经伤椎6 钉与跨伤椎8 钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效对比

张庆岗 薛文 张文辉 张旭 马鑫 钱耀文

1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川750000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；3.西北民族大学医学院，甘肃 兰州730000

在脊柱骨折中以胸腰椎骨折为常见，约占脊柱骨折的50%左右［1］，脊柱骨折可以引起脊髓损伤，如果治疗不及时或者治疗方法不当，会严重致残甚至危及生命，是脊柱骨折治疗难题［2］。很多文献报道采用经伤椎6 钉内固定效果优于跨伤椎4 钉内固定［3］，但是其与跨伤椎长节段8 钉内固定方式治疗胸腰椎骨折孰优孰劣目前尚无更多报道。本文收集甘肃省人民医院住院患者资料，比较经伤椎短节段6 钉内固定与跨伤椎长节段8 钉内固定治疗胸腰椎脊柱骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性抽取我院骨科2016 年3 月至2019 年3 月收治的胸腰椎骨折患者84 例，按照治疗方法的不同分为观察组（43 例，采用经伤椎6 钉内固定）和对照组（41 例，采用跨伤锥长节段8 钉内固定）。其中观察组男25例，女18 例；年龄23～69 岁，平均（48.44±9.78）岁。骨折原因：坠落伤18 例，车祸伤19 例，其他原因6 例。骨折部位：T10 骨折1 例，T11 骨折3 例，T12 骨折15 例，L1 骨折14 例，L2 骨折10 例。神经损伤程度ASIA 评分：A 级1 例，B 级3 例，C 级11 例，D级17 例，E 级11 例。损伤类型：A1 型18 例，A2 型9例，A3 型13 例，B2 型3 例。对照组男26 例，女15 例；年龄24～55 岁，平均（44.70±9.66）岁。骨折原因：坠落伤16 例，车祸伤21 例，其他原因4 例。骨折部位：T10 骨折0 例，T11 骨折1 例，T12 骨折17 例，L1 骨折13 例，L2 骨折10 例。神经损伤程度ASIA 评分：A 级0 例，B级3 例，C 级10 例，D 级14 例，E 级14 例。损伤类型：A1 型15 例，A2 型10 例，A3 型9 例，B2 型2 例，C1 型5 例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①术前MRI 确定为单节段骨折。②既往无胸腰椎疾病史。③无身体其他部位骨折。④同意接受手术治疗。

1.3 排除标准 ①术前MRI 确诊为双节段或多节段骨折。②既往有胸腰椎疾病史。③本次脊柱骨折合并身体其他部位骨折。④伤椎的椎弓根发生断裂、陈旧性压缩性骨折，多节段椎体骨折，病理型骨折的患者。⑤患者身体状况较差无法耐受手术者，糖尿病、高血压等多种并发症无法得到有效控制者。⑥患有骨科疾患者，包括骨质疏松和强直性脊柱炎的患者。

1.4 手术方法 患者麻醉成功后取俯卧位，用棉垫悬空腹部，先用C 型臂进行定位以确定具体伤椎棘突位置。消毒、铺巾、贴无菌薄膜，以定位点为中心，逐层切开直至暴露伤椎和关节突，向两侧做适度前行剥离，自动拉钩牵开固定，将伤椎和关节突充分暴露，插入定位针确定伤椎及相邻上下椎体，对照组（跨伤锥长节段8钉内固定）：确定伤椎上下各两节椎体，在伤椎上下各两节椎体椎弓根内插入定位针；观察组（经伤锥节段6钉内固定）：经伤锥上下再各一节椎体插入定位针。C型臂X 线下透视见定位针及进针点准确，依次钻孔，建立工作通道，探查椎弓根后依次拧入各螺钉，选择合适长度钉棒连接钉棒，拧入钉帽，撑开器撑开压缩椎体，如存在椎体后壁骨折块进入椎管，则行开窗减压，效果满意后止血、切除损伤严重组织、冲洗、缝合。送麻醉恢复室。

1.5 术后处理 术后给予卧床休息，预防性抗感染、保护胃黏膜、补液等处理。术前有神经症状者给予神经营养药物支持治疗。24 小时切口引流管引流液小于50mL 时拔出引流管，术后2 周拆线，术后1 月佩戴腰围适当下地活动功能锻炼。

