额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术治疗上睑下垂有效性及安全性的Meta分析

刘剑 孙家明

[摘要]目的：比较额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术治疗不同程度上睑下垂的有效性及安全性。方法：通过中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆，系统检索与额肌瓣悬吊术及上睑提肌缩短术治疗上睑下垂相关的文章。利用STATA 12.0软件，使用随机效应模型，计算纳入的各项研究比值比（Odds ratio，OR）及95%可信区间（Confidence intervals，CI），并进行合并分析。结果：本次纳入19篇文献，共1 588例患者。结果显示：利用额肌瓣悬吊术治疗不同程度上睑下垂的有效性与上睑提肌缩短术相比差异无统计学意义（OR=0.97，95%CI：0.50～1.86），但是并发症发生率较高（OR=2.34，95%CI：1.19～4.61），安全性较差。两种术式应用于中、重度上睑下垂治疗，额肌瓣悬吊术的有效性与上睑提肌缩短术相比差异无统计学意义（OR=0.73，95%CI：0.35～1.53），但是并发症发生率进一步升高（OR=3.17，95%CI：1.51～6.64）。结论：额肌瓣悬吊术治疗不同程度上睑下垂的临床疗效与上睑提肌缩短术相当，但是后者的并发症发生率更低，安全性较高。

[关键词]额肌瓣悬吊术;上睑提肌缩短术;上睑下垂;Meta分析;有效性;安全性;并發症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0001-05

Efficacy and Safety of Frontalis Muscle Flap Suspension and Shortening of Musculus Levator Palpebrae Superioris in the Treatment of Blepharoptosis： A Meta Analysis

LIU Jian，SUN Jia-ming

（Department of Plastic Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract： Objective  To compare the efficacy and safety of frontalis muscle flap suspension and shortening of musculus levator palpebrae superioris in the treatment of different degrees of blepharoptosis. Methods  We systematically performed a search for published studies on CNKI， Wanfang Database， VIP Database， SinoMed， PubMed， EMBASE， and the Cochrane Library. Studies that reported the treatment of blepharoptosis with frontalis muscle flap suspension and shortening of musculus levator palpebrae superioris were included. A random-effects model was applied to obtain the pooled odds ratio （OR） and 95% confidence intervals （CI） by STATA12.0. Results  19 articles（1 588 patients） were included in this study. There was no significant difference in the efficacy of shortening of musculus levator palpebrae superioris and frontalis muscle flap suspension for different degrees of ptosis （OR=0.97， 95%CI：0.50-1.86）. However， in terms of safety， frontalis muscle flap suspension had a higher incidence of complications （OR=2.34， 95%CI：1.19-4.61）. Further analysis of the two methods applied to the moderate and severe ptosis had shown that the efficacy of frontalis muscle flap suspension was still not significantly different from that of shortening of musculus levator palpebrae superioris （OR=0.73， 95%CI：0.35-1.53）， but the incidence of complications was further increased（OR=3.17， 95%CI：1.51-6.64）. Conclusion  The study indicated that the efficacy of frontalis muscle flap suspension in the treatment of blepharoptosis was comparable to shortening of musculus levator palpebrae superioris. However， the latter was safer and more reliable.

Key words： frontalis muscle flap suspension; shortening of musculus levator palpebrae superioris; blepharoptosis; Meta analysis; efficacy; safety; complications

上睑下垂是指由于各种原因导致上睑提肌和Müller平滑肌功能障碍，进而引起上睑部分或者全部下垂的一种常见疾病，大部分属于先天性，少部分也可由外伤或者其他因素引起[1]。临床上根据上睑缘遮盖角膜程度的不同，将其分为轻、中、重度，①轻度：遮盖≤4mm;②中度：遮盖4～6mm;③重度：遮盖>6mm，遮蓋达到瞳孔中央[2]。轻度患者临床表现为睑裂小、眼睛无神;而中、重度患者则可能出现弱视、斜视，额部皱纹增加，脊椎发育异常等症状，极大影响患者的生活质量[3-4]。本文旨在通过Meta分析的方式，系统分析额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术治疗不同程度上睑下垂的有效性及安全性，为广大临床医生提供参考。

