结合头颅DTI成像技术探讨针灸干预脑卒中后吞咽功能障碍临床研究

吴文宝，范道丰，阙彬福，郑 冲，汤琅琅，连清清，邱 蕊，陈衍贵

(1.龙岩市第一医院 针灸科，福建 龙岩 364000；2.龙岩市第一医院 神经内科，福建 龙岩 364000；3.龙岩市第一医院 放射科，福建 龙岩 364000)

吞咽困难是中风后最常见的并发症之一，发病率为29%～81%，大多数卒中后患者吞咽困难通常在2周内可以恢复，约占10%的患者仍持续有吞咽困难，吞咽困难导致的吸入性肺炎及营养不良等对脑卒中患者的预后及生存质量有深远影响[1-4]。因此，寻找一种有效的治疗手段可以 提高生存率和生活质量，降低病残率和死亡率，成为国内外康复研究的重点。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)提出针灸可以作为治疗吞咽困难的有效治疗手段，但缺乏有效的客观证据支持。据以往研究证实头颅纤维束成像技术可以作为神经重塑的评价工具，因此本研究结合头颅DTI成像技术探讨针灸干预脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究，为针灸治疗脑卒中后吞咽障碍提供一个客观评价指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究全部病例均来源于2018年3月—2018年12月间在福建医科大学附属龙岩市第一医院神经内科及针灸科住院卒中后吞咽功能障碍34例患者，观察2周后仍存在吞咽功能障碍症状且明显影响生活质量者，征得患者同意及龙岩市第一医院伦理委员会批准后入选。患者临床资料见表1。

表1 患者的临床资料

1.2 纳入标准

①符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版[1]”的诊断标准及通过 “中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[2]”中饮水试验量表筛查具有吞咽功能障碍的患者；②患者病情稳定，无意识障碍，能配合检查和治疗；③发病病程在2～6周；④性别不限，年龄40～75岁；⑤自愿参加本研究，并签订知情同意书；⑥患者对针刺研究有正确认识，有良好的依从性。

1.3 排除标准

①合并失语、视听障碍患者或其他精神障碍患者；②妊娠或哺乳期妇女；③全身营养状况极差，合并严重的心、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病严重原发性疾病；④未按规定治疗，无法判定疗效或数据不全等影响疗效判定。

1.4 脱落和剔除标准

①未按规定方案治疗，影响疗效或安全性判定者；②纳入病例出现新的梗塞或出血灶，因而未完成整个疗程而影响疗效均视为脱落；③对针灸不耐受者、不能耐受DTI检查者及其他各种原因致疗程未结束退出试验或死亡的病例。

1.5 治疗方法

所有患者均给予神经内科常规治疗和指导其避免呛咳的体位。取穴：按照第7版《针灸学》取穴方法取四神聪(EX-HN1)、百会(GV20)、双侧太阳(EX-HN4)、风池(GB20)，再取舌三针(舌I针即CV23上1寸，舌Ⅲ针和舌Ⅲ针则为舌I针向左、右各旁开1寸)；其中EX-HN1、双侧GB20及舌三针接G6805电针治疗仪，频率2Hz，每次留针30 min；每天治疗1次，每周5次，3周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6 观察指标

吞咽造影评分：治疗前、治疗3周后、6周后吞咽造影评分情况。

头颅DTI成像技术中FA值：所有入组患者入院后3天内进行Philips 3.0T MR全脑T1WI、T2WI、Flair、DWI、DTI序列检查。实现自动、同步弥散张量计算，获取各向异性(FA)图，在图中选取病灶内感兴趣区，对脑梗死DTI定量参数FA值进行检测，并与病灶对侧相应部位的FA值比较。治疗后3、6周DTI序列再检查1次。

1.7 疗效评价

参考日本藤岛一郎研究制定的吞咽障碍评定标准的评分：1分为不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食；2分为适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分为可进行摄食训练，但仍不能经口进食；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为1～2种食物经口进食，需部分静脉营养；6分为3种食物可经口进食，需部分静脉营养；7分为3种食物可经口进食，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为正常摄食吞咽能力。

VFSS评估：所有入组患者经治疗3周及6周后予吞咽造影功能评价。排除无明显肺部感染及误吸后予食道造影检查，将硫酸钡粉剂200 mL加入286 mL水中，调均匀致60%浓度即可，在此混悬液中加入适量米粉调成液体、稀糊状及糊状的食物、固体食物，共4种不同性状的食物。在X线透视下，嘱患者依次使用由稠到稀，量由少到多，观察造影剂在口腔、咽喉、食管整个推进移动情况。VFSS评分标准：口腔期：0分：不能将口腔内食物送入咽喉，食物从口唇流出，或仅能靠重力的作用送至咽部；1分：不能形成食团，只能把食物形成零碎状流入咽部；2分：不能一次把食物完全送入咽，即一次吞咽后，有部分食物残留在口腔内；3分：一次吞咽，食物可完全送至咽喉，咽喉期：0分：不能引发喉上抬、软腭弓上抬不全，吞咽反射表达不充分；1分：在会厌谷和梨状隐窝存有多量的残渣；2分：少量储留残渣，且反复几次吞咽可把残渣全部咽入咽喉下；3分：一次吞咽就可把食物送入食管。食管期：0分：大部分误咽，但无呛咳；1分：大部分误咽，但有呛咳；2分：少部分误咽，无呛咳；3分：少量误咽，有呛咳；4分：无误咽。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前后不同梗死部位与吞咽障碍评分比较

