业财融合视角下公立医院全面预算管理优化路径探讨

2021-04-23杨雪毅苏婷

环渤海经济瞭望 2021年11期

杨雪毅苏婷

一、前言

公立医院作为经济社会的重要组成部分，是我国医疗服务体系的主体，走高质量发展的道路是必然趋势，也是提高人民生活幸福感的必然选择。2021 年发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确全面预算管理是提升新效能的管理工具，这进一步提升了其在医院管理中的地位。另一方面，公立医院运营面临着复杂多变的外部环境，运营风险和财务风险增加，根据国家卫健委公布的2021 年部门预算情况，综合公立医院预算减少728021.45 万元，下降70.12%。财政拨款的减少，加上DRGs 支付方式的推行，公立医院外部风险进一步升级。全面预算管理作为医院发展的持续动力系统，其贯穿于规划、运营、管理、控制、评价等全流程，具有优化资源配置、提高资源使用效益的功能，因此得到了广大医院管理者的青睐。国家层面出台多项相关政策制度推进公立医院全面预算建立的进程，全面预算管理作为管理会计的重要工具之一，必须与业务运行体系相融合才能发挥作用。随着“大智移云物区”等新技术的迅猛发展，高新技术的融合提高了数据处理的效率和数据整合的能力，业财融合是必然趋势。业财融合彻底改变“业”与“财”各自的运作方式及二者之间的关系模式，全面预算管理是业务活动与财务管理活动融合的载体工具。因此，全面预算管理能否发挥实效作用，关键在于业财能否实现协同融合。

在风险与挑战并存的时代背景下，公立医院如何实现资源优化配置，深度挖掘核心竞争力，推进高质量发展，是公立医院运营管理的重中之重。全面预算管理的本质是对未来事项的预计和测算，根本目的是服务于业务发展，直接影响医院的发展方向。因此，探索业财融合下如何优化全面预算管理从而发挥实效作用，实现资源优化配置、价值创造功能，发挥财务在运营管理中的价值增值作用，对推动公立医院高质量发展、促进社会经济发展，具有理论和实践意义。

二、全面预算管理与业财融合的关系

（一）全面预算管理是业财融合的实现工具

业财融合的实现路径一直是专家学者们探讨的热点。田高良等（2021）基于大数据背景，提出业财融合的内在机理之一是实现机制融合，机制包括组织制度、业务流程等内容[1]。叶康涛（2021）认为业财融合的关键在于经营分析要从财务动因深入到业务动因，要求财务人员主动参与业务活动，打破业财隔阂[2]。谢志华等（2020）立足实现价值融合是业财融合的本质，提出只有开展将业务型组织转向价值型组织的组织变革才能保证业财融合的根本实现[3]。张庆龙（2018）提出全面预算管理作为一种重要的沟通工具，是业财融合实现的路径之一[4]。吴玉清（2018）探讨业财融合在医院中的应用研究，提出业财融合的本质是运用管理会计实现价值增值[5]。

综上所述，业财融合可以被理解成一种意识理念，必须融入管理模式中才能得以实现。全面预算管理作为一个全方面、全流程、全员参与的工程，是实现业务高效运营的重要管理会计工具。全面预算管理强调“战略导向”、“业务主导”和“闭环管理”，通过预算编制，财务人员走向业务前端，了解业务流程和内容，通过预算考核，业务人员也需要了解财会监控动态。全面预算管理对事前、事中、事后的资金规划、控制的功能，改变了业务部门和财务部门各自为政的职能化管理，是业财人员实现有效沟通的载体，是业财活动协同管理的工具，是战略决策循环和运营支持循环的抓手。因此，全面预算管理是业财融合的实现工具，也是组织实施业财融合的必由之路。

（二）业财融合是全面预算管理的核心要素

在全面预算管理的应用研究中，许多学者十分注重对实践过程中的问题总结，并基于问题导向开展优化探索。姚瑶（2020）从高校的角度，认为落后的信息技术已成为制约高校资源整合和配置效率的因素，提出需结合云计算平台和大数据[6]；施方飚等（2021）从公立医院的角度，提出全面预算管理目标中存在业务科室对全面预算管理的参与度不高的问题，预算管理仍停留在财务等职能部门[7]。谢力等（2019）提出企业全面预算管理未能发挥实效作用的核心原因在于未树立正确的预算控制观，即仅将预算控制简单理解为资金审批和费用控制，背离了预算指导和促进业务的核心原则[8]。王化成等（2020）研究铁路运输行业的预算管理，提出案例G 集团在考核实践中，“重财务指标、轻业务指标”的考核体系不利于在运营管理过程中对经济利益和社会责任目标的权衡[9]。

