反应度分析法和经验法。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 糖尿病诊治延误受访者的一般资料 样本量以访谈资料饱和为准，共纳入11例患者，其中男8例、女3例；年龄38～82岁，平均（58.3±12.0）岁；糖尿病病程1～16年，平均（6.6±4.9）年，其中1～5年5例、6～10年5例、16年1例。受访者具体一般资料情况详见表1。

表1 11例糖尿病诊治延误的半结构化访谈对象的一般资料Table 1 General data of semi-structured interview of 11 cases with diagnosis and treatment delay of diabetes

2.2 形成条目池 在计划行为理论的指导下，结合国内外相关文献，分析与归纳半结构化访谈资料进行条目收集，最终形成153个条目的条目池，在此基础上，量表编制组成员共同商讨，对条目进行4次修订，将一题多问、不易理解及意思模糊的条目进行修订或删除，对意义相近的条目进行合并或删除，最终形成了43个初期条目。

2.3 专家评议结果 在初期条目的基础上，对10例糖尿病诊治延误患者进行小范围的预测试，对条目的措辞、语序、语法、表达方式和被试者能否产生歧义等问题对条目进行调整，修改不合适的条目。修改后的量表进行两轮专家函询，再次逐个条目进行修改。计算总问卷的CVI为0.847。经专家组讨论后，最终筛选形成DMDBIS-Ⅰ，初期条目池共28个条目。

2.4 预测试结果 预测试共发放问卷160份，回收有效问卷150份，有效回收率为93.75%。

2.4.1 离散程度法 初期条目池的标准差为0.717～1.551。依据删除标准（标准差＜0.75）将条目N9、N18删除（见表2），即N9“我认为我的病情轻不需要治疗”、N18“家里没有人照顾我或关心我”。

表2 DMDBIS-Ⅰ各条目的标准差Table 2 The standard deviation of DMDBIS-Ⅰ various purposes

2.4.2 区分度分析法 将150例患者DMDBIS-Ⅰ总分按高低排序，选取总分最高的前27%为高分组（n=40），总分最低的后27%为低分组（n=40），比较高分组和低分组DMDBIS-Ⅰ各条目得分是否存在差异，并删除两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）的条目。符合删除标准的条目有4个条目（见表3），即N1“口渴、尿频、饥饿感”、N13“我一感到不舒服就去医院”、N15“身体不舒服我选择自己治疗”、N17“我没有时间住院治疗”。

表3 高分组和低分组DMDBIS-Ⅰ各条目得分比较Table 3 The comparison of DMDBIS-Ⅰ score between high score group and low score group

2.4.3 相关系数法 删除条目的标准为相关系数＜0.35的条目，共有8个条目，即N3“胸痛、胸闷、心悸”、N9“我认为我的病情轻不需要治疗”、N13“我一感到不舒服就去医院”、N15“身体不舒服我选择自己治疗”、N17“我没有时间住院治疗”、N18“家里没有人照顾我或关心我”、N23“治疗会加重我个人和家庭的经济负担”、N27“我能够自行控制血糖”，结果见表4。

表4 DMDBIS-Ⅰ各条目得分与DMDBIS-Ⅰ总分的相关系数（r值）Table 4 Each entry scores of DMDBIS-Ⅰand correlation coefficient of total DMDBIS-Ⅰscore

2.4.4 反应度分析法 依据反应度分析法删除标准删除2个条目，即N17“我没有时间住院治疗”、N27“我能够自行控制血糖”。

2.4.5 离散程度法、区分度分析法、相关系数法、反应度分析法总结 通过离散程度法、区分度分析法、相关系数法、反应度分析法进行DMDBIS-Ⅰ条目筛选，不满足上述4种方法中的2种及以上的条目共7个，即N9、N13、N15、N17、N18、N23、N27予以删除。DMDBIS-Ⅰ条目筛选结果见表5。

表5 DMDBIS-Ⅰ各条目分析筛选结果Table 5 Results of each item analysis of DMDBIS-Ⅰ

2.4.6 经验法 结合预测试结果与专家评议讨论结果，N19“我离医院太远不愿就医”与N20“我感到交通不便而不愿去医院就诊”表达同一个语义，均为因为去医院太远或者麻烦而不去就医，因此将两条目合并为“去医院太远太折腾了，不愿去医院”。最终形成DMDBIS-Ⅱ共20个条目。

