地佐辛辅助腰硬联合麻醉在老年患者髋关节手术中的应用效果观察

林贤贵，王玲，阮定红

重庆市大足区人民医院，重庆402360

老年人是髋关节疾病的易发人群，髋关节置换术虽能减轻疼痛症状，促进髋关节功能恢复，但手术创伤较重，术后并发症发生风险高，而术中选取合理的麻醉方式对提高手术安全性尤为关键［1］。腰硬联合麻醉是一种将脊麻、硬膜外麻醉融为一体的麻醉手段，具有起效迅速、肌松完全、镇痛效果较好、并发症少等特点，在骨科手术中应用广泛［2-3］。但腰硬联合麻醉下患者意识并未消失，常存在焦虑情绪，加之手术刺激，患者术中血流动力学易出现改变、炎症应激反应比较重，还可能会对患者术后的认知功能造成损害［4］。地佐辛属于新型阿片类受体混合激动—拮抗剂，可避免纯阿片类药物引起的机体依赖及药物滥用，且具有良好镇痛、镇静作用［5-7］。研究显示，将地佐辛、腰硬联合麻醉结合可提高手术麻醉效果，改善患者的围手术期情况［8］，但目前其在老年患者髋关节手术中的应用鲜见报道。本研究观察了地佐辛辅助腰硬联合麻醉对老年髋关节手术患者血流动力学、炎症与应激反应、镇静及疼痛程度的影响，以期为临床麻醉提供理论支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄≥60 岁；②择期行髋关节置换术；③美国麻醉师协会分级（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④既往无髋关节手术史。排除标准：①合并神经与认知功能障碍；②合并肝、肾、肺等脏器器质性病变；③合并尿路、肺部感染；④存在阿片类药物依赖史、酗酒史；⑤合并严重传染病、凝血功能障碍；⑥术前简易精神状态评价量表（MMSE）评分＜24分。选取2017年10月～2019年12月于我院择期行髋关节手术的老年患者104 例，以计算机生成的随机数字表将患者分为地佐辛辅助组、腰硬联合组，每组52 例。地佐辛辅助组男29 例、女23 例，年龄（66.82 ± 3.37）岁，体质量（61.63 ± 5.85）kg；ASA分级：Ⅰ级 30 例，Ⅱ级 22 例；合并症：高血压 20 例，糖尿病11 例，冠心病6 例。腰硬联合组男31 例、女21 例，年龄（67.35 ± 3.16）岁，体质量（62.16 ±6.04）kg；ASA 分级：Ⅰ级 28 例，Ⅱ级 24 例；合并症：高血压18例，糖尿病14例，冠心病7例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组术前禁水禁食，术前0.5 h 肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg，创建静脉通路；入室后以多功能监护仪密切监测血氧饱和度、血压、心电图、脉搏等。腰硬联合组采取腰硬联合麻醉：患者采取侧卧位，消毒穿刺区域（L3～L4椎间隙），应用一次性穿刺针穿刺，朝上刺入有落空感且可见清亮脑脊液流出视为穿刺成功；向蛛网膜下注入布比卡因（浓度0.5%）2.0 mL，取出穿刺针；在腰硬外间隙置管3～4 cm，腰硬外维持用药为利多卡因（浓度1%）混合罗哌卡因（浓度0.5%），术中将麻醉平面控制在T10以下。地佐辛辅助组采取地佐辛辅助腰硬联合麻醉：腰硬联合麻醉方法与腰硬联合组一致，于麻醉平稳后1 min 内静注地佐辛0.2 mg/kg+生理盐水20 mL。

1.3 指标观察方法 ①血流动力学相关指标：记录两组麻醉前（T0）、手术切皮时（T1）、术毕时（T2）、术后1 h（T3）的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）。②血清炎症及应激反应相关指标：T0、T1、T2、T3时采集两组患者空腹静脉血5 mL，采用离心机在4 ℃条件 3 000 r/min 转速离心 15 min，取血清后-80 ℃冰箱内冻存待检。采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素10（IL-10）、白细胞介素6（IL-6）及皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）。试剂盒均购自康肽生物科技（北京）有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。③镇静深度情况：记录两组术后1、6、12 h 的镇静/警觉（OAA/S）评分［9］，OAA/S评分1～5分，轻度推摇未见反应为1分、轻度推摇有反应为2分、反复呼唤名字或发生说话有反应为3 分、正常语调呼名反应迟钝为4 分、正常语调呼唤名字反应迅速为5分。④疼痛情况：记录两组术后1、6、12 h 的疼痛程度，应用疼痛视觉模拟评分（VAS）［10］评定，分值范围 0～10 分，分值越低提示疼痛程度越低。⑤认知功能情况：记录两组术前1 d及术后3、7 d的MMSE评分，MMSE评分0～30 分，分值越低提示认知功能越差［11］。⑥认知功能障碍及不良反应发生情况：记录两组术后1 周认知功能障碍及不良反应的发生情况，患者术后MMSE 评分较术前降低≥2分判定为认知功能障碍［12］。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学相关指标比较腰硬联合组T1、T2、T3时间点DBP、SBP、HR 均高于同组T0时间点及地佐辛辅助组相同时间点（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学相关指标比较（±s）

