基层医院1 268例患者鼻饲给药合理性调查分析Δ

欧焕娇，周健辉，胡慧琴，陈家智，曾惠芬

(南方医科大学附属小榄医院药剂科，广东 中山 528415)

Δ基金项目：中山市科技计划项目(No.2017J184)

*副主任药师。研究方向：临床药学与合理用药。E-mail：561904747@qq.com

鼻饲给药是胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的昏迷或不能经口进食患者的常用给药方式，以维持患者治疗需要[1]。临床上常用的方法是将液体口服制剂经注射器注入饲管中给药，固体口服制剂则需要溶解或研碎后配制成混悬液，再经注射器注入饲管中给药[2]。鼻饲给药为昏迷、吞咽困难的患者提供了较好的营养输送及给药通路，在临床上发挥着重要的作用。然而，鼻饲给药时往往容易忽视药物的剂型，如破坏特殊药物剂型，可能发生药物间药剂学、药动学和药理学相互作用等问题[3]；或将药物与肠内营养制剂同时注入或多种药物同时研碎后注入，忽视了药物之间、药物与营养制剂之间的相互作用[4]。不合理的鼻饲给药可能导致药物疗效降低，无法达到预期效果，甚至会发生药品不良反应[5]。鼻饲给药暂未有标准文件指导，本研究以基层医院鼻饲给药为例进行回顾性分析，评价鼻饲给药的合理性并提出建议，为临床提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从信息科调取2017—2018年南方医科大学附属小榄医院鼻饲给药的住院患者电子病历，设计统计表格，包括科室、性别、药品名称、剂型、用法与用量等。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)住院期间采用鼻饲给药。数据中剔除儿童病历，仅讨论成年患者。

1.2 方法

利用Excel软件对鼻饲给药信息进行分类、汇总和分析。通过中国医院数字图书馆期刊全文数据库、PubMed等专业数据库查阅相关资料，根据《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》(第2版)、《新编药物学》(第17版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、药品说明书和《超药品说明书用药参考》等资料，对鼻饲给药的合理性进行分析整理，以期制定合理性评价方法。

2 结果

2.1 鼻饲给药的药物剂型分布

共纳入1 268例鼻饲给药的患者，其中男性患者788例(占62.15%)，女性患者480例(占37.85%)；涉及303个药物品种，应用频次达23 920例次，使用例次数排序居前5位的药物剂型包括普通片剂、普通胶囊、注射剂、溶液剂和缓控释片；普通片剂使用的品种数为168种，共11 189例次；普通胶囊剂使用的品种数为33种，共2 243例次；注射剂使用的品种数为20种，共4 383例次，见表1。

表1 鼻饲给药的药物剂型分布 Tab 1 Distribution of drug dosage forms for nasogastric dosing drugs

2.2 鼻饲给药的联合用药及药物相互作用情况

1 268例鼻饲给药的患者中，同时混合给药的药物品种数最高达15种，其中使用6种及以上药物的患者共295例(占23.26%)，见表2；鼻饲给药中存在药物不利相互作用131例次，见表3。

表2 同一时间点鼻饲给药联合用药情况Tab 2 Drug combination of nasogastric dosing at the same time point

2.3 鼻饲给药剂型应用不合理情况

鼻饲给药通常将药片处理成微小颗粒，在适当的溶剂中溶解后，通过鼻饲管路直接进入胃或肠道内。临床上，鼻饲给药时应选择适合鼻饲的药物剂型，即释放型药物可以研碎给药，液体药物需要进行稀释，普通胶囊可以拆开给药，稀释药物时最好选择无菌水，采用口服专用注射器进行给药。但临床上鼻饲给药仍普遍存在给药剂型不合理的问题[6]。本次调查中，鼻饲给药剂型选择不合理共3 689例次，不合理用药率为15.42%(3 689/23 920)，主要涉及缓控释制剂、肠溶制剂和注射剂，见表4。

表3 鼻饲给药的药物相互作用情况Tab 3 Drug interactions in nasogastric dosing

3 讨论

查阅国内关于鼻饲给药相关资料，暂未找到有关鼻饲给药的规范化文件，且国内鼻饲给药方面的研究较少，而不适当的给药方式可能影响治疗效果，为了保障患者安全用药，鼻饲

表4 鼻饲给药剂型应用不合理情况Tab 4 Irrational application of dosage forms of nasogastric dosing

