飞秒激光在剥脱综合症患者白内障手术中的应用

林芳 杨永利 高晓唯

新疆军区总院北京路医疗区，新疆 乌鲁木齐830000

剥脱综合症（exfoliationsyndrome，XFS）是一种退行性病变，多发生于65 岁以上的老年人，且分布有明显的地域性，是以来源和性质不明的灰白色脱屑物质沉积于眼前组织为特征的系统性眼病，脱屑物质常沉积在瞳孔边缘、虹膜表面、前房角、睫状体、晶状体囊及其悬韧带上，常合并白内障及青光眼［1］。白内障患者多为高龄，因患者瞳孔散大困难，术中虹膜刺激后缩小的瞳孔可能造成晶状体囊袋断裂或破损，从而引起玻璃体溢出，增加了手术难度；而且高龄白内障者存在较多基础疾病，沟通难度增加，相应增加了术中风险。因此，要求在手术时认真细致的评估病情和手术风险。Nagy等2009 年［2］首次将飞秒激光辅助白内障手术（femtosecond laser cataract surgery，FLACS）用于临床，激光可以精确的对晶状体进行核劈裂，有效减少手术中超声乳化所用的时间和能量，在手术过程中尽可能保护眼内外组织结构不受手术时间及超声能量的影响，从而降低乳化在剥脱综合症患者手术中的风险，并且具有减轻角膜水肿、术后获得更好的视力等优点。FLACS 可以更加精准测量及切开晶状体囊膜，使得剥脱综合症患者在白内障手术中避免了长时间的撕囊造成的潜在手术风险，可减少因手术难度而造成的眼部创伤和周围机械创伤，从而有效地缩短操作时间［3-4］，减少眼内炎症。此外，FLACS 可以使得角膜切口准确性提高，有利于切口闭合，减少密闭切口造成的角膜水肿及可能产生的感染。FLACS 应用于晶状体超声乳化手术的主要优势和安全性已由国内外多家医疗机构所验证［5］，本文旨在探讨飞秒激光在XFS 患者白内障手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017～2019 年在我院行FLACS的白内障合并剥脱综合症患者25 例，其中男性20 例（35 只眼睛），女性5 例（5 只眼睛）。年龄60～70 岁，平均（65.00±4.52）岁。本研究手术由经验丰富的同一位医师完成。纳入标准：（1）诊断为白内障合并剥脱综合征的患者；（2）签署知情同意书。排除标准：（1）合并角膜疾病、眼球震颤、小睑裂、大胬肉、严重青光眼，瞳孔散大困难，严重干眼，眼部肿瘤、眼底病变等眼部其他疾病，糖尿病、高血压、晚期心脏病、肾病、呼吸性疾病或肿瘤等严重的全身疾病；（2）需行其他眼部操作或预计需行另外其他眼部手术，角膜内皮计数＜1000 个/mm；（3）需要长期使用局部或者全身激素等无法实施FLACS的患者；（4）家庭地址较远不能定期复查患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 术前3 天给予激素类及抗生素类眼药水（典必殊，左氧氟沙星），交叉点眼，4 次/日；术前给予散瞳药点眼，散瞳，间隔10 分钟，共10 次，后续半小时一次。患者局部表面生效后，启动LenSx 飞秒激光系统（爱尔康）。核对患者信息后，设定撕囊直径，预劈核交叉六块形，角膜主切口2.8mm，角膜侧切口0.6mm。固定头位，调整眼睛正位后安装PI 装置，负压形成后固定眼球，负压吸引成功后再根据OCT 实时图像的显示实时启动飞秒激光系统开始进行角膜透明切口及晶状体前囊膜切开、之后根据晶状体浑浊的程度进行晶状体预劈核；在完成前期飞秒激光对白内障的预备工作之后进行释放PI 装置。之后，进行常规超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入（phaco+IOL）手术。频点表面麻醉10 分钟后，在手术显微镜下，使用专用分离器分离已激光切开的角膜切口，将适当的黏弹性注入前房，取出激光预切除的前囊膜，如果发现患者晶状体囊袋松弛甚至脱位，或后期瞳孔散大不充分，决定是否使用虹膜拉钩。传统超声乳化仪（爱尔康Centurion）将已被预劈开晶状体分块乳化后，更换注吸手柄，将残余的晶状体皮质吸除，使用粘弹剂剖光后囊膜，分离前后囊袋，根据囊膜情况植入合适的人工晶状体、调整晶体位置，清除前房粘弹剂，观察IOL 位置的居中程度，最后密闭切口见前房形成良好，手术结束。

1.3 观察指标 ①术前情况。25 例（40 只眼），轻度晶状体半脱位5 只眼睛（12.5%），范围小于1/4 象限，眼压增高20 只眼（50%）。②术后观察。1～3 个月观察患者术后最佳视力、眼部反应，人工晶体位置及囊袋情况，均为常规检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件，对术前术后最佳矫正视力的差异，采用两个相关样本的Wilcoxon 符号秩检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 25 例（40 只眼）全部成功完成飞秒激光辅助技术。5 只眼睛（12.5%）使用拉钩协助超声乳化，用来稳定囊袋；35 眼（87.5%）进行4 攀式非球面人工晶状体植入，5 眼（12.5%）进行一片式（2 攀）非球面人工晶体植入；并发症为结膜下出血25 眼（62.5%），所有患者均未发生掉核及负压环丢失。手术过程见图1～3。

2.2 手术前后视力情况 40 只眼视力均有提升，术后1 个月矫正视力在4.0～4.5 的5 眼（12.5%）；4.5～4.7 的10 眼（25.0%）；≥4.7 的25 眼（62.5%）；相较于术前视力（3.90±0.06），术后1 月矫正视力（4.70±0.16）提高显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后一个月中无眼压升高患者。

