高频重复经颅磁刺激对脑梗死合并抑郁症的疗效分析

李蓉 冉茂胜 刘玉虎 俞峻川 陈学坤 康永强

兰州市第二人民医院，甘肃 兰州730046

临床相关数据表明，大约有22%～60%的脑梗死患者会合并抑郁症，严重影响其治疗效果及预后，使患者的残疾程度以及死亡风险升高［1］。脑梗死合并抑郁症的临床表现为惰性比较强，对情绪的控制能力较差，依赖性较强，意志力减退，或易怒易燥，有自杀倾向，失望抱怨等，不利于患者的功能恢复，降低了其生活质量［2-3］。治疗抑郁症的药物具有一定的副反应，而高频重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种新型的物理治疗手段，具有定位相对准确和无创等优点［4］。临床上虽有rTMS 联合文拉法辛治疗抑郁症的研究，但尚未见其应用于脑梗死合并抑郁症的相关研究。本研究探讨20Hz rTMS 与文拉法辛联用治疗脑梗死合并抑郁症疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月至2020 年11 月我院收治的79 例脑梗死合并抑郁症患者，纳入标准：均符合脑梗死［5］以及抑郁症［6］的诊断标准，既往无脑出血、痴呆以及脑梗死病史，均签署知情同意书。排除标准：伴有明显的语言、智能障碍者；严重肝肾功能不全者；有严重自杀行为者；有失语、意识障碍、失认、耳聋、精神病和智能障碍史者；有癫痫病史者。用抽签法随机分为两组。观察组39 例，男22 例，女17 例；年龄54～83 岁，平均（63.42±9.34）岁；病程1 个月～3 年，平均（6.13±1.24）个月。对照组40 例，男23 例，女17 例；年龄55～83 岁，平均（64.29±8.79）岁；病程1 个月～3 年，平均（6.24±1.15）个月。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：口服文拉法辛缓释片（国药准字H20070269，成都康弘药业）75mg/d，顿服，疗程为1 个月。观察组：在对照组的基础上，使用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的YRD CCY-II 型经颅磁刺激仪，线圈为“8”字形，rTMS 的具体治疗参数如下：采用高频率20Hz，治疗部位为患者的双背侧前额叶，线圈两侧为F3 以及F4 位置，刺激的强度设置为80%运动阈值，强度从50 开始，然后慢慢增加，直至患者对侧手指和上肢位置抽动，每天20 min，持续治疗5d为1 个疗程，每个疗程之间间隔2d，共治疗4 个疗程。

1.3 观察指标 ①治疗前和治疗1 周、2 周、4 周，进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分。得分≤7 分无抑郁，8～16 分为轻度抑郁，17～23 分为中度抑郁，≥24 分为重度抑郁。②疗效。治愈：HAMD 减分率≥75%；显效：HAMD 减分率为50%～74%；有效：HAMD 减分率为30%～49%；无效：HAMD 减分率小于30%。③认知功能评估：治疗前后，采取韦氏成人记忆量表（WMSRC），主要包括短时记忆、长时记忆、记忆商数以及瞬间记忆4 项。④生活质量评估：治疗前后，采取生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）［7］，包括16 个因子64 个条目，共有社会功能、躯体功能、物质生活以及心理功能4 个维度，得分越高，生活质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0，两组间计量资料对比用t 检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组患者的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组HAMD 评分比较 治疗前和治疗1 周，两组患者的HAMD 评分无明显差异（P＞0.05），观察患者治疗2 周、4 周后的HAMD 评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组HAMD 评分比较（分，）

表2 两组HAMD 评分比较（分，）

注：与治疗前和治疗1 周相比，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗1 周 治疗2 周 治疗4 周对照组 40 28.36±5.14 27.31±5.27 26.13±4.52* 23.17±3.62*观察组 39 29.17±4.86 26.54±4.73 23.84±2.75* 18.45±2.67*t 0.808 0.683 2.712 6.582 P 0.422 0.497 0.008 ＜0.001

2.3 两组WMS-RC 量表评分比较 治疗后，两组的短时记忆、长时记忆、记忆商数以及瞬间记忆评分均明显升高（P＜0.05），且观察组的WMS-RC 量表评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组GQOLI-74 评分比较 治疗后，两组的GQOLI-74 评分均明显升高（P＜0.05），且观察组评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 不良反应 对照组有4 例发生便秘、口干，6 例恶心呕吐；在首次rTMS 治疗后，观察组有3 例发生轻度的头痛、头昏；3 例便秘、口干，5 例恶心呕吐。两组相比无明显差异（P＞0.05）。

