应用钛网行颅骨修补后并发症的相关因素分析*

周佳林，韩彦军，赵志军，侯晓峰，张春阳

[1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010;2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学);3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心]

去骨瓣减压术可以有效地缓解因各类脑血管意外以及重型颅脑损伤引起的高颅压，同时也在一定程度上减轻了颅脑的继发性损伤，挽救了许多患者的生命。去骨瓣减压术后常规进行颅骨修补也已经成为神经外科的常见手术。在修补材料方面，自体骨因存在骨吸收、来源困难、取材有限等缺陷而逐渐不再成为首选。相比之下，由于钛网具有质量轻、刚性好、相对生物相容性高、射线透过度高等优势，用其修补已经成为国内最为认同且成熟的修补方式。该修补方式过程简单易操作，患者也较易接受，但其术后各类并发症的发生，也给患者的生活带来了极大的困扰，严重者甚至还需要二次手术[1]。本文通过对钛网用于颅骨修补后并发症的相关影响因素研究，以期进一步提高患者预后以及评估钛网修补颅骨缺损的临床疗效。

1 对象与方法

1.1对象 选择内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科自2012年1月-2018年12月期间因大面积颅骨缺损行钛网修补术的114例患者作为研究对象。纳入标准：(1)因各类脑血管意外以及重型颅脑损伤行去骨瓣减压术，且术后恢复良好；(2)经影像学X线计算机断层摄影(Computed Tomography，CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)诊断为颅骨缺损，需行颅骨修补术；(3)颅骨缺损面积>5 cm×7 cm[2]；(4)年龄18～70岁(由于儿童及青少年颅骨修补的方式目前国内外尚未达到统一，本次实验主要针对成人使用钛网进行颅骨修补后的相关研究)[3]；(5)术中硬脑膜完整;(6)患者或家属签署知情同意书；(7)本研究经伦理委员会批准。排除标准：(1)术前感染；(2)合并其他外伤需要手术；(3)身体一般情况差，合并其他严重心脑血管疾病、肝肾疾病、免疫功能障碍。

1.2方法 观察所有患者在院术后恢复情况，并对所有出院患者进行随访和定期复查，记录患者在使用钛网修补后是否发生皮下积液、感染、癫痫、硬膜外血肿、脑脊液漏、钛网外露、钛网变形、皮瓣坏死等各种并发症，将其分为有并发症组和无并发症组，并比较两组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分、高血压、高血脂、糖尿病、合并脑积水、缺损原因、修补部位、修补面积、修补时机等临床资料的差异，分析使用钛网进行颅骨修补后发生并发症的危险因素。

1.3统计学分析 数据采用SPSS 21.0进行统计学分析。采用χ2检验进行单因素差异分析，对GCS等级评分进行秩和检验；将导致钛网用于颅骨修补后并发症中具有统计学差异的单因素进行Logistic多因素回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1术后并发症发生情况 术后随访6～18个月，平均(11.36±2.29)个月。在114名研究对象中，有18名患者术后出现了并发症，其发病率为15.79 %。其中皮下积液7例、术后感染6例、癫痫3例、钛网外露1例、皮瓣坏死1例。

2.2导致钛网用于颅骨修补后并发症的单因素分析 单因素差异分析结果显示：两组患者年龄、吸烟史、合并脑积水、修补面积、修补时机之间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 导致钛网用于颅骨修补后并发症的单因素分析[n( %)]

2.3导致钛网用于颅骨修补后并发症的多因素分析 将单因素分析中差异具有统计学意义的5项指标作为自变量，将是否发生并发症作为因变量纳入Logistic多因素回归分析，结果显示：年龄≥60岁、合并脑积水、修补面积≥40 cm2、手术间隔≥3个月是钛网用于颅骨修补后并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 导致钛网用于颅骨修补后并发症的多因素logistic回归分析

3 讨论

使用钛网进行颅骨修补术不仅可以恢复患者外形上的美观，使得他们重拾自信，而且还可以促进患者神经功能的恢复，使得他们在脑灌注、脑脊液循环、脑组织缺氧等方面得到了明显改善[4-5]。但术后并发症的发生也不容忽视。在本次研究中，对114名使用钛网进行颅骨修补的患者随访过程中，有18名患者出现了并发症，其中皮下积液7例、术后感染6例、癫痫3例、钛网外露1例、皮瓣坏死1例，总的并发症发生率15.79 %，结果与国内外研究者的分析基本一致[6-7]。并发症的发生不仅会给患者造成精神以及身体上的压力，而且由于钛网的造价较高，也给患者及家庭带来沉重的经济负担。因此，明确导致并发症发生的高危因素对于行钛网颅骨修补具有重大意义。

钛网颅骨修补术后出现皮下积液的原因目前尚不明确。有研究认为术中硬脑膜破裂是导致皮下积液的主要原因。首先，缝合不够紧密或张力较大，脑脊液外漏从而造成了皮下积液[8]；其次，钛网属于异物，易发生排异反应以及局部炎症从而造成充血水肿；另外，脑组织萎缩引起的脑膨胀不全也是引起皮下积液的原因之一[9]。当修补时机即手术间隔过长时，易发生局部供血不足从而导致脑组织萎缩进而产生皮下积液；随着年龄的增长，大脑功能和认知功能的退化也会导致一定的脑萎缩。对于已经出现皮下积液的患者，穿刺抽液和加压包扎往往是最为有效的处理措施。