图1 术前

图2 术中

图3 术后

表1 手术前后患者视力情况［例（%）］

2.3 患者术后复查情况 所有患者3 个月后复查，散瞳后在裂隙灯下检查，30 只眼（75%）人工晶体位正，7只眼（17.5%）人工晶体有小范围偏位，3 只眼囊袋出现轻度皱缩（7.5%），人工晶体出现轻度偏位，囊袋皱缩患者给予Nd：YAG 激光，解除前囊皱缩后病情好转，IOL位置居中。后期复查中无患者出现黄斑水肿，浅层视网膜脱离以及前房房闪、眼内炎等并发症出现。

3 讨论

3.1 飞秒激光辅助撕囊 本研究所选取的40 只眼（100%）全部成功地完成了飞秒激光辅助技术，剥脱综合征白内障患者由于脱屑物质常沉积囊袋及晶状体前表面，造成囊袋退行性病变，使囊袋脆性增加，松弛甚至断裂，有时常合并前房浅，眼压高，手术当中连续囊膜撕开存在一定难度，在撕囊过程中使得囊膜向周边撕裂及撕开的倾向，同时，人工撕开的过程中由于撕囊的牵扯可能会加重悬韧带的损伤，造成不可避免的手术风险。飞秒激光切开囊膜的过程是由微等离子作用产生一个圆形切口［11-13］，它不牵扯悬韧带，不发生牵扯，可以减轻囊膜的再次损伤，在剥脱综合症白内障患者的手术中有不可替代的优势，并且飞秒激光可以精准调节囊袋的大小和位置，在囊袋松弛甚至脱位时能够更有利于后期手术的顺利进行。飞秒激光的角膜切口更整齐、对合好，在不同眼压状态下均能保持较好的切口密闭性，有利于减少眼内炎的发生。因此，飞秒激光辅助撕囊在剥脱综合症伴有眼压增高等复杂情况下具有更大的优势。本研究中，40 只眼（100%）均能完成飞秒激光辅助主切口、侧切口及囊膜切开，并且飞秒激光可以在几秒钟内切开前囊，因此国外学者Chee等［6］将飞秒激光应用于晶状体半脱位手术，发现切开的囊口位置及形状更规则，3 个月的平均随访期间，发现患者视力恢复、人工晶体在囊袋中的居中性及稳定性等指标较传统手术都具有明显的优势。在合并有浅前房眼压高的XFS 白内障患者中，前房手术空间有限，人工撕囊间隙狭窄，手术风险增加，飞秒激光辅助技术可在几秒钟完成切囊及裂核，后期可更快完成传统超声乳化术，即减少超声乳化能量消耗，减短手术操作时间，从而减少手术后角膜水肿的形成［7，8］。国内学者陈佳惠等［9］认为前囊膜切口的直径在一定程度上影响了晶状体囊袋松弛程度，并且建议切口的不宜太靠近晶体赤道部，以免前囊膜保留不够充分，影响囊袋固定。国内外学者认为飞秒激光进行的前囊膜切开比手工撕囊更具有连续性和抗张力性优势［9-12］。同时，动物实验也表明，飞秒激光切囊具有更大的张力［13］。本研究中，5 眼（12.5%）囊袋松弛，在飞秒激光中预先设好的位置及囊口大小使得后续可以顺利，安全地进行囊袋拉钩固定、水分离、核的乳化操作而没有发生因前囊口的不规则产生的囊袋撕裂，足以表明激光辅助切囊具有更好的抗张力，为后续的治疗提供有力的保证。

3.2 飞秒激光辅助预劈核 本研究对于晶状体采用了平均六块分割模式，使用激光对晶状体进行预先劈开模式，可以有效减少机械操作及超声能量对眼内结构所造成的损伤，有效减少了角膜水肿发生。剥脱综合症白内障患者可能合并存在囊袋松弛或脱位，眼压增高，角膜水肿，前房浅，手术操作时间延长，患者术中配合较差，且少数民族地区患者大多数眼窝较深，加大手术者在眼位及眼内操作难度。飞秒激光辅助技术可以使用激光预劈裂，使得晶状体核再不使用能量的情况下均匀分开，并且在手术中可根据核的硬度及囊袋的情况选择不同的劈裂方式，使得后期的传统超声相对容易，时间缩短，有效减轻了眼内反应。因此，飞秒激光辅助预裂技术在XFS 患者手术中能够减少传统超声乳化时间，比人工劈裂更安全［7，14］。

3.3 IOL 的选择 在白内障手术中，完美的连续环形撕囊及囊袋居中性，决定了患者术中人工晶体的位置及术后效果，而根据患者囊袋的情况（松弛或小范围脱位）及大小，植入合适的人工晶状体，对减少术后晶状体囊膜皱缩有着重要意义。本研究中35 眼（87.5%）选择了四攀式非球面人工晶状体（Boslon AO）；5 眼（3.45%）选择了双攀非球面人工晶状体（pcb00 或hoya250）。术后随访3 个月，3 只眼（7.5%）出现轻度囊袋收缩和人工晶状体旋转，术后视力恢复良好。

新疆紫外线照射时间较长，维吾尔族患者较多，白内障患者合并XFS 常见。飞秒激光辅助技术使得例如此类患者可以有效避免眼内压增加，角膜水肿，内皮功能障碍，手术更安全，有效，术后视力可以在最短时间得到恢复，提高术中及术后患者满意度及舒适度，但少数民族患者语言沟通困难，经济能力有限，对于飞秒激光的全部接受存在较长的接受时间，我们希望后期能够大标本长时间随访此类患者的临床疗效。