产前超声与MRI对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

李萍萍，彭丽珊，赵细辉，张乾泉

(贵州省人民医院 a.超声科;b.影像科,贵阳 550002)

凶险性前置胎盘合并胎盘植入是妊娠中晚期急重症，可引发产科出血，严重时导致失血性休克、凝血功能障碍及DIC等，甚至死亡。因此对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇，应尽早产前诊断，及时干预[1]。超声及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是凶险性前置胎盘合并胎盘植入常用的影像学诊断方法，两种诊断方法各具优势，诊断效果良好。本研究旨在探讨产前超声与MRI对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断准确性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2020年4月于贵州省人民医院诊断为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的32例孕妇。孕妇年龄为21～39岁，平均(29.6±3.2)岁，终止妊娠时孕周24～40周，平均孕周(34.9±3.2)周。孕妇均行产前超声诊断及产前MRI诊断，入院后行剖宫产手术终止妊娠，将手术诊断和(或)病理诊断结果作为金标准。孕妇均为单胎妊娠，孕期定期产检，既往有1～3次剖宫产史，其中18例有人工流产史，3例有引产史。本研究符合伦理学标准，孕妇知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 产前超声诊断仪器与方法 使用GE-Voluson E8或GE-Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，经腹部检测二维探头频率为4～8MHz及1～5MHz，经阴道检测探头频率为5～9MHz。孕妇实施腹部超声检查，若胎先露位置低，影响观察宫颈内口上方情况，需结合阴道超声检查。记录并分析检测结果，由两名以上高年资专科医生共同判断，结果一致视为有效。

经腹部超声观察内容：(1)胎盘的形状、厚度、实质、内处回声及后间隙情况，明确胎盘边缘与宫颈内口的关系；(2)子宫肌层厚度及持续情况，胎盘和子宫肌层之间分界状况；(3)胎盘处于前壁下段时膀胱后壁连续情况，膀胱后壁、子宫前壁肌层及胎盘对应的位置关系；(4)彩色多普勒超声观察胎盘内部、种植区域及胎盘后间隙的血流状况，胎盘与子宫肌层及膀胱等邻近结构的血流状况。经阴道超声检查：嘱孕妇取膀胱截石位，观察胎盘与宫颈内口及邻近组织间关系及血流状况。

1.2.2 产前MRI诊断仪器与方法 患者平卧位，采取Siemens Area 1.5T超导型MR扫描仪，实施腹部扫描，回波时间设置3.5ms，扫描重复时间设置1.5ms，扫描层厚设置4mm，层间距1mm，视野400mm×300mm，激励次数1次；选择FIESTA扫描序列 DWI扫描序列 SSFSE扫描序列等，并开展T2W1矢状位检测，予以矢状面、横断面、冠状面，自宫底到耻骨联合之下位置实施扫描。了解患者子宫形状、子宫胎盘界面厚度，以及是否存在不正常凸起、胎盘子宫内膜面中断、局灶性缺损、胎盘中条形低信号表现、增加的血管影表现等情况。记录并分析检测结果，由两名以上高年资专科医生共同判断，结果一致视为有效。

1.3 诊断标准 凶险性前置胎盘诊断标准：曾有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位。前置胎盘诊断标准参考《妇产科学》[2]。

胎盘植入产前超声诊断标准[3-4]：(1)近胎盘基底层的子宫肌层局部菲薄甚至消失，有时可见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失；(2)胎盘增厚，血池丰富，表现为形态不规则、大小不等的液性暗区，内见云雾状回声，称为“胎盘漩涡”；(3)彩色多普勒超声显示“胎盘漩涡”中部无血流信号，胎盘基底部与近子宫肌层处血流信号丰富，宫旁血管扩张；(4)穿透型植入可见膀胱线中断，膀胱与子宫浆膜层交界处血流信号增多。

胎盘植入产前MRI诊断标准：目前尚无统一标准，结合文献报告[5-7]及本研究病例，归纳为：(1)子宫低信号联合带消失或联合带局部中断；(2)子宫局部肌层变薄；(3)胎盘信号不均及多发粗大血管流空影；(4)植入型和穿透型患者可直接显示胎盘侵入肌层，胎盘信号直接侵入中断子宫肌层为最直观、可靠信号；(5)胎盘侵犯盆腔内脏(直肠或膀胱)，较为少见。