给药存在的问题不容忽视[7]。临床药师在日常临床实践中发现，医师使用鼻饲给药时，最容易出现的问题就是剂型选择不当，选用不能鼻饲给药的药物剂型，会破坏药物的特殊结构，致使出现药物加快释放、血药浓度波动等问题[8]。关于鼻饲给药的品种选择，一般首选液体制剂，其次选择易崩解或可研碎的固体制剂，一般不推荐选择缓控释制剂和肠溶制剂。关于缓控释制剂、肠溶制剂，暂无统一规律参考是否可以研碎，不应一概而论，要结合具体药物缓控释制剂的药剂原理进行判断[9]。由表1可知，本次调查中鼻饲给药的剂型多为普通片剂，其次为普通胶囊剂，一般可以通过研碎后用适量水溶解。鼻饲的抗高血压药不推荐使用缓控释制剂，关于鼻饲给药患者抗高血压药的选择，推荐可选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的普通片剂，并根据患者血压波动峰值单剂量多次给药，可安全、有效地控制血压。由表2可知，鼻饲给药的1 268例患者中，同时混合给药的药物品种数最高达15种，而使用6种及以上药物的患者共295例(占23.26%)，用药种类越多，药物发生相互作用的风险也增加。鼻饲给药过程中，多种药物同时混合使用，容易出现配伍禁忌或药物相互作用，引起药动学或药效学的改变，从而降低药物生物利用度、增加不良反应的发生风险，故应避免较多药品联合应用。有文献报道，同时使用6种及以上药物者，其不良反应反生率可达30%[11]。

药物相互作用可分为体外的物理化学因素和药理学因素。物理化学因素主要包括具有吸附性药物的联合应用和稳定性易受其他药物影响的药物联合应用。如鼻饲给药与肠内营养存在相互作用的问题，建议进行肠内营养的患者同时不得鼻饲给药，因药物与营养制剂也可能会凝结而堵塞管道，减少药物吸收[2]。由表3可知，1 268例患者的鼻饲给药总频次达23 920例次，其中存在药理学相互作用的联合用药131例次(占0.55%)。

由表4可知，不宜采用鼻饲给药的剂型有注射剂、缓释制剂、控释制剂和肠溶制剂等，缓控释片或胶囊，其制备工艺特殊，具有缓释、控释和定点释药等特性。药物的缓控释技术直接决定其是否可掰开或磨碎，如美托洛尔缓释片(倍他乐克)、丙戊酸钠缓释片(德巴金)和卡左双多巴控释片(息宁)采用多单位微囊系统，每个微囊均为独立的恒速释放单元，掰开服用不会影响其药物释放，但研碎会破坏缓控释微囊系统，失去缓控释作用，使药物迅速释放，血药浓度剧增，影响药动学等[2]。故缓控释制剂需根据其制剂特点决定是否可经鼻饲给药。肠溶制剂是通过外包肠溶衣，使药物在胃中不释放，保护药物不被胃酸破坏或避免药物对胃的刺激。注射剂鼻饲给药，可能会改变药物的药动学特性，造成不可预测的疗效或不良反应[2]。

鼻饲给药除了临床相关知识外，还涉及药动学、药效学和药剂学等药物知识，临床药师应利用自身学科优势，发挥专业特长，保障鼻饲给药的合理性[12]。鼻饲给药属于非常规给药途径，可将鼻饲给药纳入临床用药监测，重点关注药品不良反应、药物相互作用和配伍禁忌等，将患者用药风险降至最低，确保患者用药安全。鼻饲给药管理，不仅要靠临床药师技术干预，更需要行政干预和技术干预双管齐下，实行医务科、护理部、信息科和药剂科的多学科协同管理。建议由医务科牵头制定《鼻饲给药操作规程》《鼻饲用药处方审核制定》和《鼻饲合理用药管理制度》，医院信息科在HIS系统中添加鼻饲给药提示功能和限定功能，或者利用审方系统自定义特殊剂型与鼻饲给药相关联，将鼻饲给药进行自定义，限定鼻饲给药的用药剂型；同时，加强鼻饲给药审方工作，出现不合理医嘱，及时与临床医护人员进行沟通协调，落实处方/医嘱事前审核工作，确保患者用药安全[13]。

综上所述，关于鼻饲给药，结合本研究的数据调查分析结果及查阅国内外相关资料，提出以下建议：(1)借助信息化系统管理，在HIS系统药师工作站中添加鼻饲给药合理性审核，对规范鼻饲给药进行规则限定；(2)胃管给药前，应先由临床药师评估每例患者的用药情况，发现不合理用药应及时事前干预；(3)给药前，停止喂养，并用≥15 ml温水冲管；(4)建议每种药物分开给药，尽可能使用液体制剂，缓控释制剂和肠溶制剂不宜研碎后经鼻饲给药，可换为普通片剂或换用相同或相近药理作用的其他剂型药物，普通胶囊制剂打开胶囊后以无菌水溶解；(5)具有致畸性、细胞毒性的药物，避免鼻饲给药；(6)胃管内不宜给予舌下含服片和口颊片；(7)药物不应直接添加在营养液或营养袋中；(8)鼻饲给药，应使用清洁的注射器(注射器型号≥30 ml)[2，14-17]。总之，鼻饲给药是临床用药的盲区，也是药学服务的空缺之处[18]。如何规范使用鼻饲药物需引起重视。合理规范鼻饲给药需医、药、护多方配合，临床药师在临床治疗团队中发挥专业优势，可与医护人员形成专业互补，规避鼻饲给药的医疗风险[19-20]。同时，需加强医务人员对鼻饲给药的培训学习，用专业用药知识指引其合理使用鼻饲药物。基层医院可进行循证研究，建立一套科学、有效、适宜的鼻饲给药临床实践规范，以指导临床鼻饲给药，保障患者用药安全性和有效性。