表1 两组不同时间点血流动力学相关指标比较（±s）

注：与同组T0时间点比较，*P＜0.05；与腰硬联合组同时间点比较，#P＜0.05。

组别地佐辛辅助组T0 T1 T2 T3腰硬联合组T0 T1 T2 T3 n 52 52 DBP（mmHg）69.67±6.24 70.95±7.16#72.26±7.63#71.08±7.31#70.12±5.95 74.87±6.70*78.52±8.19*75.94±7.08*SBP（mmHg）115.87±10.15 117.45±11.59#120.42±13.47#118.16±10.52#114.93±10.46 123.92±13.73*135.81±16.62*126.28±12.07*HR（次/min）69.73± 7.56 71.03± 7.86#72.98± 9.35#71.69± 8.83#70.58± 7.94 79.25± 9.54*86.24±10.20*80.32± 9.07*

2.2 两组不同时间点炎症反应相关指标比较 与T0时间点比较，两组T1、T2、T3时间点血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平均升高，且腰硬联合组升高更明显（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点炎症反应相关指标比较（±s）

表2 两组不同时间点炎症反应相关指标比较（±s）

注：与同组T0时间点比较，*P＜0.05；与腰硬联合组同时间点比较，#P＜0.05。

组别地佐辛辅助组T0 T1 T2 T3腰硬联合组T0 T1 T2 T3 n 52 52 TNF-α（pg/mL）35.17±5.48 42.45±6.64*#51.25±8.51*#43.95±6.37*#34.23±4.75 53.97±7.93*68.16±9.68*55.62±6.85*IL-10（ng/L）9.74±1.61 14.42±3.28*#20.64±5.04*#15.27±3.52*#10.25±1.83 19.60±3.96*28.51±7.72*20.96±4.07*IL-6（ng/L）28.79± 3.76 35.16± 6.02*#41.28± 8.35*#36.22± 6.86*#29.47± 3.91 42.05± 8.19*54.98±10.46*45.17± 7.23*

2.3 两组不同时间点应激反应相关指标比较 与T0时间点比较，两组 T1、T2、T3时间点血清Cor、ACTH水平均升高，且腰硬联合组升高更明显（P均＜0.05）。见表3。

2.4 两组不同时间点OAA/S评分、VAS比较 地佐辛辅助组术后1、6、12 h的OAA/S评分均高于腰硬联合组，VAS均低于腰硬联合组（P均＜0.05）。见表4。

2.5 两组不同时间点MMSE 评分比较 与术前1 d比较，两组术后 3、7 d 的MMSE 评分均降低，且腰硬联合组降低更明显（P均＜0.05）。见表5。

2.6 两组术后认知功能障碍及不良反应发生率比较 地佐辛辅助组、腰硬联合组术后分别发生认知功能障碍4 例（7.69%）、12 例（23.08%），两组比较P＜0.05。地佐辛辅助组术后发生躁动1例、呼吸抑制1例、恶心呕吐 2 例、心动过速 0 例、血压升高 1 例，不良反应发生率为9.62%，腰硬联合组分别为2、0、5、2、3 例及25.00%，两组不良反应发生率比较P＜0.05。

表3 两组不同时间点应激反应相关指标比较（±s）

表3 两组不同时间点应激反应相关指标比较（±s）

注：与同组T0时间点比较，*P＜0.05；与腰硬联合组同时间点比较，#P＜0.05。

组别地佐辛辅助组T0 T1 T2 T3腰硬联合组T0 T1 T2 T3 n 52 52 Cor（nmol/L）629.24±28.02 641.37±31.26*#653.14±35.39*#645.03±29.65*#634.93±26.75 725.12±37.04*796.23±42.98*741.47±34.20*ACTH（pg/mL）39.53±1.26 42.07±2.39*#46.28±3.41*#43.84±2.73*#40.08±1.50 45.59±3.03*52.57±4.15*47.09±3.68*

表4 两组不同时间点OAA/S评分、VAS比较（分，±s）

表4 两组不同时间点OAA/S评分、VAS比较（分，±s）

注：与腰硬联合组同时间点比较，*P＜0.05。

组别地佐辛辅助组术后1 h术后6 h术后12 h腰硬联合组术后1 h术后6 h术后12 h n 52 52 OAA/S评分3.52±1.04*3.06±0.87*2.69±0.53*2.76±0.93 2.28±0.64 2.04±0.47 VAS 2.82±0.31*2.47±0.28*1.73±0.22*3.69±0.54 3.24±0.40 2.39±0.34

