2019—2020年上海中医药大学附属龙华医院首乌藤、何首乌和制何首乌临床应用分析Δ

周 桂，王 坤，徐俐伟，周 昕

(1.上海中医药大学附属龙华医院药学部，上海 200032； 2.六安市中医医院药剂科，安徽 六安 237001； 3.苏州市中医医院药剂科，江苏 苏州 215009)

首乌藤为蓼科植物何首乌PolygonummultiflorumThunb.除去残叶的干燥藤茎，具有养血安神、祛风通络的作用；常用于失眠、血虚身痛和风湿痹痛，常用量为9～15 g；外治皮肤瘙痒，煎水洗患处[1-2]。何首乌为蓼科植物何首乌PolygonummultiflorumThunb.的干燥块根，具有解毒消痈、润肠通便的功效，可用于瘰疬疮痈、肠燥便秘，还可用于高血脂[3-4]。制何首乌为何首乌的炮制品：取何首乌片或块，照炖法[《中华人民共和国药典：四部》(2015年版)通则0213]用黑豆汁拌匀，置于非铁质的容器内，炖至汁液吸尽；或照蒸法[《中华人民共和国药典：四部》(2015年版)通则0213]，清蒸或者用黑豆汁拌匀后蒸，蒸至内外棕揭色，或晒至半干，切，干燥[2]。制何首乌具有补肝肾、益精血、乌须发和强筋骨的功效，可用于血虚萎黄、眩晕耳呜、须发早白、腰膝酸软、肢体麻木和崩漏带下[5]。

首乌藤和何首乌为同一植物基源，制何首乌则是由何首乌经过不同方法炮制而成[6]。三者的有效成分相似，主要都为二苯乙烯苷类、蒽醌类、黄酮类、卵磷脂、鞣酸等以及各种微量元素[7]。但是，三者各有效成分的含量不尽相同，这也是其功效各异的原因。另外，产地对何首乌药材有效成分的影响也很大[8]。首乌藤、何首乌和制何首乌具有不同的功能主治，故其临床使用也有较大不同。研究结果表明，首乌藤具有多种药理作用，包括调节神经系统、抗氧化、免疫调节、降血糖和降血脂[9]。何首乌具有抗肿瘤、抗衰老、保护神经以及改善血管功能的作用[10]。制何首乌可以抗衰老、抗氧化、改善造血功能、抗菌抗炎、降糖以及抗动脉粥样硬化等[11-12]。作为常用的滋补类中药，三者的毒副作用在临床使用中常被忽视。有关何首乌引起毒副作用的临床报道越来越多，其肝毒性也引起了人们的广泛关注[13]。首乌藤则鲜有致肝损伤的报道。本研究对上海中医药大学附属龙华医院(以下简称“我院”)临床首乌藤、何首乌和制何首乌的使用情况进行比较分析，为临床用药提供参考，以提高用药安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院HIS系统，抽取2019—2020年患者门诊、住院患者处方。

1.2 方法

运用我院自行研发的PA软件(专利号2017SR012498)，分别对我院含首乌藤(2019年9月1日至2020年12月14日)、何首乌(2019年11月14日至2020年12月14日)和制何首乌(2019年12月1日至2020年12月1日)的门诊和住院药房处方进行统计分析，包括对患者性别、年龄、用药科室及性味归经等进行统计分析点评。点评依据为《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《中华人民共和国药典》(2015年版)、《医院中药饮片管理规范》(国中医药发〔2007〕11号)和《上海市中药饮片炮制规范》(2018年版》等。

2 结果

2.1 门诊处方结果

在检索的时间段内，我院共有51 296例门诊患者的163 327张处方使用了首乌藤；73例门诊患者的121张处方使用了何首乌；14 350例门诊患者的36 278张处方使用了制何首乌。

2.1.1 含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方患者的性别、年龄分布：含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方患者的年龄均多为40～80岁，高峰年龄段均为60～80岁；女性患者多于男性患者，女性患者所占比例均>67%，图1—2。

2.1.2 含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方患者的临床科室、临床疾病诊断分布：(1)临床科室分布。使用首乌藤较多的主要为肿瘤科、专家门诊和内科等科室；使用何首乌的科室共有14个，主要为专家门诊、风湿科和简易门诊；使用制何首乌的科室主要为专家门诊(特需和其他专家门诊)、肿瘤科和内科等科室，主要用于气血不足、弊病、不寐病、肝肾不足证、虚病和眩晕等疾病，见表1。(2)中医诊断。何首乌、制何首乌都可用于气血不足、虚病，何首乌多用于脾虚气虚者，制何首乌则侧重于补肝肾。含何首乌、制何首乌门诊处方的中医诊断见表2。

表1 含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方的科室分布Tab 1 Distribution of departments with outpatient prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis, Polygoni Multiflori Radix and Polygoni Multiflori Radix Preparata

