胫骨骨隧道拉出缝合半月板止点重建治疗外侧半月板后跟部损伤25例报告*

吴海贺 齐岩松 包呼日查 周慧文 吕 飞 徐永胜

(内蒙古自治区人民医院骨关节科，呼和浩特 010017)

半月板是由环形胶原纤维组成的半圆楔形纤维软骨结构，使膝关节轴向负荷转化为环向应力，半月板及周围韧带能够维持膝关节旋转及轴向稳定性。半月板能够介导关节代谢和炎症反应，导致膝关节骨性关节炎的发生、发展[1]。外侧半月板后根部撕裂(posterior root tear of the meniscus，PRTM)是发生在半月板胫骨止点的撕裂，半月板后根部(posterior root of the meniscus，PRM)对维持半月板环形张力及关节稳定有重要作用，内、外侧半月板后角比前角传递更多的人体载荷，尤其是在膝关节屈曲及90°体位时[2]，损伤后轴向负荷无法转化为环形应力通过根部传至胫骨[1]。外侧PRTM发生于膝关节的急性和慢性损伤[3]，多合并膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤，急性撕裂发生在膝关节韧带多发伤及创伤所导致的膝关节过度屈曲或下蹲。因此，外侧PRTM应积极治疗，恢复半月板生物力学机制。目前，治疗外侧PRTM主要有Fast-fix 半月板缝合、胫骨骨隧道拉出(“pull-out”技术)缝合半月板止点重建(“pull-out”技术)和骨锚修复等方式[4～6]。2014年1月～2017年8月我院诊断外侧PRTM 50例，排除随访时间<12个月及失访6例、多发性韧带损伤4例、合并骨折2例和非“pull-out”技术缝合半月板止点重建治疗13例，共25例PRTM行 “pull-out”技术缝合半月板止点重建，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男15例，女10例。年龄 16～49岁，(27.7±6.6)岁。症状表现为膝关节活动性疼痛，下蹲受限、关节绞锁或弹响等。临床查体：11例非急性损伤前抽屉试验及Lachman征阳性、McMurray试验阳性、膝关节绞锁、外侧关节间隙压痛；14例急性损伤由于疼痛等原因无法配合。左膝11例，右膝14例。急性损伤14例，慢性损伤11例。损伤原因：运动损伤15例，交通伤6例，摔伤4例。所有患者均合并 ACL 损伤。术前行3.0T膝关节MRI检查，每一序列包含 T1、T2、T2压脂和PD压脂相，表现为横断面放射状撕裂，冠状面“裂隙征”、矢状面“幽灵征”及半月板向外突出等。根据半月板后跟部Forke & Petersen 损伤分型[7]：Ⅰ型12例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例。所有患者均无明显手术禁忌证。术前Lysholm评分(58.1±6.6)分，国际膝关节文献委员会(the International Knee Documentation Committee,IKDC)主观膝部评分(59.5±5.0)分，疼痛VAS评分(4.8±1.3)分。

病例选择标准：①术前膝关节3.0T MRI提示外侧PRTM伴或不伴有ACL损伤；②无膝关节手术史；③术前X线检查骨折、无严重膝骨关节炎等其他疾病。排除标准：①关节镜下非PRTM；②年龄>50岁；③合并2根以上多发韧带损伤。

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉。仰卧位，屈膝90°。关节镜内外侧常规入路探查，观察ACL及外侧PRM损伤情况，使用肩关节缝合钩缝合外侧PRM游离端，利用ACL重建点对点胫骨定位器固定于外侧PRM止点处，克氏针通过定位器尖端建立胫骨隧道，将缝线经胫骨隧道，关节镜下证实PRM复位稳定，拉紧固定于PRM的缝线穿出在胫骨外并固定，见图1。

术后弹力绷带加压包扎，支具伸直位固定。术后2周内部分负重，进行下肢肌力训练与踝泵练习。术后4周内屈膝活动要求达90°，6周屈膝活动达120°，8周内达到膝关节全幅活动。术后 8周完全负重，术后3个月去除支具，术后6个月内避免深蹲。

图1 “pull-out”技术：缝合钩缝合PRTM游离端，利用ACL重建胫骨定位器固定于外侧半月板后根止点处准备胫骨隧道，将缝线经胫骨隧道穿出在胫骨外固定

1.3 观察指标

术前及术后3、6、12个月进行膝关节Lysholm、IKDC、疼痛VAS评分及双侧膝关节活动度、前抽屉试验、Lachman征、McMurray试验、膝关节绞锁、外侧关节间隙压痛等查体。术前及术后门诊复查所有评估均由2名非手术医生完成，避免偏倚。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者均未发生关节周围血管、神经等损伤。手术时间(74.1±8.1)min(60～90 min)。术后均未发生感染、发热等全身及局部不良反应。住院时间(9.5±1.8)d (8～14 d)。平均随访14个月(12～19个月)，术后12个月膝关节Lysholm、IKDC评分明显高于术前(P<0.05)，见表1。根据膝关节Lysholm评分中8项评分内容，对所有患者术前、术后12个月进行比较，跛行及是否需要支撑2个方面无显著性差异，其他6项内容差异有显著性，见表2。

表1 术前后患者膝关节功能评分 分

表2 术前后Lysholm评分具体项目比较 分

3 讨论

3.1 外侧PRM解剖位置及生物力学

外侧PRM胫骨止点面积为39.2 mm2，位于胫骨外侧髁间隆起后内侧、外侧关节软骨缘内侧、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨附着处前部和内侧半月板后根附着处前外侧[8]。外侧PRM是内侧PRM活动度的2倍，因此，PRTM多见于外侧。PRTM主要根据膝关节MRI进行诊断，ACL损伤中8%～9.8%合并外侧PRTM，在无ACL损伤情况下PRTM机率小于1%[9]。外侧PRTM危险因素尚不明确，但87%损伤与体育活动有关，70%发生在“枢轴接触”运动中。外侧半月板是限制胫骨前移的重要解剖结构之一，ACL断裂后，胫骨相对前移造成外侧半月板前移，使板股韧带张力增大，导致PRM应力增加，容易造成外侧PRTM[10]。

