生物材料补片在食管癌根治术中的临床应用

洪 流, 路 艳, 王 珂, 李 倩

(中国人民解放军空军军医大学西京医院, 1. 消化外科, 2. 预防保健科, 陕西 西安, 710032)

食管癌是世界上发病率较高的恶性肿瘤，中国食管癌患者以鳞癌为主，欧美国家以腺癌为主[1]。早期食管癌无典型症状，患者常因进食哽噎感就诊，此时往往已为进展期，失去了内镜下根治性切除的机会。进展期食管癌主要采用手术为主的综合治疗方式，食管癌根治术的主流术式之一是颈胸腹三野淋巴结清扫食管癌根治术，该术式的主要优点是淋巴结清扫彻底，但存在创伤较大的缺点，且颈胸腹有手术切口或腔镜鞘卡孔，容易发生切口感染，尤其是颈部切口更易发生感染[2]。食管癌根治术的常见术后并发症包括吻合口瘘、食管气管瘘等[3-4]。本院常规开展胸腹腔镜辅助下的颈胸腹三野淋巴结清扫食管癌根治术，发现患者术后常见并发症为颈部吻合口瘘、颈部切口感染、肺部感染等。生物材料补片具有良好的生物相容性[5]，能够预防吻合口瘘的发生[6]。本研究回顾分析了52例颈胸腹三野淋巴结清扫食管癌根治术病例，探讨生物补片在食管癌根治术中加强修补颈部吻合口的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾分析2017年1月—2020年10月在西京医院消化外科行颈胸腹三野淋巴结清扫食管癌根治术的52例患者的临床资料，其中男34例，女18例，年龄40～78岁，平均54.1岁。52例患者均行胸腹腔镜辅助下的颈胸腹三野淋巴结清扫食管癌根治术，管状胃和食管在颈部行器械端端吻合。术后病理报告显示，患者均为鳞癌，且均需要切缘干净的根治性切除术。按照随机数字表法将入院患者随机分为补片组和对照组。补片组25例，包括男17例，女8例。对照组27例，其中男17例，女10例。2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术史、吸烟史、心肺部基础疾病、肿瘤病理分型和肿瘤TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

补片组患者行全身麻醉，在胸腹腔镜下充分游离胸段食管和胃体后切除肿瘤，开颈部小切口，将修剪好的管状胃提到颈部和颈部食管进行端端器械吻合，吻合后将生物材料补片(美国COOK公司)从吻合口后壁穿过并覆盖至吻合口，将补片边缘分别和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管状胃壁进行加固缝合。为防止引流不畅，把吻合口前壁上覆盖的补片表面修剪出3个直径约为0.5 cm的洞。逐层关闭腱膜、皮下组织和皮肤。

对照组患者行全身麻醉，胸腹腔镜下充分游离胸段食管和胃体后切除肿瘤。开颈部小切口，将修剪好的管状胃提到颈部和颈部食管进行端端器械吻合。逐层关闭腱膜、皮下组织和皮肤。观察补片组和对照组术中出血量、手术时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间和术后并发症的发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

补片组颈部切口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。补片组未发生食管、气管瘘，对照组出现1例食管、气管瘘。2组肺部感染、吻合口狭窄、吻合口瘘发生率和手术时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。术后3个月上消化道造影和CT检查均显示, 2组患者吻合口通畅，无吻合口狭窄迹象。

表1 补片组和对照组食管癌根治术患者疗效分析

3 讨 论

中国是食管癌高发国家，每年新发病例占全球新发食管癌患者的53.7%, 死亡病例占全球食管癌死亡患者的55.7%[7]。根治性手术是局部晚期食管癌患者的首选治疗方案，若不能初始根治性切除，可以通过新辅助放化疗进行转化治疗。食管壁内淋巴管网密布，食管癌根治术的关键在于淋巴结清扫，淋巴结清扫程度将影响患者生存质量。据文献[3, 7]报道，颈胸腹三野淋巴结清扫术式的预后要优于二野淋巴结清扫，但该术式的并发症较多，尤其是吻合口瘘、切口感染和吸入性肺炎等发生率较高，因此，如何减少食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫手术的并发症是目前研究热点。

食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫术的食管-胃吻合口在颈部，需要在腹部把胃游离后，将胃经纵隔提到颈部。由于残胃的血供只来自于胃网膜右血管，胃底的血供较差，因此胃食管颈部吻合口生长愈合能力差，容易产生吻合口瘘，或因胃底局部缺血性坏死导致颈部切口感染。目前，报道显示，生物材料补片有助于减少食管癌吻合口瘘的发生，但减少颈部切口感染的有效方法少有报道。

生物材料补片在外科领域应用愈加广泛，除了应用于修补食管裂孔疝、封闭盆底外，还应用于对消化道吻合口的加强修补[8-10]。研究[11]结果显示，生物材料补片在盆底的加强修补有助于通过减少感染促进直肠癌会阴部切口愈合，在贲门癌膈上吻合口的加强修补可以降低肺部感染的发生率[12]。这些研究使用的生物材料补片取材于猪小肠黏膜下层，具有良好的生物学相容性和较强的物理强度，修补效果较好。

本研究探讨生物材料补片在食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫术中的临床效果，颈部吻合术后将生物材料补片从吻合口后壁穿过并覆盖吻合口，目的是将颈部和纵隔隔开以降低交叉感染率，同时避免吻合口后壁瘘后消化液腐蚀气管; 再将补片边缘分别和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管状胃壁进行加固缝合，目的是减小吻合口张力，同时利用补片耐受感染的特性促进胃底和吻合口周围可能感染的包裹吸收。结果显示，补片组颈部切口感染发生率低于对照组，说明补片不但具有良好的生物相容性，还可通过快速血管化诱导组织再生，促进吻合口周围组织的生长和残余感染的消除。消化道造影结果显示，补片组和对照组的吻合口瘘、吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 说明补片不能通过促进感染吸收而有效减少吻合口瘘的发生，预防吻合口瘘的主要方法是保持良好的血运。补片组无食管、气管瘘的发生，而对照组有1例食管、气管瘘，考虑对照组食管、气管瘘原因之一是吻合口瘘后消化液流入纵隔腐蚀气管，而补片组通过包裹吻合口后壁有效阻断了消化液的扩散。2组手术时间、术中出血量、首次排气时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 说明生物材料补片的使用未延长手术进程和康复时间。

生物材料补片价格较贵，不适合广泛使用。尽管使用补片对患者可能有一定获益，但在临床使用中需要做好知情同意工作，在患者同意使用的基础上，根据术前评估选择术后易发生肺部感染的高危人群，根据术中吻合情况选择易发生吻合口瘘的高危人群。在下一步工作中，还需要开展大样本临床研究以评估生物材料补片是否具有减轻机体炎症反应的功能。

综上所述，生物材料补片在食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫术中无明显不良反应，还能通过对吻合口加强修补降低切口感染的发生率。