基于欧洲医药保健网分类系统的某中医医院重症医学科药物相关问题的分析Δ

李文喆，刘 洋，吴 茜，许一彤，董雪峰，马 园

(1.首都医科大学附属北京中医医院药学部，北京100010； 2.首都医科大学附属北京中医医院临床药学科，北京 100010)

重症医学科(intensive care unit，ICU)的患者多病情严重，合并多种疾病，需同时使用多种药物治疗。中医医院的ICU患者，多采用中西药联合治疗，更增加了药物治疗方案的复杂性。ICU的患者主要以高龄、合并肝肾功能不全的特殊人群为主，更加容易发生药物相关问题(drug related problem，DRP)，DRP可延长患者住院时间，进一步增加医疗成本[1-3]。多项研究结果表明，DRP管理能增强药物的治疗效果，提高患者的生活质量，节约医疗成本[4-5]。但是，如何能在用药情况复杂、患者情况复杂的ICU快速高效地“发现问题-分析问题-解决问题-评价结果”，形成药学监护闭环管理模式，仍值得探索。

欧洲医药保健网(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分类系统是PCNE于1994年构建的一个DRP分类方案。近20年来，欧洲国家广泛采用PCNE分类系统进行DRP的深入研究和探讨，结果证实该分类系统可帮助临床药师尽快尽早明确DRP，从而实施干预，促进临床合理用药[6]。本研究以PCNE分类系统8.02版[7]为工具，对该分类系统适当修改，使其更符合某中医医院(以下简称“该院”)ICU患者的用药特点，选取刚开始实施该系统(2018年)与实施1年后(2019年)该院ICU患者的DRP发生类别、原因及临床药师干预情况进行比较分析，探讨建立在PCNE分类体系基础上的信息化用药干预是否可以改善ICU医嘱的DRP，减少药品不良反应，保证患者用药安全，为进一步完善ICU患者DRP的发现和解决提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018—2019年该院ICU收治的患者，由经过专业培训、工作经验丰富的专职临床药师对DRP的干预情况进行跟踪，运用PCNE分类系统8.02版[7]，将患者已发生的或潜在的DRP的类型、原因、干预情况和干预结果等数据进行分类分析。2018年共对216例患者进行药学干预，共发现DRP 101例次；2019年共对245例患者进行药学干预，共发现DRP 50例次。2018年进行药学干预的216例患者的平均年龄为(76.25±11.46)岁，2019年245例患者的平均年龄为(75.82±12.42)岁，均以男性患者为主，2018年、2019年患者在性别、年龄方面的差异无统计学意义(P>0.05)。2018年DRP发生率为46.76%，2019年为20.41%，两者的差异有统计学意义(P<0.01)。2018年与2019年男性患者DRP发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)；2018年与2019年女性患者DRP发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)；2018年与2019年>80岁患者DRP发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)；2018年与2019年60～80岁患者DRP发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)；2018年与2019年<60岁患者DRP发生率比较，差异无统计学意义(P=0.9)，见表1。

表1 2018年、2019年患者基本情况比较Tab 1 Comparison of basic information of patients between 2018 and 2019

1.2 DRP的分析标准

对DRP的分析主要包含5个部分。(1)问题：分为治疗有效性、治疗安全性和其他3类；(2)原因：DRP产生原因分为药物选择、药物剂型、剂量选择、治疗疗程、调剂、药物使用过程、患者相关和其他8类；(3)计划干预：干预类型分为医师层面、药物层面、患者层面和其他层面4类；(4)干预方案的接受：分为干预被接受、干预未被接受和其他3类；(5)DRP状态：分为不详、问题解决、问题部分解决和没有解决4类。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 DRP问题类型

2018年与2019年的治疗有效性、治疗安全性和其他3个问题类型均存在差异；治疗安全性问题例次数排序居首位，其次为治疗有效性问题；通过分析发现，P2.1(可能)发生药品不良事件为临床DRP的最主要问题，见表2。

表2 2018年、2019年DRP的问题类别分布情况比较Tab 2 Comparison of distribution of categories of DRP between 2018 and 2019