PRM对维持其环形张力及防止半月板外突具有重要作用，损伤导致关节接触面积显著降低，平均和峰值接触应力增加，相当于半月板切除时关节负重情况，然而修复术后膝关节应力曲线恢复正常水平[11，12]。半月板损伤会导致行走过程中膝关节软骨负荷的改变，软骨对机械性改变敏感，负荷变化会引发膝关节分解代谢效应，导致组织退化；半月板损伤炎症加重会加速软骨退化；最初的软骨退化伴随着关节结构的变化而产生炎症和疼痛，从而使软骨负荷改变和随后退化的循环性加重[13]。外侧PRTM导致丧失缓冲功能，半月板形态、位置的改变是膝骨关节炎发病机制的重要特征，而半月板较大的撕裂会导致膝骨关节炎的发生[14]。外侧PRTM导致胫骨内外旋和侧向滑移增加，急性、创伤性半月板根部损伤的手术修复能够完全恢复半月板的生物力学特征和膝关节的自然状态，从而缓解疼痛、改善功能、维持膝关节的稳定性[3，15]。

3.2 外侧PRTM的治疗

外侧PRTM主要包括保守和手术治疗，但保守治疗后膝关节功能及患者满意度均较手术治疗差，我们建议外侧PRTM后积极修复治疗，恢复其生物力学特征。外侧PRTM可分为：Ⅰ型单纯后根部损伤；Ⅱ型PRTM止点完全撕裂，板股韧带完整；Ⅲ型PRTM止点完全撕裂(包括根部及板股韧带)[5，7]。本研究表明PRTM术前及术后对膝关节Lysholm评分中的支撑及跛行方面影响较小，严重影响下蹲、绞锁等其他6个方面，因此，此类患者建议积极手术治疗。外侧PRTM修复术大部分采用Fast-Fix半月板缝合技术及半月板止点重建技术，本组结果表明，“pull-out”技术治疗PRTM可取得满意临床效果，术后12个月Lysholm、IKDC评分明显高于术前(均P=0.000)，表明此手术方式能恢复半月板的生理功能，有效缓解临床症状又有预防膝关节退行性变。外侧PRTM利用胫骨骨髓道原位固定，能够恢复半月板力学机制至生理水平[16]。

Forke & PetersenⅡ型外侧PRTM，损伤后的半月板形态相对良好，无明显缺损，并且根部残留部分残端，Fast-Fix半月板对边缝合也是较好的修复方式，且既往研究表明可获得满意临床疗效，二次关节镜下检查也获得满意疗效[17，18]。但其对边全内缝合后半月板会残留部分裂口，当膝关节活动时应力负荷增大会导致半月板前、后角形成环形应力及张力增大导致其再撕裂。边对边的H形缝合方式在将半月板两断端全内缝合固定后，在损伤近端和远端同时进行固定，可在很大程度上减少外侧PRM断端张力，利于Fast-Fix全内缝合后的愈合[19]。但对于Forke & PetersenⅠ、Ⅲ型损伤，由于外侧PRM止点完全撕裂(包括根部及板股韧带)，并不符合Fast-Fix缝合系统技术特点，由于没有残端存留所以无法在2个缝合锚间缝合。本研究表明此类型损伤经“pull-out”技术可获得满意临床效果，与Forkel等[7]的研究结果一致。总体来说，Fast-Fix对边全内缝合后其强度相对较低低，缺乏对半月板垂直向下应力，半月板易外突。“pull-out”技术固定后根，稳定性好、抗拉力及强度增加，能够有效防止半月板外突，恢复半月板解剖位置及生物力学，配合术后康复锻炼有利于膝关节本体感觉功能的恢复。本组术后患者膝关节功能Lysholm 8项评分结果表明，术后患者膝关节绞锁、稳定性、下楼梯及下蹲评分明显得到提高，说明半月板基本恢复其解剖位置及生理功能。我们的经验如下：①胫骨打骨隧道前应提前做好规划，分别先行半月板、ACL/PCL胫骨骨道准备，再行股骨骨道制备；②外侧PRM胫骨隧道口边缘的皮质及少量软骨需要打磨，以利于PRM形成类似于ACL重建后腱骨愈合的坚强愈合；③调整外侧半月板张力及位置后再行固定；④若半月板滑膜缘存在裂隙，采用Fast-Fix缝合。本手术方式避免内植物置入，减少经济压力，并发症较少。注意事项：①术中需要充分打开膝关节外侧间隙，可能需要增加外侧关节镜入路，需要准备肩关节镜及膝关节镜器械；②缝合后行根部缝合难度大，对术者要求高，操作较为复杂，增加手术时间；③韧带固定及PRM骨隧道内缝线的固定顺序需要进一步探讨；③半月板胫骨骨隧道可能干扰韧带重建骨隧道；④影响韧带胫骨侧固定界面螺钉的强度；⑤PRM愈合前膝关节运动会增加隧道内缝合线磨损的风险以及缝线本身退变降低修复的强度等[6]。

“pull-out”技术治疗外侧PRTM，能够使外侧PRM解剖复位及恢复其稳定性，恢复其生物力学功能，术后患者IKDC、Lysholm评分均明显增高，VSA疼痛评分明显降低。本研究有一定局限性，例数较少，缺乏二次关节镜下观察，长期临床效果有待进一步观察。