综上所述，无论是从预算观、预算流程管理，还是从预算信息系统构建的角度分析，全面预算管理都离不开业财融合。全面预算管理体系中的组织架构、编制审批、执行管控和评价考核都必须基于业财融合才能发挥作用。业财信息融合为全面预算管理提供技术保障和数据基础，业财组织融合为全面预算管理提供组织优化和沟通渠道，业财价值融合为全面预算管理提供战略导向和落地依据。因此，业财融合作为全面预算管理的核心要素，贯穿于全面预算管理的每一个环节，是全面预算管理发挥实效作用的重要基础。

三、公立医院全面预算管理存在的问题

（一）目标层面：战略目标与预算目标脱节

预算目标与战略目标脱节是普遍现象。全面预算管理作为一个上接战略，下达绩效的管理工具，其起点是战略目标，基于战略导向，明确阶段性发展规划和年度计划，进而确定预算目标，层层分解，最终形成完整的预算编制体系。目前，一些医院虽然有了战略意识，但是战略与全面预算管理未能结合起来。医院在制定年度预算总目标时，过度依赖历史数据和经验主义，没有对医院内外部环境进行科学有效分析，在分解预算子目标时，也没有考虑业务单元战略和职能战略，因此长期存在预算编制随意、缺乏科学性的现象。

（二）人员层面：缺乏复合型预算管理人才队伍

医院全面预算管理没有形成高效运行的闭环管理系统，这与缺乏复合型预算管理人才队伍有着很大关系。一方面，预算管理中虽然设置了具有财务知识的专职预算管理人员，但由于缺乏业务知识，预算管理工作也只能是按部就班，完成表面工作。另一方面，由于宣传不到位，基层预算执行人员重视不足，抱着应付心理，简单认为预算是财务部门对业务部门管理约束的手段，没有理解到预算管理是财务服务于业务的深层意义。双向的业财分离直接影响预算编制、执行和控制的效率及效果。全面预算管理真正发挥作用需要复合型管理人才或者财务人员和业务人员之间做到深度的配合。

（三）信息层面：缺乏对业务运营的技术支撑

业财融合最重要的是对来自不同方向的数据进行整合，形成有用的决策信息，目前普遍现象是信息化上了不少系统，但是明显存在“信息孤岛”，信息分析流于形式和缺乏评价考核机制，无法对业务运营提供技术支撑。预算信息服务于业务运营决策，实现价值增值。预算分析还停留在财务部门“闭门造车”、简单地“数据罗列”阶段，未与业务深度融合，不能为医院决策者和业务管理者提供有效的支撑信息。同时，由于HIS、HRP等信息软件平台之间缺乏接口，数据信息没有实现同源、同口径。

四、全面预算管理的优化路径建议——基于业财融合

（一）组织结构优化：“纵向”+“横向”的预算组织体系

全面预算管理应对财务和业务活动进行有效的融合，才能发挥资源优化配置的作用。组织融合是业财融合的实施路径之一。因此要解决因业财各自为政导致全面预算管理脱离战略、业务的问题，应该从组织变革入手。目前，许多医院的全面预算管理组织是由预算管理委员会、管理办公室、归口管理部门和执行科室四个层级组成，从整体上是由管理层、业务管理层、财务管理层人员组成，仅仅是实现了顶层的业财组织融合，在落实到具体工作，微观的财务监督人员和业务执行人员并没有实现融合，这直接影响预算基础单元的管理，从根本上并没有改变业财部门分工各自为政的缺陷，例如基础核算会计与运营助理会计脱离业务、脱离预算，没有走到前端直接对接业务，“业务”与“财务”两张皮的情况依然存在。因此，业财融合下的组织结构，应该是一个从上到下全面融合的组织体系，具体包括“纵向”决策授权的领导体系和“横向”执行控制的基层体系两部分（见图1）。“纵向”决策领导的组织体系，按照原有全面预算管理组织体系，管理委员会作为决策机构，管理办公室具体负责全面预算管理工作，归口管理科室和基层业务部门负责预算执行管理；“横向”执行监督的组织体系，侧重对预算执行微观主体的业财融合，是直接决定全面预算管理落实层面的问题，解决全面预算管理空中楼阁的现象，“横向”全面预算管理小组，也可以称为业财融合小组，以预算项目为单元，由相应的财务分岗人员、业务直接管理人员和业务执行人员组成，财务分管人员负责指导分项预算编制、督促业务人员执行、向业务直接管理人员报告预算执行进度，细化预算管理单元；业务执行人员负责具体业务开展，对实施效果的监督，向财务部门提出付款申请等工作。

