孕早期血压高值对妊娠期高血压疾病的影响及相关因素分析

邓雅珑，鲁丹阳，黄荷凤

(1.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder of pregnancy,HDP)是妊娠期常见合并症，主要包括慢性高血压、妊娠期高血压及子痫前期，占全球母胎死因的14%,对妊娠结局造成不良影响[1]。HDP不仅增加子代成年后代谢性疾病及心血管疾病风险[2]，同时产妇远期慢性疾病风险亦增加[3]。2017年美国心脏病学会和美国心脏协会将成人高血压诊断标准下调至130/80mmHg，并且将收缩压130～139mmHg，舒张压80～89mmHg，定义为高血压Ⅰ期[4]。该标准目前尚未推广至孕妇这一特殊人群，有关孕早期血压的研究多集中于慢性高血压、糖尿病及具有子痫前期病史的高危人群，对血压高值(high normal blood pressure，HNBP)孕妇关注较少，孕早期HNBP潜在因素及与HDP发生关系尚需进一步研究。本研究通过回顾分析孕早期HNBP孕妇HDP的发生情况，比较不同血压水平孕妇的临床特征，进一步分析孕早期HNBP的相关因素，旨在为优化低风险人群孕早期的血压管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过前瞻性队列随访2018年1月至2019年12月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科建卡孕妇2000例。根据孕20周内的平均血压分为HNBP组(130～139/80～89mmHg)378例及NBP组(<130/80mmHg；normal blood pressure，NBP)1622例。纳入标准：孕早期血压<140/90mmHg；建档孕周<15周；规律产检并在我院分娩。排除标准：死胎或胎儿染色体异常，孕前高血压(≥140/90mmHg)或有子痫前期病史，肾脏疾病，孕前糖尿病或妊娠期糖尿病病史。

1.2 血压测量及随访

1.2.1 参考标准 血压测量使用统一校准后的电子血压计测量。孕早期平均血压=平均收缩压/平均舒张压。孕早期HNBP参考2017年美国心脏病学会及美国心脏协会高血压指南，定义为130～139mmHg/80～89mmHg[4]。随访孕妇孕期HDP发生情况，妊娠期高血压、子痫前期、重度子痫前期诊断标准参照《妇产科学》第9版。

1.2.2 一般资料收集 记录患者的基本资料，包括年龄、户籍、教育程度、生育史、孕前体重指数(body mass index，BMI)；记录孕妇孕11+3～13+6周空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)及尿酸(serum uric acid，UA)检测值，血脂指标包括血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(serum triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)。

2 结 果

2.1 孕早期NBP组与HNBP组孕妇HDP发生情况 经筛选共纳入孕妇2000例，进一步随访HDP发生情况，HNBP组80例(21.16%)，NBP组149例(9.19%)。HNBP组的妊娠期高血压、子痫前期及重度子痫前期的发生率分别为15.34%(58/378)、3.97%(15/378)、1.85%(7/378)均高于NBP组[6.78%(110/1622)、1.79%(29/1622)、0.62%(10/1622)]，差异均有统计学意义(P=0.02)。

2.2 NBP组与HNBP组的一般资料特征及HNBP相关因素分析 两组孕妇的年龄、户籍、教育程度差异均无统计学意义(P>0.05)。HNBP组的孕前BMI、初产比例高于NBP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组孕妇孕早期FPG、TC、HDL、UA水平差异均无统计学意义(P>0.05)，HNBP组孕妇孕早期TG、LDL水平均高于NBP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。单因素分析显示,初产、孕前BMI≥25kg/m2、孕早期TG、LDL水平与HNBP的发生具有相关性。多因素分析显示,初产、孕前BMI≥25kg/m2、孕早期TG是HNBP发生的独立危险因素，见表2。