2.2 DRP的原因类型

临床实际工作中，DRP出现的原因种类繁多，借助PCNE分类工具，将所涉及的原因分为8大类34小类，其中，调剂、患者相关未涉及，除外上述2类原因后共涉及16小类原因。2018年临床用药出现问题的最主要原因为C8.2其他说明(在本研究中其他说明包括不良反应、注射剂配伍禁忌)、C1.2选药不适宜(该患者存在使用禁忌证)和C1.3无指征用药；2019年临床用药出现问题的最主要原因为C1.3无指征用药、C1.1选药不适宜(未依据指南)和C9.2其他说明，见表3。

表3 2018年、2019年DRP的原因类别分布情况比较Tab 3 Comparison of distribution of causes of DRP between 2018 and 2019

2.3 DRP的干预类型

按照PCNE分类工具将干预分为4类，1个DRP可能在医师、患者和药物不同层面进行，会存在重复的部分。由于ICU患者的特殊性，对于患者层面的干预为0；2018年与2019年药师对医师层面、药物层面和其他层面(主要体现在对护士层面的干预)的干预情况比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 2018年、2019年临床药师对DRP的干预情况比较Tab 4 Comparison of pharmacists’ interventions on DRP between 2018 and 2019

2.4 DRP的干预接受情况

2019年DRP的干预接受程度较2018年显著提高，干预未被接受程度显著降低；干预接受率由2018年的90.10%(91/101)提升至2019年的98.00%(49/50)，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 2018年、2019年DRP的干预接受情况比较Tab 5 Comparison of intervention acceptance of DRP between 2018 and 2019

2.5 DRP状态

问题全部解决的比例由2018年的79.21%(80/101)提升至2019年的94.00%(47/50)，差异有统计学意义(P<0.01)；2019年问题部分解决及没有解决的比例均较2018年显著降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表6。

表6 2018年、2019年DRP的解决情况比较Tab 6 Comparison of DRP-solving between 2018 and 2019

2.6 DRP所涉及的主要药品

2018年101例次DRP共涉及药物105例次(存在1例次DRP涉及2种药物的情况)，例次数排序居前3位的分别为抗菌药物(61例次，占58.10%)、营养制剂(7例次，占6.67%)及中药(6例次，占5.71%)；2019年50例次DRP共涉及药物55例次，例次数排序居前3位的药物类别略有不同，分别为抗菌药物(31例次，占56.36%)、消化系统药物(7例次，占12.73%)、中药(3例次，占5.45%)及血液系统用药(3例次，占5.45%)，见表7。

表7 DRP涉及的药物类别分布Tab 7 Distribution of categories of DRP-involving drugs

3 讨论

本研究结果显示，自2018年该院临床药师采取PCNE分类系统对药学监护过程中的DRP进行分析并实施干预后，2019年DRP显著减少，干预接受程度显著提高。运用该系统，临床药师可全面分析DRP的每个部分，并对可能导致DRP发生的各环节如产生的原因、干预的类型和干预的接受情况等进行梳理，客观记录下临床药师发现和干预DRP的整个过程，实现对DRP的定性和研究，有利于后续的回顾分析、找到共性的问题和挖掘更深层次的原因，从而制定相应的对策，为今后临床药学工作的开展提供思路[8-10]。

通过分析发现，该院ICU的DRP问题分类主要集中在药物治疗安全性方面。该院药物治疗安全性的相关DRP主要分为以下5种情况：(1)发生不良反应，如患者服用安宫牛黄丸导致转氨酶升高；(2)肝肾功能不全患者的药物剂量未调整，如重度肝功能损害患者使用替加环素时未调整药物剂量；(3)存在相互作用及配伍禁忌，如伏立康唑与奥美拉唑存在相互作用，多巴酚丁胺与胰岛素、碳酸氢钠同一通路输注存在配伍禁忌；(4)药物剂型选择不合理，如非洛地平缓释片碾碎鼻饲给药；(5)药物使用方式不正确，如参附注射液、甘油磷酸钠溶剂量过低。临床药师更注重药物治疗的安全性，与国内外的报道一致[11-12]；并且，从药物治疗的安全性进行干预，比较容易获得医师及护士的认可，更有利于临床药学工作的推广。