胎盘植入手术诊断标准：剖宫产术中见子宫下段浆膜层血管怒张，胎儿娩出后徒手取胎盘困难，胎盘剥离后子宫收缩良好，但剥离面出血较多无法控制。

产后病理诊断标准：子宫平滑肌内可见绒毛组织。

1.4 指标观察 总结产前、手术及产后的临床结局；根据上述诊断标准对凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇进行各项指标观察；分析产前超声与MRI的两种检查方法的图像特点；对比诊断灵敏度、特异度及准确率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0版统计学软件，检验以均值及标准差表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结局 凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇发生16例产前出血，26例产后出血，产后出血量为1500～5000ml。29例行子宫下段横切口剖宫产术，3例行子宫体部纵切口剖宫产术；26例术中见子宫下段血管怒张，子宫浆膜层胎盘组织侵入，术中剥离胎盘时出血汹涌；5例行子宫全切除术，8例子宫次全切除术；1例因胎盘植入并穿透膀胱后壁，使膀胱后壁与子宫前壁紧密粘连无法分离，行膀胱部分切除并修补术。手术诊断和(或)病理诊断：中央性前置胎盘26例，部分性前置胎盘1例，边缘性前置胎盘2例；粘连型胎盘3例，植入型胎盘25例，穿透型胎盘1例。

2.2 图像分析(图1)

图1 凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇的产前超声图像、产前MRI图像及病理图像分析A、B、G、H：病例1，37岁，孕33周，G5P2。超声：胎盘血池丰富(图A黑箭头)，子宫肌层菲薄(图A白箭头)，血流信号丰富(图B白箭头)，诊断：中央性前置胎盘合并胎盘植入。MRI：子宫下壁菲薄(图G白箭头)，节段性胎盘组织信号(图H黑箭头)。子宫浆膜层完整。诊断：中央性前置胎盘合并胎盘植入(植入型);C、E、F：病例2，30岁，孕36周，G3P1。超声：膀胱线中断，与子宫交界处血流信号增多(图C黑箭头)；膀胱区弱光团(图C白箭头)，诊断：中央性前置胎盘合并胎盘植入，膀胱穿透；MRI：胎盘节段性胎盘植入信号(图E、F白箭头)，超过浆膜层，血管流空影(图E、F黑箭头)。诊断：中央性前置胎盘合并胎盘植入(穿透型);D:子宫平滑肌内可见绒毛组织(HE×200)

2.2.1 产前超声图像分析 近胎盘基底层子宫局部肌层菲薄(图1A白箭头)15例；胎盘后间隙消失6例；胎盘增厚9例(厚度>5cm)；“胎盘漩涡”(图1A黑箭头)5例；胎盘基底部与近子宫肌层处血流信号增多(图1B白箭头)18例；膀胱区弱回声(图1C白箭头)，膀胱与子宫浆膜层交界处血流信号增多(图1C黑箭头)1例。前置胎盘类型(与金标准符合例数)：中央性前置胎盘26例，部分性前置胎盘1例，边缘性前置胎盘2例；植入胎盘类型(与金标准符合例数)：粘连型胎盘2例，植入型胎盘24例，穿透型胎盘1例。

2.2.2 产前MRI图像分析 子宫低信号联合带消失或联合带局部中断(图1E、F白箭头)19例；子宫局部肌层变薄14例(图1G白箭头)；胎盘信号不均16例(图1H黑箭头)；胎盘侵入肌层，信号直接中断，见血管流空影(图1E、F黑箭头)1例。前置胎盘类型(与金标准符合例数)：中央性前置胎盘24例，部分性前置胎盘1例，边缘性前置胎盘1例；植入胎盘类型(与金标准符合例数)：粘连型胎盘2例，植入型胎盘25例，穿透型胎盘1例。

2.2.3 产后病理图像分析 子宫平滑肌内可见绒毛组织(图1D)。

2.3 产前超声与MRI的诊断灵敏度、特异度及准确率及对比 根据手术诊断和(或)产后病理诊断作为金标准共确诊29例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者，其中手术诊断26例，病理诊断12例(其中3例由于手术无法确诊而依赖病理诊断)。产前超声检出27例，与金标准一致的有26例，灵敏度89.66%，特异度66.67%，准确率87.50%，见表1；产前MRI检出28例，与金标准一致的27例，灵敏度93.10%，特异度66.67%，准确率90.63%，见表1。产前超声与MRI对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断灵敏度、特异度和准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 产前超声、MRI诊断及手术和(或)病理诊断分析