2.5 大样本测试结果 大样本测试共发放问卷280份，回收有效问卷250份，有效回收率为91.24%。

2.5.1 效度校验

2.5.1.1 探索性因子分析 DMDBIS-Ⅱ的KMO值为0.810，Bartlett球形检验χ2=3 305.296（df=190，P＜0.001），表明该数据适合进行因子分析。主成分分析：在未限定因子个数的条件下进行因子提取，得到了5个特征根＞1的因子，累积方差贡献率为73.966%（见表6）。通过旋转主成分分析后，旋转成分矩阵析出5个因子（见表7）。从碎石图可以看出，拐点在第5个因子处（见图2）。由于本研究与赵秋利等［16］研制的缺血性卒中高危者院前延迟行为意向测评量表具有相关性，因此部分因子名称的命名借鉴该量表。各因子名称及相应条目详见表8。

表6 DMDBIS-Ⅱ主成分分析中特征根＞1的因子分析结果Table 6 Results of DMDBIS- Ⅱ principal component analysis in the characteristic root ＞1 factor

表7 旋转成分矩阵Table 7 Rotation component matrix

表8 DMDBIS-Ⅱ各维度及其对应条目Table 8 Each dimension and the corresponding item of DMDBIS-Ⅱ

图2 DMDBIS-Ⅱ探索性因子分析碎石图Figure 2 DMDBIS-Ⅱ exploratory factor analysis of gravel

2.5.1.2 验证性因子分析 对DMDBIS-Ⅱ的20个条目、5因子结构进行验证性因子分析，结果显示，拟合优度χ2=351.451、df=160、χ2/df=2.197，近似误差均方根（RMSEA）=0.069、拟合优度指数（GFI）=0.882、比较拟合指数（CFI）=0.941、调整拟合优度指数（AGFI）=0.845、增值适配指数（IFI）=0.941、非规准适配指数（TLI）=0.929、规准适配指数（NFI）=0.897（见图3）。

图3 DMDBIS-Ⅱ的标准路径Figure 3 DMDBIS-Ⅱ standard path

2.5.2 信度检验 DMDBIS-Ⅱ各因子的Cronbach'sα系数为0.840～0.956，总量表的Cronbach'sα系数为0.799（见表9），形成最终量表DMDBIS（见表10）。

表9 DMDBIS-Ⅱ各因子及总量表的Cronbach's α系数Table 9 Each factor and Cronbach's alpha coefficient of the total table of DMDBIS-Ⅱ

表10 DMDBIS具体内容Table 10 Details of DMDBIS

3 讨论

3.1 DMDBIS的整体设计原则 有研究者指出，量表中每一个条目均应能够较好地反映潜变量，每个条目对测量变量均应是灵敏的［14］。为保证量表的科学性、权威性、可行性及设计的严谨性，本研究在设计DMDBIS时以计划行为理论作为量表编制的理论基础，根据糖尿病疾病特点，构建糖尿病诊治延误患者认知行为意向的结构框架，认为糖尿病诊治延误患者的认知行为意向主要体现在糖尿病症状警觉、疾病控制、习惯反应样式、阻碍就医因素、糖尿病知识5个方面。以此为框架，在文献回顾、借鉴重要相关研究成果和相关量表的基础上［10-13］，综合对糖尿病诊治延误患者的访谈及专家函询，初步拟定量表的条目池，然后函询相关领域的专家，根据专家意见进行调整与修订形成DMDBIS-Ⅰ，再通过小样本预测试的调适，形成DMDBIS-Ⅱ，再进行大样本测试和统计学检验，最终形成DMDBIS。

3.2 DMDBIS维度的建立 通过文献回顾［4-6］及访谈结果发现，诊治延误是客观行为现象，该行为的发生经历一系列的心理活动。糖尿病属于一种慢性疾病，具有起病缓慢、病程长、病情迁延反复的特点。发病早期虽有明确的不适感，但并不影响基本的日常活动，直到并发症出现或者到病程晚期，患者才明确感受到死亡威胁，引起警觉。发生糖尿病诊治延误行为现象的核心原因涉及两方面，一是知识掌握不足，属于结构化信息，是知识与知晓问题；二是重视程度不够，属于信息价值较低、赋值不足，在动机冲突中，没有足够权重引发意志行动；涉及与诊治信息发生冲突，最终影响行为决策。最后，重视不够影响疾病严重程度的判断和患者警觉，并引发就医诊治行为发生。因此，经过与量表编制组进行多轮筛选与商定，最终将糖尿病诊治延误患者认知行为意向的评定基于以下5个维度，即糖尿病知识、疾病控制、习惯反应样式、症状警觉和阻碍就医因素。