1  资料和方法

1.1 检索策略：本研究严格按照Prisma声明的要求撰写[5]。通过中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆，系统检索从数据库建库时间至2020年3月所有关于额肌瓣悬吊术、上睑提肌缩短术治疗上睑下垂的文章。在中文数据库中，以“上睑下垂”、“额肌瓣悬吊术”、“上睑提肌缩短术”为关键词进行检索;在英文数据库中，以“blepharoptosis”、“levator resection”、“frontalis suspension”为主题词及其自由词组合的检索策略进行检索。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究设计为随机或者非随机对照研究;②手术方法为额肌瓣悬吊术对比上睑提肌缩短术;③研究结局疗效评价或者安全性评价;④研究中提供的数据可以用来计算OR值及95% CI。

1.2.2 排除标准：①研究分组中，有一组纳入的病例数量少于10例或者总的病例数量少于20例;②纳入的病例中，年龄、性别、病情严重程度等基线材料不具备可比性;③联合有其他手术方式共同治疗上睑下垂的研究;④多篇研究数据有重叠时，排除纳入数据量较少的研究。

1.3 文献筛选及数据提取：由两名研究人员分别独立进行文献筛选和数据提取。首先，通过阅读文献的标题和摘要，直接排除不符合要求的研究。对于剩余的文献，详细阅读全文进一步筛选出符合纳入排除标准的研究并提取相关数据。最后交叉核对所得结果，如果出现分歧，则交由第三名研究者重新评估以达成意见统一。同时，利用改良的Jadad量表对纳入的文献进行质量评价，满分7分，<4分为低质量研究，≥4分为高质量研究。

1.4 统计学分析：利用STATA 12.0软件，通过随机效应模型计算纳入研究的OR值和95% CI，并进行合并分析，用以评估额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术治疗不同程度上睑下垂的有效性及安全性。采用I2评估不同研究间的异质性大小，具体分类标准为：I2<25%，没有异质性;25%～50%，低异质性;51%～75%，中度异质性;>75%，高度异质性。如果纳入分析的研究数量大于10，则通过漏斗图和Beggs检验进行发表偏倚评估（P<0.05被认为差异有统计学意义）。如果存在发表偏倚，则通过剪补法进一步评估其对结果的影响[6]。

2  结果

2.1 文献纳入：共检索到文献344篇，剔除掉重复文献59篇，剩余285篇。阅读所有剩余文献的标题及摘要，剔除掉综述或者与本研究内容完全不相关的文献221篇。然后详细阅读初筛之后所得文献的全文，根据纳入排除标准，最终纳入文献19篇，包含病例1 588例。其中有4项研究纳入病例超过100例。纳入文献[7-25]的基本特征见表1。

2.2 两种术式治疗不同程度上睑下垂的有效性及安全性分析：基于19项研究的结果[7-25]，两种术式治疗不同程度上睑下垂的有效性分析结果如图1所示，额肌瓣悬吊术治疗不同程度上睑下垂的有效性与上睑提肌缩短术相比差异无统计学意义（OR=0.97，95%CI：0.50～1.86），然而纳入的研究间具有较高的异质性（I2=78.3%，P<0.001）。漏斗图（见图2）和Beggs检验（P=0.256）结果显示纳入的研究无发表偏倚。

基于12项研究的结果[7-12，14-15，18-19，23-24]，两种术式治疗不同程度上睑下垂的安全性分析如图3所示，结果表明额肌瓣悬吊术治疗不同程度上睑下垂的并发症发生率更高（OR=2.34，95%CI：1.19～4.61），安全性较低。纳入的研究间具有中度异质性（I2=65.7%，P=0.001）。漏斗图（见图4）和Beggs检验（P=0.161）结果显示纳入的研究无发表偏倚。