表2 产前超声及产前MRI诊断准确性比较

3 讨 论

凶险性前置胎盘的概念最早是由Chattopadhyay等于1993年提出来的，是指既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫原瘢痕且为前置胎盘者，常合并胎盘植入，是导致产科出血的常见因素[8]。本研究显示，凶险性前置胎盘合并胎盘植入可引起产前及产后出血，以产后出血更为常见，并且术中出血汹涌，产后出血量多。前置胎盘、胎盘植入的病因与人工流产术及剖宫产术等有关，主要是由于宫腔内相关操作导致子宫内膜受损，引发子宫内膜缺损，使底蜕膜血液供应降低，而妊娠过程中，胎盘逐渐加大附着面积，胎盘延伸到子宫下段位置，甚至覆盖宫颈内口，出现前置胎盘[9]，胎盘绒毛侵入原剖宫产切口部位子宫肌层内，出现胎盘植入现象。

近年来，产前超声及MRI检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇的临床诊断中应用广泛，两者均为无创伤性检查，可多次重复检测。产前超声诊断方法具备操作简单、经济、耗时短等优点。本研究结果显示，产前超声诊断与手术诊断前置胎盘的类型完全一致，表明超声在诊断前置胎盘的类型上准确性高，具有一定的优势。凶险性前置胎盘合并胎盘植入时绒毛侵入原剖宫产切口部位子宫肌层内，绒毛滋养叶血流异常丰富，在彩色多普勒超声上表现为子宫浆膜层与膀胱交界处血管增多，子宫肌层弓状动脉排列紊乱，胎盘与剖宫产切口处血流丰富，可见异常血流进入子宫肌层[10]。结合本研究超声图像分析提示，二维超声结合彩色多普勒超声检查对前置胎盘类型、胎盘植入肌层及邻近器官的血管分布情况评估比较准确。但超声检查评估胎盘组织侵入子宫肌层的深度存在局限性，尤其是在粘连型和植入型胎盘的判断上相当困难。产前MRI诊断与手术诊断植入胎盘类型基本一致，结合本研究MRI图像分析提示，MRI检查HASTE序列可直接显示胎盘组织侵入子宫肌层，观察植入肌层的具体部位，判断胎盘植入的深度及范围，空间分辨率和软组织分辨率高，不受胎位及母体体型的制约，能清晰呈现胎盘和子宫壁及宫颈之间解剖关系，快速、多方位成像。

本研究发现，产前超声检查的诊断灵敏度89.66%，准确率87.50%，产前MRI检查的诊断灵敏度93.10%，准确率90.63%，两种方法诊断准确性高，差异有统计学意义(P>0.05)。表明产前超声及MRI两种方法均有利于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断。但由于本研究样本量小，还需更大样本的研究进一步证实。本研究中产前超声和MRI检查的诊断特异度均为66.7%，概率并不高，推测可能是超声对软组织分辨率欠佳，因扫描厚度情况、骨骼状况、含气器官情况形成以及胎位及母体体型的干扰，影响检测的准确性。产前MRI诊断在临床上使用时间相对较短，临床经验尚且存在不足，判读依赖于检查者的经验和参考标准，如胎盘植入程度相对较轻、胎盘植入范围相对较小、MRI扫描层厚薄度不够及目测差距性等情况均会干扰检测结果。虽然产前超声与MRI在诊断上仍具备一定的局限性，但诊断灵敏度及准确率均高，产前超声对前置胎盘类型的判断及血管的分布情况更有利，MRI对胎盘植入深度的判断及软组织的分辨率更具优势，两者对后续手术治疗均具有积极的意义。因此，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前影像学诊断主要依赖于超声及MRI两种检查方法[11]，因各具优劣势，两种方法不可相互替代。与MRI相比，产前超声价格较低，人员培训较简单，更便于在基层医院推广及应用。产前超声与MRI相互结合、相互补充、取长补短，可提高产前诊断率及预测凶险程度，是改善孕产妇预后的重要手段。

综上所述，产前超声与MRI两种检查方法均可用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床诊断，诊断准确性高，具有重要的临床价值。产前超声与MRI检查可尽早做出较准确的产前诊断，产前超声诊断具有更广的临床实用性与适用性，有助于临床医生及时进行产前干预及产后处理，可有效的预防产科出血，减少产科并发症的发生。