表2 含何首乌、制何首乌门诊处方的中医诊断Tab 2 Traditional Chinese medicine diagnosis of outpatient prescriptions of Polygoni Multiflori Radix and Polygoni Multiflori Radix Preparata

2.1.3 处方存在的问题：121张含何首乌门诊处方和36 278张含制何首乌门诊处方中存在的主要问题见表3。(1)诊断缺失。36.36%的含何首乌处方中医诊断缺失；7.40%的含制何首乌处方中医诊断缺失。(2)药物与辨证不适宜。3.31%的含何首乌处方诊断描述不规范，共4张处方，包括其他专家门诊处方3张、脾胃病二科门诊处方1张；1.12%的含制何首乌处方诊断描述不规范，共408张处方，主要涉及其他专家门诊(128张)、内科专家门诊(72张)、妇科门诊(11张)、肿瘤五科门诊(11张)。(3)超剂量使用。59.50%的含何首乌处方超剂量使用何首乌，使用的剂量多为30 g，说明何首乌临床实际使用剂量高于《中华人民共和国药典》推荐的3～6 g；25.18%的含制何首乌处方超剂量使用制何首乌，用量>12 g的处方共9 136张(其中使用15 g的处方有8 869张，使用30 g的处方有34张)，说明在临床上实际经常会超过《中华人民共和国药典》推荐剂量(6～12 g)使用制何首乌。(4)药物相互作用。0.18%的含制何首乌处方中的药物与制何首乌有潜在相互作用。

表3 含何首乌、制何首乌门诊处方存在的问题Tab 3 Problems in outpatient prescriptions of Polygoni Multiflori Radix and Polygoni Multiflori Radix Preparata

A.首乌藤；B.何首乌；C制何首乌A.Polygoni Multiflori Caulis; B.Polygoni Multiflori Radix; C.Polygoni Multiflori Radix Preparata图1 含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方的患者年龄分布Fig 1 Distribution of age of outpatients with prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis, Polygoni Multiflori Radix and Polygoni Multiflori Radix Preparata

A.首乌藤；B.何首乌；C制何首乌A.Polygoni Multiflori Caulis; B.Polygoni Multiflori Radix; C.Polygoni Multiflori Radix Preparata图2 含首乌藤、何首乌和制何首乌门诊处方的患者性别分布Fig 2 Distribution of gender of outpatients with prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis, Polygoni Multiflori Radix and Polygoni Multiflori Radix Preparata

2.2 住院病房处方结果

在检索的时间段内，我院共有1 719例住院患者的6 251张处方使用了首乌藤；564例住院患者的1 421张处方使用了制何首乌；何首乌则因为使用频率太低，住院患者处方数太少而未进行统计分析。

2.2.1 含首乌藤、制何首乌住院处方患者的性别、年龄分布：含首乌藤、制何首乌住院处方患者的年龄、性别分布情况大致相同；住院病房使用首乌藤的患者年龄多为60～80岁，女性患者(1 175例，占68.35%)明显多于男性患者(544例，占31.65%)，与门诊使用首乌藤的患者情况相似；住院病房使用制何首乌的患者年龄为8～96岁，女性患者多于男性患者，与门诊使用制何首乌的患者情况相似，见图3—4。

2.2.2 含首乌藤、制何首乌住院处方患者的临床科室、临床疾病诊断分布：(1)临床科室。首乌藤、制何首乌均主要用于肿瘤科；首乌藤涉及到34个科室，其中肿瘤科、伤骨科、脑病科、内分泌等科室使用较多；制何首乌主要的使用科室有肿瘤二科、血液科和肿瘤一科等，与门诊使用制何首乌的科室情况相似，见表4。(2)临床疾病诊断。含制何首乌住院处方的主要西医诊断有肺部恶性肿瘤、恶性肿瘤个人史和肝恶性肿瘤等，符合其科室分布情况，也与门诊制何首乌多用于肿瘤的情况相同。

A.首乌藤；B.制何首乌A.Polygoni Multiflori Caulis; B.Polygoni Multiflori Radix Preparata图3 含首乌藤、制何首乌住院处方的患者年龄分布Fig 3 Distribution of age of inpatients with prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis and Polygoni Multiflori Radix Preparata

A.首乌藤；B.制何首乌A.Polygoni Multiflori Caulis; B.Polygoni Multiflori Radix Preparata图4 含首乌藤、制何首乌住院处方的患者性别分布Fig 4 Distribution of gender of inpatients with prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis and Polygoni Multiflori Radix Preparata

表4 含首乌藤、制何首乌住院处方的科室分布Tab 4 Distribution of departments with inpatient prescriptions of Polygoni Multiflori Caulis and Polygoni Multiflori Radix Preparata