3.3 DMDBIS条目的分析

3.3.1 质的分析 （1）本研究以查阅大量文献作为条目建立的主要来源之一，形成的条目有：“口渴、尿频、饥饿感”“皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛”“胸痛、胸闷、心悸”“昏迷、意识模糊、意识障碍”等［4-6］。（2）通过半结构化访谈形成的条目有：“糖尿病不需要去医院治疗，在家控制就可以”“糖尿病去医院早些晚些对我的病情都没什么影响”“症状加重再去医院就医”“担心给家人增添负担不愿去医院”等；（3）在初期条目的基础上，对10例糖尿病患者进行小范围的预测试，对条目的措辞、语序、语法、表达方式和被试者能否产生歧义等问题对条目进行调整，修改不合适的条目；（4）专家两轮函询，初始条目池为153条，第二轮函询后，经专家组共同商议后决定共43个条目。函询专家共12位，10名来自4所不同地区三甲医院内分泌科的护士长、主任医师、医生，2名高校心理学教师。即条目的“质”得到了较好的保证。

3.3.2 量的分析 量表的条目需要具备较强的代表性、独立性、专业性、明确性等原则［17］，本研究依照量表制定原则，对条目的筛选采用离散程度法、区分度分析法、相关系数法、反应度分析法和经验法5种统计学方法。其中，离散程度法计算条目的标准差在0.717～1.551，符合标准差＜0.75的有2个条目。区分度分析法有6个条目符合删除标准。相关系数法删除＜0.35的条目，有8个条目符合。反应度分析法有2个条目需删除。不满足前4种方法中的2种及以上的条目共7个，即N9、N13、N15、N17、N18、N23、N27，结合经验法合并一个条目，最终形成20个条目的暂定量表，使条目的“量”得到了科学的验证。

3.4 效度分析 效度用以反映测评量表实际能测出潜变量的程度［18］。本研究量表的效度分析分为两部分，内容效度与结构效度。本量表经过12位专家评议，CVI为0.847，说明DMDBIS具有较好的内容效度。结构效度中，探索性因子分析结果显示，各因子的因子负荷均在0.5以上，结合碎石图及专业意义提取前5个因子，累积方贡献率为3.966%，在一般接受范围（40%）以上，同时各主成分与研究初步设定的概念框架中所要测量的内容基本保持一致，并且条目对因子的归属也与研究的设定基本保持一致。验证性因子分析显示，各拟合指数 χ2、df、χ2/df、 RMSEA、GFI、AGFI、CFI、NFI、IFI、TLI分别为 351.451、160、2.197、0.069、0.882、0.845、0.941、0.897、0.941、0.929，表明量表结构模型达到统计学要求，DMDBIS因子结构模拟稳定而可靠。

3.5 信度分析 本研究主要采用Cronbach's α系数进行信度检验。本研究中DMDBIS的Cronbach's α系数为0.799，各维度的Cronbach's α系数为0.840～0.956。因此，从标准判断，DMDBIS具有较好的可靠性与稳定性，达到了心理学测量要求，可以用于糖尿病诊治延误认知行为意向的测量。

综上所述，本研究初步研制的DMDBIS具有良好信效度，可为糖尿病防治工作者提供科学的测量工具，明确糖尿病诊治延误患者相关影响因素，以增进就医及治疗的依从性、降低并发症及致残率、提高生存质量，为实施糖尿病的健康管理提供依据。

本研究局限性：

（1）应进一步地提高研究样本的代表性。由于本研究的调查对象只涵盖了大庆市三所综合性医院，样本的代表性受到了研究场所与地域的限制，在一定程度上限制了研究结论的推广。因此，今后还需扩大取样范围，增加研究人群，在其他医院或地区进行更为广泛地量表信效度验证。

（2）由于研究条件所限，未对量表进行重测信度的检验，而重测信度是考察量表信度的重要外在参照标准，故今后会对量表进行重测信度的检验。

（3）由于国内外无糖尿病诊治延误患者认知行为意向相关测评“金标准”，因此没有进行效标关联效度的验证，在量表的效度评测方面受限。因此，今后需结合量性研究对量表进行更严谨的修订。

志谢：感谢大庆市油田总医院、大庆市第五医院及大庆市第四医院三所医院对本研究的支持。

作者贡献：王蕊琪负责文章的构思与设计、数据收集和整理，统计学处理及撰写论文；王蕊琪、贾红红、周郁秋进行研究的实施与可行性分析、结果分析与解释，文章的质量控制及审校；贾红红、周郁秋负责论文修订；贾红红对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。