表5 两组不同时间点MMSE评分比较（分，±s）

表5 两组不同时间点MMSE评分比较（分，±s）

注：与同组术前1 d 比较，*P＜0.05；与腰硬联合组同时间点比较，#P＜0.05。

组别地佐辛辅助组腰硬联合组n 52 52术前1 d 27.63±1.07 27.82±1.19术后3 d 26.24±0.93*#25.36±0.87*术后7 d 27.16±1.12*#26.57±1.03*

3 讨论

髋关节置换术创伤性较大，加之老年患者耐受性差，麻醉与手术风险较大，探寻一种安全、有效的麻醉方案具有重要意义。腰硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，既有腰麻起效快、肌松效果良好的特点，又可通过硬膜外给药而增加麻醉平面，延长麻醉时间，提升镇痛效果［13-14］。但在临床实践中，应用腰硬联合麻醉的患者意识并未完全消失，手术过程中易产生焦虑、担忧等心理，交感神经兴奋性升高，从而影响患者围手术期血流动力学平稳与术后认知功能［15］。

近期研究指出，在腰硬联合麻醉基础上联合镇痛镇静药物可改善麻醉效果，对保障血流动力学平稳、减轻机体炎症应激反应等方面均具有积极意义［16］。阿片受体分布广泛于人脑中，且与人体感觉、痛觉有关，包括 κ、µ、δ 受体3 种类型，其中κ 受体与镇痛、镇静、缩瞳有关，µ受体与呼吸抑制、心率减缓、恶心呕吐等有关，δ 受体与心血管兴奋性有关。地佐辛作为一种新型阿片受体混合激动—拮抗剂，可完全激动κ 受体，部分激动与拮抗µ受体，有效抑制痛觉中枢敏化，起到较强的镇痛作用。地佐辛的镇痛效果为吗啡的4～8 倍，镇痛时间也较长，且给药后起效快；同时易穿过血脑屏障，松弛胃肠平滑肌，有利于减少恶心呕吐的发生，并可起到一定镇静作用［17-18］。同时，地佐辛还可降低脑细胞与心肌耗氧量，有效保护心脑等脏器，有助于稳定血压及HR［19］。本研究将地佐辛辅助腰硬联合麻醉应用于老年髋关节手术患者，结果显示应用地佐辛辅助腰硬联合麻醉后患者围手术期血流动力学更平稳，镇痛、镇静效果更好，且不良反应减少。

髋关节手术会对机体造成较大创伤，患者术后常会产生炎症应激反应，从而影响康复。TNF-α、IL-10、IL-6 为重要的炎症因子，其中 TNF-α、IL-6 为促炎症因子，可促进炎症反应发生、进展，反映机体炎症反应程度；IL-10为抗炎症因子，可拮抗TNF-α、IL-1生成，在机体产生组织损伤时，可代偿性分泌抗炎因子，致使血清IL-10升高，且其升高幅度与组织损伤、机体炎症反应程度密切相关［20］。Cor、ACTH 为重要的应激反应指标，其中Cor 是在下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴发挥作用的重要激素，主要是由肾上腺皮质分泌，可调节机体免疫系统及情绪。当伤害性刺激致使丘脑下部激活后，Cor 表达可显著提升。ACTH 为促肾上腺皮质激素，是维持肾上腺正常形态及功能的重要激素，在机体遭受不良刺激时，下丘脑中促激素释放激素分泌增加，可致使腺垂体分泌ACTH，导致血清ACTH 水平升高［21］。本研究结果显示，地佐辛辅助组T1、T2、T3时血清 TNF-α、IL-10、IL-6、Cor、ACTH 水平均低于腰硬联合组，表明应用地佐辛辅助腰硬联合麻醉可抑制患者围手术期炎症及应激因子分泌，减轻炎症及应激反应。分析原因，地佐辛可起到明显镇痛、镇静作用，促使细胞膜电位超极化，阻止P 物质、去甲肾上腺素等神经递质释放，从而有效阻碍痛觉神经冲动传导，减少应激激素分泌。研究报道，地佐辛还能下调血清5-羟色胺与前列腺素炎症介质水平，有效阻止炎症细胞的炎症反应与趋化运动，从而减轻炎症对组织、脏器的损伤［22］。本研究还发现，地佐辛辅助组术后 3、7 d 的MMSE 评分及术后认知功能障碍发生率均低于腰硬联合组，表明应用地佐辛辅助腰硬联合麻醉可减轻对患者术后认知功能的影响。研究指出，术后认知功能障碍的发生与血流动力学波动、炎症及应激反应等有关［23］。推测可能是地佐辛可发挥镇痛、镇静、稳定血流动力学、抑制炎症及应激反应、保护脏器等作用，进而减少对患者认知功能的损伤。

综上所述，老年髋关节手术患者术中应用地佐辛辅助腰硬联合麻醉后围手术期血流动力学稳定、炎症及应激反应小、镇痛镇静效果好、认知功能损伤小且安全性较高。