分析DRP发生的原因，大类原因中2018年、2019年均以药物选择及剂量选择不适宜为主，与文献报道一致[12-13]。具体小类的原因，两个年份间存在不同，如2018年居首位的为C8.2其他说明(在本研究中其他说明包括不良反应、注射剂配伍禁忌)。其原因有2个方面：一是该类中包含的情况比较多，需要根据具体的情况在实际工作中进行细化；二是与ICU患者的治疗以静脉给药为主有关，多种药物之间容易发生配伍禁忌，这是其他科室比较少遇到的情况。提示临床药师在进行ICU相关的DRP识别过程中，需重点关注注射剂配伍禁忌。本研究中，临床药师发现注射剂配伍相关DRP较多，采取了一定的措施，如对护士进行相关讲座培训、编写ICU常用注射剂配伍禁忌手册，通过上述措施，2019年相关DRP显著减少。2019年居首位的为C1.3无指征用药，如患者肝功能已恢复正常未及时停用保肝药，感染指标恢复正常3 d未及时停用抗菌药物。ICU工作强度大，医师由于倒班存在每日管理不同患者的情况，所以会存在漏停医嘱的情况，临床药师可以对医师所开具医嘱的疏漏之处进行补充，保障医师及患者的用药安全。

在对干预类型的分析中发现，DRP的干预主要是针对药物层面和医师层面的干预；由于ICU患者的特殊性，多处于镇静状态，所以不存在对患者的干预；但与普通科室不同，会增加对护士的干预，主要体现在I4.1其他干预中，如联合应用的注射剂存在配伍禁忌或者肠内营养与口服制剂(如卡马西平)存在相互作用。通过干预，2019年药师对医师层面、药物层面和其他层面(主要体现在对护士层面的干预)的干预均较2018年度显著减少。此外，在对干预接受度的分析中可以看出，临床医师、护士对于临床药师有较好的接受认可度。2018年干预接受率为90.1%，通过使用PCNE分类系统对DRP的原因进行分类识别，有针对性地采取措施，提高自身素质，加强医、药、护之间的沟通交流，2019年干预接受率提高至98.00%，问题全部解决所占比例也较2018年显著提高。

本研究中发现，ICU中DRP涉及的药物种类较多，共涉及16个类别，其中居首位的为抗菌药物，与文献报道的数据一致[14]。在问题分类项中，多集中于P2治疗安全性方面，具体体现在：(1)药物剂量过高，如体质量指数为48的患者应用美罗培南，医师将剂量调整为1.5 g，每8 h给药1次；(2)疗程过长，如未及时停用抗菌药物；(3)不良反应，如伏立康唑导致幻觉、头孢哌酮舒巴坦导致凝血酶原时间延长；(4)相互作用，如伏立康唑与奥美拉唑、美罗培南与丙戊酸钠存在相互作用。中药相关的DRP并不突出，主要体现在：(1)中药注射剂的合理使用方面，如醒脑静注射液、参附注射液的溶剂剂量过低，导致药物浓度过高；(2)中药相关的不良反应，如猪苓汤导致血钾升高等。经过有效的沟通，2019年中药注射剂方面的问题未再出现。关于中药方剂的合理性及DRP的发现，仍是中药临床药师的工作难点。在点评ICU中药饮片医嘱的过程中，经常会遇到超量使用的情况。例如，邪深正脱的患者，生黄芪剂量为120 g，大大超过了《中华人民共和国药典》的限量(30 g)；治疗脾肾阳虚型腹泻的方剂中出现了“十九畏”中相畏的肉桂及赤石脂。对于上述问题，中药临床药师如果不能理解医师方剂中的用意(如有文献报道，ICU重用黄芪可起到扶正祛邪、托毒生肌和补气摄血的作用，但因黄芪大补元气，且用量较大，需注意补而兼行，使补而不滞[15]；肉桂与赤石脂同用并非绝对的配伍禁忌，其在特定的配伍条件下是可用的，如可同方配伍补气药和温里药[16])，草率定义为DRP并进行干预，长此以往，会影响临床医师对中药临床药师的认可度。因此，加强对中医传统理论及相关经典古籍的学习，对于中药临床药师十分重要[17]。

综上所述，临床药师通过运用PCNE分类系统，对ICU患者的DRP实现了“发现、分析、干预、解决、评价结果”的完整药学服务过程，并采取相应措施使DRP的发生率显著降低，干预被接受程度显著提高，可见PCNE分类系统可对ICU的DRP实现及早干预，从而帮助临床药师优化给药方案，提高临床药学服务质量。未来将运用PCNE分类系统构建ICU的DRP数据库，使药学服务量化，使药学监护更加标准化、规范化，为临床药师的工作提供数据依据。