图1 “纵向”+“横向”的预算组织体系

（二）业财流程优化：“场景化”+“自动化”的预算管理系统

业财融合下全面预算管理的核心是信息的相互渗透，发挥功能的协同，提高预算方案的可靠性、预算数据的有用性和预算决策的科学性。业财信息要实现互联互通，必须打破专业的壁垒，实现业财之间信息的相互转换。信息系统是信息转化融合的基础和载体，医院应充分利用医院综合信息平台，构建“场景化”+“自动化”的全面预算管理信息系统，在业务层面实现部门级、轻量化业务预算编制，在财务层面实现自动化、前置化的预算控制。

“场景化”预测是根据不同的业务场景展开预测。场景化应用是预算管理发展的必由之路，通过场景化应用，医院可以将全面预算管理从贯穿业务全过程、全内容的场景化，拓展到不同部门业务过程的场景化，让预算与具体业务链接，弥合了业财之间的鸿沟。医院的场景化应用可以从预算编制开始，以往“大包大揽”的预算编制，既不能成为管理业务的抓手，也无法满足现代精细化的管理要求。虽然如今医院已经推进业务主导预算编制的理念，但由于信息不融合，无法摆脱形式主义的困境。以医院某医技科室提出购置医疗生产设备的预算申报为例，阐明场景化应用对于业财融合下全面预算管理的实践意义。案例场景描述：A 医院使用的义齿由医院的义齿加工中心——技工室（属于医技科室）供应。技工室负责人提出，医院的义齿加工团队技术十分成熟，随着业务发展需要，申请采购一套生产设备，因此提出采购预算申请，经费总额为1500 万元。在预算申报会议上，大家意见不一，作为需求方的临床科室提出义齿质量、供应时间的问题；作为保管方的仓管部门提出了储存成本的问题；作为人员配置的人事科，提出了人员成本的问题等等。通过场景化应用，搭建项目投资预算模型（见图2），可以为预算决策提供更加科学的数据支撑。

图2 项目投资预算决策模型搭建案例图

“自动化”预算控制是保证业务活动不偏离既定的预算目标，预算控制主要包括指标下达、执行跟踪、监督反馈等活动。在传统的会计工作中，控制活动不仅游离于业务活动之外，甚至也游离于会计核算活动之外，使得控制过程滞后于业务过程和会计核算过程。一体化信息平台实现了多模块的闭环管理和数据的实时共享，借助于综合管理系统和流程设计可以实现预测、分析、决策和控制过程的融合，控制流程优化体系（见图3）。

图3 预算控制流程优化

（三）价值管理优化：“多层次”+“多维度”的预算评价体系

预算评价是优化预算管理、确保预算目标实现的重要手段。部分医院的预算考评只注重预算执行率的评价，这种评价体系实际上是在用结果指标描述结果，无法从业务动因的角度去评价和理解财务后果，无法真正抓住价值创造的驱动因素。因此，在业财融合背景下，医院应构建“多层次”+“多维度”的预算评价体系，从业务动因的角度分析财务结果，综合考虑是否有助于提升医疗质量、提升患者体验感、提升医院管理效率和提升临床科研水平等高质量管理目标，针对不同科室、不同项目的特点，开展深层次分析，实现对预算项目的精准评价。例如，医院对于医疗收入预算执行的评价，医院收入由医疗科室共同创造，从财务动因的角度，医疗收入的驱动因子是服务量和次均费用。如果分析到这一步，预算分析的结论并不能起到规范业务和管理的职能。业财融合分析就是要打破业财之间的壁垒，深入到导致财务结果的业务动因（见图4）。从业务动因的角度来看，服务量可以进一步分解患者就诊量和科室服务容量，次均费用可分为体现医生劳务价值的服务费用和药品、耗材、检验化验次均费用，通过多层次的预算分析，可以得出预算执行产生偏差，可能是由于积极动因导致，也可能由于消极动因导致，只有根据业务动因分析，才能更好理解预算数据的本质，从而有针对性的采取管理措施。