表1 NBP组与HNBP孕妇一般资料比较

表2 妊娠早期血压高值的相关性因素分析

3 讨 论

HDP是妊娠期常见并发症之一，严重危害母婴健康。目前HDP主要通过血压升高及相关临床表现进行诊断，缺乏早期预测指标，且监测对象主要集中于慢性高血压、子痫前期史、糖尿病等高危人群。流行病学研究表明，与正常血压(<120/80mmHg)相比，血压范围在120～139/80～89mmHg的人群极易进展为临床高血压，其心血管疾病的发病率和死亡风险显著增加,是人群高血压及心血管疾病预防极其重要的窗口期[5]。本研究显示，孕早期HNBP孕妇的HDP发病率是NBP组孕妇的2.30倍，而重度子痫前期的发病风险是NBP组的2.98倍，与国外相关报告基本一致[6]。2020年Wu等[7]回顾分析447874例基线无高血压的低风险孕妇的临床资料发现，与孕早期(<20周)血压<130/80mmHg的孕妇相比，孕早期血压为130～134/80～84mmHg、135～139/85～89mmHg的孕妇的HDP发生率分别增加2.36倍、3.10倍。因此，孕早期HNBP发展成HDP的风险显著增加，通过早期预防HNBP发生可有效降低HDP风险。

本研究发现，孕妇初产、孕前BMI≥25kg/m2及孕早期TG高水平是HNBP发生的独立危险因素。初产妇初次暴露于胎儿来源的绒毛,易诱发异常的免疫应答,从而导致血压升高[8]。统计发现，HNBP组孕妇孕前超重肥胖占比高，孕前BMI水平与收缩压及舒张压均呈线性趋势关系，孕前BMI每升高1kg/m2,孕期收缩压和舒张压分别增加0.25mmHg和0.18mmHg[9]。本研究显示，孕前BMI>25kg/m2是孕早期HNBP的独立危险因素，超重或肥胖可引起内皮细胞功能紊乱，炎性因子增加，引起氧化应激反应使得血压升高[10]。此外，脂肪是雌激素蓄积场所,脂肪过多使体内活性雌激素水平升高，促进醛固酮分泌,经肾素-血管紧张素系统或肾小管的重吸收增加引起水钠潴留,导致血压升高。本研究中，孕早期HNBP组的孕妇TG、LDL水平均高于NBP组，虽然孕早期血脂水平可能与孕前超重肥胖有关，但调整血糖及孕前BMI后，孕早期TG水平与HNBP独立相关，表明HNBP组孕妇孕早期可能存在脂代谢紊乱。生理状态下,为满足胎儿生长发育需要，孕期包括TG在内的血脂生理性增加。荷兰一项纳入5690例孕妇的为期9年的前瞻性队列研究表明，调整孕前BMI,孕早期TG值与孕期及产后9年的血压呈正相关[11]。孕早期脂质代谢紊乱与包括HDP在内的一系列不良妊娠结局显著相关。Xue等[12]分析了1万多例孕妇孕早期至晚期TG的变化情况与子痫前期等不良妊娠结局的关系，发现孕期TG持续高水平是子痫前期等不良妊娠结局的重要因素。有研究提出，高水平TG等血脂成分可能通过导致脂质过氧化物水平增加，引起血管内皮细胞损伤，产生大量收缩血管因子，引起血压升高及HDP的发生[13]。

综上所述，孕早期HNBP孕妇具有更高的HDP发生风险，初产、孕前BMI≥25kg/m2及孕早期高TG是HNBP的独立危险因素，提示在产前保健工作中应考虑将HNBP孕妇列入管控HDP发生率的重点关注人群。在降低人群HDP发生率的举措上，一方面孕期锻炼及体重管理是降低HDP发生率的有效的措施，另一方面，结合血脂及细胞因子参与HDP的病理过程，可推测孕早期积极的血脂筛查及合理干预可能是降低HDP发生率更有效的措施。由于低风险人群HDP发生率较低，后期需行大样本多中心的前瞻性研究进一步论证该研究结果的准确性。