2.3 两种术式治疗中重度上睑下垂的有效性及安全性分析：基于12项研究的结果[8-9，11-13，15，18-20，23-25]，两种术式治疗中重度上睑下垂的有效性分析如图5所示，结果表明额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂的有效性与上睑提肌缩短术相比差异无统计学意义（OR=0.73，95%CI：0.35～1.53）。纳入的研究间具有中度异质性（I2=71.7%，P<0.001）。漏斗图（见图6）和Beggs检验（P=0.451）结果显示纳入的研究无发表偏倚。从安全性而言，基于9项研究的合并分析结果表明[8-9，11-12，15，18-19，23-24]，额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂的并发症发生率依然更高，且较治疗不同程度上睑下垂时增加（OR=3.17，95%CI：1.51～6.64），见图7。

3  讨论

上睑下垂是临床常见病，会影响患者容貌和视力，长时间视野受限甚至会导致患者脊椎发育异常等症状，应尽早进行手术治疗。目前临床上治疗上睑下垂的术式很多，但以上睑提肌缩短术及额肌瓣悬吊术的应用较为常见。而且一般认为上睑提肌缩短术对于治疗轻度上睑下垂患者效果良好，对于中重度患者则宜选用额肌瓣悬吊术[26-27]。然而，随着临床实践的增加，越来越多的研究对此理念提出质疑，如费孝庆等[28]认为额肌瓣悬吊术后眼睑上抬方向为垂直向上，不符合生理学特征，容易出现睑裂闭合不全、上睑迟滞等并发症。高惠英等[29]研究也表明，利用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂，易造成眼睑外翻、眼眶变浅，无法达到美容要求。针对此分歧，笔者进行了额肌瓣悬吊术、上睑提肌缩短术治疗不同程度上睑下垂有效性及安全性的Meta分析。结果表明，两种术式治疗不同程度上睑下垂的有效性并无显著性差异（OR=0.97，95%CI：0.50～1.86），但是额肌瓣悬吊术的并发症发生率较高（OR=2.34，95%CI：1.19～4.61），安全性较低，其中在中重度上睑下垂的治疗中体现更为明显。

至于额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂并发症发生率较高的原因，可能与以下因素有关：①额肌瓣悬吊术是将额肌缝合至睑板中上1/3处，提供垂直向上力量，但是这样会改变睫毛方向，术后易发生倒睫;②额肌瓣悬吊术上睑悬挂位置偏高，增加了眼睑闭合不全及暴露性角膜炎的发生率;③额肌瓣具有大量神经支配和血液供应，行额肌瓣悬吊术时容易损伤支配神经和血管，从而影响临床治疗效果。

然而，额肌瓣悬吊术也有其独特的优点：①额肌瓣悬吊术是利用额肌的自然收缩提升上睑达到矫正上睑下垂目的，术后可以不同程度缓解额部皱纹，改善患者容貌[30];②额肌瓣悬吊术手术操作相对简单、耗时较短，并且术后可以同时达到重睑效果[31];③额肌瓣的丰富血供和神经支配，赋予其较强的活力，因此术后一般疗效持久稳定、不易复发[32]。本研究結果虽然表明额肌瓣悬吊术并发症发生率较高，但是临床有效性与上睑提肌缩短术并无显著性差异。临床医生在实践中，还应该结合患者实际情况和对两种术式的熟练程度选择合适的手术方案。

本研究通过严格的纳入排除标准共纳入19项研究进行Meta分析，结论较为可靠。而且纳入的研究间不存在发表偏倚，进一步提升了其可信度。但有如下局限性：①纳入的文献中，总病例数依旧偏少;②高加索人因其独特的面部特点，国外相关文献中无符合本Meta分析纳入标准的研究。因此该研究中纳入的文献全部是国内研究，人群多样性比较局限，无法将本研究的结论推广应用于其他人种;③纳入的文献中，部分存在较高的异质性。可能与纳入文献之间患者上睑下垂的严重程度不同等多种因素相关;④纳入的文献中，研究质量相对较低。基于以上局限性，需要有设计方案良好的大样本随机对照研究进一步验证本研究的结论。

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[收稿日期]2020-04-07

本文引用格式：刘剑，孙家明.额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术治疗上睑下垂有效性及安全性的Meta分析[J].中国美容医学，2021，30（3）：1-5.