表3 两组WMS-RC 量表评分比较（分，）

表3 两组WMS-RC 量表评分比较（分，）

注：与治疗前和相比，*P＜0.05

组别 n 短时记忆 长时记忆 记忆商数 瞬间记忆治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 50.27±4.63 59.73±6.24* 35.46±3.27 39.67±4.38* 91.73±12.45 97.83±13.69* 11.13±1.29 12.93±2.64*观察组 39 51.63±3.59 65.48±7.23* 35.82±3.14 43.15±5.27* 90.63±11.42 115.27±14.82* 11.04±1.35 14.65±3.89*t 1.456 3.787 0.499 3.195 0.409 5.435 0.303 2.305 P 0.149 ＜0.001 0.619 0.002 0.684 ＜0.001 0.763 0.024

表4 两组GQOLI-74 评分比较（分，）

表4 两组GQOLI-74 评分比较（分，）

注：与治疗前和相比，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 138.64±11.67 179.36±15.24*观察组 39 139.27±12.48 208.74±16.23*t 0.232 8.297 P 0.817 ＜0.001

3 讨论

全球大约有1/3 的脑梗死患者深受抑郁症的折磨和困扰，对其生活质量和康复造成不良影响［8］。脑梗死合并抑郁症是伴随脑梗死患者功能障碍而产生的情绪障碍，介于精神科以及神经内科之间的边缘领域，两者之间呈紧密的相关性，脑梗死患者很容易合并抑郁症，而抑郁症又会导致脑梗死病情恶化，明显减慢患者肢体功能及神经功能的恢复速度，使病死率升高［9-11］。文拉法辛是去甲肾上腺素以及5-羟色胺的双重再摄取抑制剂，具有广泛的应用范围，但是起效时间较长，需要2～4 周，无法迅速控制患者的临床症状，影响患者的依从性，这是服药期间自杀的一个重要因素［12-13］。

经颅磁刺激作为一种无痛、快捷方便和无创的电生理技术，对抑郁症、精神分裂症等多种神经精神科疾病具有确切的治疗效果。主要通过利用一定强度的时变磁场在患者脑内诱发电场，生成感应电流，进而有效改善大脑皮层局部神经元的功能［14-15］。超过1Hz 者称作高频rTMS，小于1Hz 者称作低频rTMS。高频刺激可以有效激化患者局部的神经元活动，增强大脑皮质的可兴奋性；而低频刺激则会使局部的神经元活动受到抑制，从而降低大脑皮质的可兴奋性［16-17］。

本研究发现，观察组的有效率明显高于对照组；表明rTMS 可以迅速改变磁场，影响神经细胞的活动，作为一种非侵入性疗法，患者的耐受性良好，与文拉法辛联用，能进一步提高疗效。两组治疗前和治疗1 周的HAMD 评分无明显差异，观察组治疗2 周、4 周后的HAMD 评分明显低于对照组；表明rTMS 在脑梗死合并抑郁症患者的早期治疗中即可发挥作用。脑功能影像学资料表明，抑郁症患者的认知功能障碍与机体大脑额叶皮质受损之间紧密相关，抑郁症患者的大脑结构，特别是前额叶结构具有一定的特性［18］。而边缘系统和前额叶均属于情感调节区，对机体的注意力以及情感加工具有较为重要的作用。治疗后，两组的短时记忆、长时记忆、记忆商数以及瞬间记忆评分均明显升高，且观察组的WMS-RC 量表评分明显高于对照组。表明联用20Hz rTMS 可以更为有效地改善认知功能。认知功能以及生活质量的改善基于抑郁症状的缓解，其机制为，rTMS 主要通过磁信号能够有效刺激背外侧前额皮层区域，且促进其深度发生改善，使大脑皮层兴奋性增加，从而改善认知功能。

综上所述，文拉法辛联用20Hz rTMS 对脑梗死合并抑郁症患者的疗效明显优于单用文拉法辛，可以显著改善其生活质量以及认知功能的改善，且不增加不良反应，安全性较好。