2.2.3 处方主要问题：1 421张含制何首乌住院处方存在的问题见表5。(1)诊断缺失：3.24%的处方中西医诊断均未写。(2)药物与辨证不适宜：涉及89张处方(占6.26%)。制何首乌主要用于补肝肾益精血，重在补益，当用于治疗“湿疹”“牛皮癣”时，处方应开具何首乌，其功效在于养血活络、解毒消痈，故上述处方判定为不合理。(3)超剂量使用。住院处方中，制何首乌的用法全部为入汤剂煎服，没有丸剂、散剂及外用。制何首乌的最小用量为9 g，最大用量为30 g，其余用量为12 g和15 g。可见，相比门诊，住院处方中制何首乌的用量低一些，仅25.82%的处方超过《中华人民共和国药典》规定剂量(6～12 g)，说明对于住院患者，临床医师开具制何首乌比较谨慎。(4)药物相互作用：4.43%的含制何首乌处方中的药物与制何首乌有潜在相互作用。利多卡因、奥氮平、昂丹司琼、茶碱、华法林和普罗帕酮与何首乌联合应用时，何首乌均能导致上述6种药品的血药浓度升高，故须谨慎合用。

表5 含制何首乌住院处方存在的问题Tab 5 Problems in inpatient prescriptions of Polygoni Multiflori Radix Preparata

2.3 不良反应发生率

仅1年时间，73例使用何首乌的门诊患者中，有1例患者的肝功能指标异常，但是无法判定患者的肝功能异常与何首乌有关，故73例使用何首乌的门诊患者未发现有确定的肝毒性，可以判定不良反应发生率<1%。1 719例使用首乌藤的住院患者中，仅10例发生可能的与首乌藤相关的肝功能异常，不良反应发生率为0.58%，属于偶见不良反应(0.1%～<1%)。564例使用制何首乌的住院患中，经过评估有7例患者的肝功能指标异常可能与制何首乌的使用有一定相关性，不良反应发生率为0.49%。

3 讨论

3.1 首乌藤、何首乌和制何首乌的临床整体应用情况

从使用频次看，含首乌藤处方数远大于含制何首乌、何首乌处方数。近1年的时间，使用何首乌的门诊处方仅121张，而使用制何首乌的门诊处方共36 278张。由此可见，我院临床上使用首乌根(何首乌和制何首乌)比首乌藤谨慎得多，可能是因为首乌根总体的毒副作用要大于首乌藤。目前临床使用何首乌比较谨慎，多用于风湿性疾病，这与何首乌解毒、消痈的功效相对应，相关处方的治则也多以清热为主，配合的药物多为滋阴和补气药，以减少其可能的不良反应。

从患者性别看，在收集的含首乌藤、何首乌和制何首乌处方中，无论是门诊患者还是住院患者，均是女性患者显著多于男性患者；年龄大多在40～80岁范围内。门诊与住院病房使用首乌藤、何首乌和制何首乌的患者情况大致相同。使用首乌藤的女性患者多于男性患者，可能是因为女性对安神的需求高于男性。

从使用科室看，首乌藤和制何首乌多用于肿瘤科，这可能与其功效相关；何首乌主要用于专家门诊、风湿科和简易门诊，这也与其解毒、消痈的功效相符合。

3.2 首乌藤、何首乌和制何首乌临床应用剂量

首乌藤、何首乌和制何首乌在临床使用中都存在超剂量使用的情况，在门诊处方中，首乌藤超剂量使用率最高；在住院处方中，依然是首乌藤超剂量使用率最高。值得注意的是，门诊处方中何首乌的超剂量使用率也很高，可能是因为含何首乌的处方大多由专家门诊开具，老专家有足够的临床经验，对剂量的使用比较有把握。

3.3 首乌藤、何首乌和制何首乌的不良反应

通过对我院首乌藤、何首乌和制何首乌使用近1年的不良反应追踪可知，虽然首乌藤和首乌根是同种植物基源，但我院首乌藤用量很大，远超首乌根，但首乌藤的不良发生率为0.58%， 属于偶见不良反应，用药较安全；制何首乌中致肝损伤成分的含量较何首乌明显降低，其不良反应率为1.24%，用药也较安全， 但其不良反应发生率高于首乌藤。研究结果发现了何首乌诱发特异质肝损伤的易感基因HLA-B*35:01，证实了何首乌导致的肝损伤与遗传差异有关[20]。表明何首乌对绝大多数人群是安全无毒的，这也与我院首乌藤、何首乌和制何首乌的不良反应发生率相符合。

另外，《何首乌安全用药指南》[21]指出，何首乌致肝损伤可防可控。总之，只要遵守辨证论治原则，掌握用量，注意配伍药物，不长时间滥用，不用于有肝病史的患者，可以较安全地使用蓼科植物何首乌的根和藤。