根据头颅MRI结果中梗死部位进行分类，治疗前各梗死部位吞咽功能评分存在差异(P<0.05)，其中半球及小脑梗死导致吞咽功能障碍程度较轻，内囊、基底节区及脑干梗死所致吞咽功能多且严重(P<0.05)；治疗6周后测评，在恢复各卒中部位后的吞咽困难存在明显差异(P<0.05)，其中改善大脑半球中的吞咽障碍尤为明显(P<0.05)；其次是内囊、基底节区、间脑等，再者治疗前后脑干和小脑半球变化较小(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后各梗死部位与吞咽功能评定情况 分)

2.2 治疗3周后、6周后患者吞咽造影评分情况

治疗3周后、6周后进行吞咽造影测评，治疗3周后，口腔期和咽喉期VFSS评分较食管期改善明显(P<0.05)；治疗6周后，咽喉期及食管期VFSS评分较口腔期明显(P<0.05)。见表3。

表3 治疗3周后、6周后患者吞咽造影评分情况 分)

2.3 治疗前后各梗死部位FA值

治疗前各梗死部位的FA值比较，小脑的FA值较其他各部位的高(P<0.05)；经3周治疗后，半球及小脑半球FA改善明显(P<0.05)；6周治疗后，半球和内囊/基底节区/间脑梗死部位的FA值改善较脑干及小脑明显(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后各梗死部位FA值 分)

3 讨论

吞咽功能障碍是中风后最常见的并发症之一，大多数患者在2周后一般可以恢复正常，约占10%的患者仍持续有吞咽障碍，吞咽障碍可导致各种不可估量的并发症进一步影响患者的生活质量，如吸入性肺炎、长期营养不良、脱水、复发性卒中，导致住院时间延长及增加死亡率，给个人及其家庭带来巨大的经济负担。因而吞咽困难的治疗成为现代康复研究的热点，在中国针灸治疗吞咽障碍已有很长历史，卒中后吞咽功能障碍属于祖国医学“喑痱”范畴，据《素问》中云“喑痱证，内夺而厥，声喑不能言，二足废不为用，肾脉虚弱，其气厥不至舌”论述，认为喑痱是由于肾精亏虚不能上荣清窍，清窍失养，故髓海空虚、气虚血瘀、经络阻滞舌本是其主要病机[3]，病位在脑、口舌及咽喉，故选取四神聪、百会益精填髓，双侧太阳、风池具有开窍利咽之功，舌三针有疏通舌部经脉之功效。近年来针灸治疗吞咽障碍越来越备受关注，已被写入了“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识2017版”，但缺乏特异性及有效的客观证据支持[2]。本研究采用头颅DTI成像技术探讨针灸干预脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究，为针灸治疗脑卒中后吞咽障碍提供一个客观评价指标。

本研究显示治疗前半球梗死的吞咽困难评分高于内囊/基底节区/间脑、脑干、小脑，故梗死部位可能与吞咽困难程度存在相关性。近些年来国外研究表明，单侧的大脑半球、皮质、皮质下、脑干、小脑都可引起不同程度的吞咽困难，脑梗死后吞咽障碍的发生率及严重程度与梗死部位有关，卒中后吞咽功能障碍的发生率与梗死部位呈正相关；其中以单侧大脑半球与吞咽障碍的关系最为密切[1-4]。通过藤岛一郎吞咽障碍评定量表对各卒中部位所致的吞咽障碍进行评定，显示卒中部位之间的吞咽障碍存在差异，吞咽障碍程度大脑半球<小脑半球<内囊/基底节区<脑干，与文献报道的至少有40%的单侧半球卒中患者有吞咽困难且程度较轻相符合[5-6]。

卒中后吞咽功能障碍的治疗主要包括饮食调整、姿势训练、吞咽练习、口部或喉部刺激、神经肌肉电刺激、非侵入性经颅电刺激、肉毒素注射及中医针灸等，其中针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能[7-11]，以上三种治疗措施均已列入指南，临床治疗的疗效可重复性逐步提高。通过观察针灸调节治疗脑卒中后吞咽困难3周、6周后，针灸可改善单侧半球梗死中的吞咽障碍评分及头颅DTI成像中的FA值，并且优势明显；FA值是头颅DTI成像技术评估纤维束完整性，FA值与纤维束的完整性呈正相关[12-14]。结合VFSS评估，表明针灸干预后吞咽过程各期评分均有改善，以口腔期及咽喉期为著，这可能与针刺以廉泉穴为主的舌三针刺激吞咽活动相关的肌肉，还通过激活周围肌肉系统地调节大脑功能，进而刺激咽缩肌收缩及环咽肌开放，促进食物向食管传递相关[15-16]。另研究报道认为以四神聪(EX-HN1)、百会(GV20)、及风池(GB20)为主的头皮针针法能够刺激未受影响的半球，促进吞咽反射中枢代偿的产生，增强了延髓运动神经元对咽部的刺激，从而改善吞咽困难的症状[13-14]。该研究的针法既增强了延髓吞咽中枢的刺激，也强化了吞咽的周围肌肉，故该针灸对单侧大脑半球卒中所致的吞咽困难有明显效果。

综合上述，结合头颅DTI成像技术及VFSS评估，针灸能改善吞咽困难确实客观存在，针灸可能对单侧大脑半球梗死后所致的吞咽困难具有特异性，FA值可作为评价吞咽困难恢复程度的一个客观指标，这还需大样本、多中心双盲的随机临床试验及更客观评估工具进一步论述。