1.6 术后并发症处理 术后观察组患者出现1 例背部切口轻度红肿，有少量清亮液体渗出，给予敏感抗生素抗感染治疗并送细菌培养、换药等处理后，最终甲级愈合。观察组患者出现1 例脑脊液漏，给予补液、加压包扎等处理后好转。对照组出现1 例脑脊液漏患者，同样给予相应处理后好转，观察组无切口愈合不良情况。两组患者随访期间均无断钉断棒、松动、后凸畸形等情况发生。

1.7 观察指标 对比观察两组患者手术相关指标、住院时间、住院费用、手术前后Cobb 角、椎体压缩率、神经功能评分表（ASIA）、疼痛评分量表（VAS）评分情况。

1.8 统计学处理 采用SPSS 21 统计学软件，计数资料用百分比、率表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t 检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术影像图 观察组采用经伤椎6 钉内固定，影像资料见图1～图4。对照组采用跨伤锥长节段8钉内固定，影像资料见图5～图8。

2.2 手术相关指标 观察组患者手术时间短于对照组，术中出血、术中补液、住院费用少于对照组（P＜0.05）。两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标及住院费用、时间的比较（）

表1 两组患者手术指标及住院费用、时间的比较（）

组别观察组对照组P n 43 41手术时间（min）105.25±17.76 144.00±31.85 0.027术中出血（mL）136.25±74.86 186.00±52.08 0.015术中补液（mL）1 466.25±324.11 1 765.00±391.29 0.019住院费用（元）40 177.26±2198.63 51 181.26±2365.70 0.032住院时间（天）12.10±4.27 12.10±4.27 0.06

图1 术前X 线侧位片

图2 术前MRI

图3 术后X 线正位片

图4 术后X 线侧位片

图5 术前X 线侧位片

图6 术前MRI

图7 术后X 线正位片

图8 术后X 线侧位片

2.3 手术前后Cobb 角及椎体压缩率 两组患者术前Cobb 角差异比较无统计学意义（P＞0.05）。术后观察组Cobb 角度、椎体压缩率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后后凸Cobb 角及椎体压缩率比较（）

表2 两组患者手术前后后凸Cobb 角及椎体压缩率比较（）

组别 n 后凸Cobb 角（°） 椎体压缩率（%）术前 术后 术前 术后观察组 43 41.68±4.58 4.13±0.75 20.97±2.70 5.17±0.65对照组 41 41.38±4.43 7.77±1.19 20.67±2.84 6.93±1.33 t 1.07 16.86 0.82 7.63 P 3.49 0.028 2.37 0.018

2.4 脊髓损伤恢复情况按照ASIA 评分 末次随访时观察组与对照组均有比较好的治疗效果，ASIA 评分显示脊髓损伤患者部分有恢复到B，C 级，其余病人均转至E 级。两组患者比较术前、末次随访ASIA 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前和末次随访ASIA 评分（分）

2.5 两组患者手术前后VAS 评分比较 两组患者术前、术后、末次随访VAS 评分比较，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。但同组患者手术前后VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术前、术后和末次随访时VAS 评分（分）

3 讨论

随着交通运输业、建筑业的不断发展以及我国人口数量的增多，脊柱骨折发生率也随之增加。其中，脊柱骨折中以胸腰椎骨折多见，一旦发生骨折，往往会引起脊柱稳定性降低、脊柱畸形、脊髓受压、神经损伤等情况［4］，针对胸腰椎骨折，临床治疗主要目的就是恢复脊柱稳定性，减轻疼痛，使患者早日下地，减少骨折并发症的发生，提高生活质量。胸腰段椎体骨折，根据骨折严重程度、神经受压情况等的不同，具体治疗方案也不同，对于稳定骨折、不伴有或轻度伴有神经症状的病人以及老年病人不能耐受手术者，保守治疗为首选治疗方案。但是对于骨折较严重、伴有脊髓受压、神经损伤者，临床多采用手术治疗。传统的手术治疗办法有两种，一种是经前路，可以很好地进行减压，但同时也会引起较大创伤，另一种是经后路，具有易于操作，创伤小的特点，但相比经前路而言难以进行减压。