钛网颅骨修补术后感染是最严重的术后并发症，往往标志着手术的失败[10]。术后感染主要与致病菌的数量、毒力、机体抵抗力有关。结合本次研究，所有患者术前均已完善检查，所有手术均在无菌层流手术间完成，手术过程均严格执行无菌操作，术后均预防性使用抗生素。然而就在这样规范的外科操作下，仍有6名患者出现了术后感染。分析其原因，有研究者[11]认为术后感染与修补面积有关，缺损面积越大，切开范围也就越大，造成渗出较多，引发感染。但也有研究者[12]持相反的观点，认为术后感染的发生与修补面积大小无明显关系。另外关于修补时机与术后感染的关系，大部分学者认为早期进行颅骨修补的患者，其术后感染的发生率明显降低[13-14]。对于已经发生术后感染的患者，可以尝试头皮下置管引流加抗生素反复冲洗的方法，如若感染仍控制不住，必要时需要取出钛网，进一步控制感染。

在本次研究中，使用钛网进行颅骨修补后共有3名患者出现了术后癫痫，发病率约2.63 %，低于文献报道中使用钛网进行颅骨修补后癫痫发病率[15]。这可能与修补术后常规预防性使用抗癫痫药物有关。但目前关于钛网颅骨修补后发生癫痫的机制并不明确。有研究者认为癫痫的发生与原发病有关，出血后血液中血红蛋白的氧化以及局部缺血造成的离子平衡紊乱都易导致早期癫痫病灶的形成[16]。但也有学者认为术后癫痫的发生与修补过程有关，在颅骨修补后脑血流量得到了改善，使得原本因颅骨缺损而造成的局部缺血脑组织发生应激反应，细胞内自由基产生过多，细胞坏死崩解多种离子释放入血等多因素变化导致了癫痫的发生[17]。总之，对于癫痫的研究，仍需大量的实验研究。

通过多因素Logistic回归分析发现：年龄≥60岁、合并脑积水、修补面积≥40 cm2、手术间隔≥3个月是导致钛网进行颅骨修补后发生并发症的独立危险因素。分析其原因：(1)高龄患者由于生理状态下机体代偿能力下降，局部血液供应差，往往在受到创伤后恢复周期较长，并且随着机体免疫力下降，更易发生术后感染。也有研究发现，当年龄>50岁时，随着年龄的增长，颅骨修补术后发生癫痫的风险也随之增加[18]。因此，对于高龄患者，在术前应该全面评估患者的身体状况，为患者制定个体化治疗方案。(2)对于合并脑积水的颅骨缺损患者，由于颅内压增高，增加了脑脊液漏的风险，易形成皮下积液，并且对于这类患者，优先处理脑积水还是颅骨缺损目前并没有定论。有学者[19]认为颅骨修补后能够维持颅骨的正常形态，有助于脑脊液循环紊乱的纠正，使原先受到大气压压迫的脑组织得到复张，因此主张先进行颅骨修补，并且他们通过对10位接受颅骨成形术后分流的患者与13位接受分流术后颅骨成形术的患者对比后发现，先修补后分流的患者格拉斯哥评分(GCS)明显改善。也有研究者认为同期行分流手术及颅骨修补术疗效好，术后并发症发生率低[20]。(3)修补面积的大小往往与原发病的严重程度有关。在临床工作中，为了更好地处理原发病灶，往往需要暴露更大的术野，这也导致了手术时间延长、术中出血增多等并发症，增加了术后感染的几率。有学者[21]通过对186名患者进行回顾性研究发现，由于修补面积的增大，不仅易并发术后感染，感染后的头皮也进一步增加了伤口裂开和皮下积液的风险。另外由于创伤范围较大，皮质遭到破坏，也增加了术后癫痫的潜在风险。(4)研究发现，若修补时机延长，修补后并发症的发生率明显上升。国外研究者[22]通过系统综述发现，在去骨瓣减压术后3～6个月进行颅骨成形术可以明显改善患者的肢体运动及大脑认知，并且国内也有研究者通过回顾性分析印证了这一观点[23]。然而另一项荟萃分析认为早期修补可以改善患者的神经功能，但会增加脑积水与术后感染的危险[24]。也有学者研究认为早期颅骨成形术与术后并发症的发生无关，而延迟颅骨成形术则会延长手术时间，增加治疗成本[25]。对于手术时机的选择，我们仍需进一步探讨研究。

综上所述，高龄、合并脑积水、修补面积过大、手术间隔过长都会增加使用钛网进行颅骨修补后发生并发症的风险。因此，术前全面评估患者的全身状况，为患者制定个体化治疗方案，术后规范的护理，都有助于减少术后并发症的发生率，提高患者预后。另外，由于本次实验样本量有限，还存在很多因素未能纳入，希望未来随着医学研究的发展，进一步明确导致并发症发生的因素并加以预防，使得科学研究能够更好的服务于临床。