自Dick 等［5］提出内固定装置后，跨伤椎短节段（4钉）固定逐渐成了常用手术方式，4 钉固定术的短期临床疗效满意，但远期易出现断钉、断棒、退钉及矫正度的丢失，甚至出现后凸畸形等情况［3，6］，主要原因是：①椎体骨折后伤椎呈压缩状态，虽然手术恢复了椎体间高度，但椎体间存在间隙，这些间隙由纤维组织填充，无法达到骨性愈合，不能维持脊柱稳定性；②跨伤椎4钉固定存在悬挂效应，增加了内固定松动或断裂的风险，且有文献报道内固定取出后脊柱矫正度丢失的现象亦较为普遍［7-8］。在胸腰段区域，椎体前方所承受的压力是后方张力的4 倍，因此悬挂效应更加明显。本研究中，对照组41 例患者行跨伤椎长节段固定，随访中均未出现断钉、断棒、松动、后凸等情况。考虑是由于增加了固定椎体节段，有效分担了伤椎上下两节椎体所承受的轴向负荷，降低了内固定系统的应力集中，从而减少了后凸畸形等并发症的发生。

由于4 钉内固定有许多不足之处，沈文哲［9］等报道了伤椎置钉技术在胸腰段骨折中的应用后，更多的相关研究逐渐增多，并且通过生物力学实验研究［10］，发现伤椎置钉内固定术力学能力更加坚固，能增加抗屈能力和轴向承载能力，因此伤椎置钉技术逐渐成了值得临床医师应用的方法。与跨伤椎相比，经伤椎固定有6 钉支持，缩短了力臂，改善内固定系统的应力分布，降低跨伤椎固定引起的悬挂效应和四边形效应，增加了抗旋转能力［3］，从而被广大临床医师所采用［11-12］。本研究中观察组43 患者均采用经伤椎6 钉内固定术，术后测椎体压缩率和后凸Cobb 角均较术前明显改善，组内比较术前与术后差异具有统计学意义，结果与张景林等［13］所报道的治疗效果一致。随访期间，43 例患者神经功能恢复良好，均无内固定松动、脊柱后凸等并发症发生。

但是临床上部分骨折患者椎体破损较严重，椎弓根受损，无法行经伤椎椎弓根置钉术，针对此种类型骨折，我院骨科医师采用跨伤椎长节段8 钉内固定，增加伤椎两侧椎体固定节段，力争达到与经伤椎固定同样的治疗效果，或者带来更好的效果。目前尚无针对跨伤椎长节段8 钉内固定与经伤椎6 钉内固定的对比研究报道。

本研究发现：①观察组患者在手术相关指标、住院费用、术后cobb 角、术后椎体压缩率均优于对照组。考虑到观察组由于固定节段较少，切口较小，所以手术用时及术中出血等优于对照组；对照组因用钉数较观察组多2 枚，故费用较高；观察组采用经伤椎内固定，因为在伤椎椎体内植入2 枚椎弓根钉，相比于跨伤椎内固定，其使伤椎椎体体积增加，即刻增加了椎体前缘高度，明显降低了椎体压缩率，减小了后凸cobb 角，所以两组术2 后比较差异有统计学意义。②两组患者住院时间、术前cobb 角、术前椎体压缩率、术前VAS 评分、术后VAS 评分、末次随访VAS 评分、ASIA 评分比较无差异。术中如若发现有骨折块突入椎管压迫脊髓，不论何种方法，均进行彻底减压，解除骨折块对脊髓及神经根的压迫，术后均给予止疼、神经营养药物支持治疗，以促进神经功能恢复，所以两组患者比较VAS 评分及ASIA 评分差异无统计学意义。

综上所述，经伤椎6 钉置钉术不仅在治疗效果上优于跨伤椎8 钉置钉术，而且能明显缩短患者的治手术时间、从而减少术中出血量、减少补液量，降低了住院费用，因此临床上在治疗胸腰椎骨折的患者时，如果患者伤椎体椎弓根完整，应行经伤椎置钉术，此法值得临床医师推广应用。