上关节突截骨导引(SapON)椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究*

李健辉 李建伟 王梦瑶 田水净 崔金医 孙 川 张宝琦

(河北省秦皇岛市第二医院骨科，秦皇岛 066000)

近年来，经皮椎间孔镜手术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已经成为治疗腰椎间盘突出症的重要方法。PELD分为2个主要步骤：建立工作通道和镜下操作[1,2]。经典的经椎间孔脊柱内镜技术(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)中，穿刺及上关节突成形过程均依赖反复透视，步骤繁琐，射线暴露多；镜头直接置于椎管内，视野周围均为分辨不清的软组织，容易造成空间方位感的丢失，手术耗时较长[3,4]。我们采用7.5 mm环锯行上关节突腹侧一次截骨，成形扩大椎间孔，再以上关节突腹侧截骨面为术中导引标记，有利于术中对椎管内结构的清晰辨认，利于手术的顺利完成，将其命名为上关节突截骨导引(Superior articular process Osteotomy Navigation，SapON)技术，包括体表定位、“靶区”穿刺、安全环锯技术和镜下“截骨面导引”技术4部分，并设计前瞻性研究，与TESSYS技术进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准(2016-13)，并征得患者及家属知情同意，签署知情同意书。

病例选择标准：症状以单侧下肢放射痛为主，经保守治疗6～8周无效；诊断为单节段腰椎间盘突出症，影像学突出节段与临床表现一致，责任节段明确。

排除标准：合并严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱失稳需要做脊柱融合；穿刺部位感染尚未控制；严重凝血功能障碍。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一术者完成，使用德国Think公司TH8700-030L椎间孔镜系统。

SapON技术：①体表定位。俯卧位，透视定位责任椎间隙。②“靶区”穿刺。穿刺目标为责任椎间盘下位椎体的上关节突腹侧面(靶区)，一般情况下针尖在正位X线片位于椎弓根投影及棘突之间，侧位片位于相应椎间隙后缘，上下范围在上关节突尖部至椎弓根上缘均可。置入导棒并适当调整，如穿刺针尖偏向近端则适当向远端移动导棒，反之向近端移动；如穿刺针尖偏向椎管外侧则适当压低导棒(导棒尖端抵住上关节突骨质，在横断面上适当压低导棒尾侧，使导棒的延长线方向进入椎管内)；如针尖进入椎管内过多则适当抬起导棒。③安全环锯技术。沿导棒置入直径8.8 mm工作套管，撤出导棒，置入直径7.5 mm环锯，切割上关节突骨质行椎间孔一次成形，透视环锯到达椎弓根内侧缘，退出环锯，置入导棒，退出8.8 mm工作套管，沿导棒置入7.5 mm工作套管，透视确认位置良好，退出导棒，安装内镜系统。④镜下“截骨面导引”技术。内镜置入位置在椎间孔内口，镜下第一视野可见12点钟方向的上关节突腹侧截骨面，骨面少量渗血，清晰可辨。以上关节突截骨面为镜下操作的导引标志，按照解剖学方位辨别其他结构，自椎间孔内口开始向椎管内探查，摘除突出的髓核，咬除增生肥厚的黄韧带，射频成形纤维环，压迫解除后可见神经根回落，有自主搏动，血供良好，患者症状消失，结束手术。

TESSYS技术：侧卧位，透视定位，确定手术节段并标记进针点。穿刺目标为责任椎间盘下位椎体的上关节突尖部，透视监视下使用逐级骨钻扩大椎间孔，使骨钻末端达到椎管内(正位达到中线，侧位在椎间隙后缘)，安装工作套管并置入内镜。仔细辨别方位后开始探查，小心清理髓核碎屑，直至显露神经根并减压彻底后结束手术。

2组均术后卧床，常规应用抗生素预防感染至术后12小时。术后第1天可佩带腰围下地活动，腰围保护3周。

1.3 观察指标

由2名护士专人记录术中透视次数、建立工作通道时间、镜下操作时间及总手术时间。2名非术者的医生记录围手术期并发症，术前、术后1 d、术后3个月和末次随访时评估腰痛和腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)，末次随访时按改良MacNab标准评价疗效。记录者只知道编号，不知道分组情况。

1.4 统计学处理

2 结果

所有手术均顺利完成，SapON组43例均一次穿刺成功，TESSYS组36例中27例需要调整穿刺方向。SapON组透视次数、建立工作通道时间、镜下操作时间及总手术时间均明显少于TESSYS组(P<0.01)，见表2。

随访16～24个月，(18.1±4.1)月。SapON组无硬膜撕裂、神经损伤、感染等并发症发生；TESSYS组1例L5右侧神经根损伤，保守治疗3个月后恢复，其余患者无并发症发生。末次随访时按改良MacNab标准，SapON组优38例，良3例，可2例；TESSYS组优30例，良4例，可1例，差1例。2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2组术后各时间点VAS评分及ODI较术前均显著降低(P<0.05)，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

典型病例资料见图1。

表2 2组手术指标比较

表3 2组手术前后VAS评分及ODI比较

图1 患者女，23岁，腰痛伴左下肢放射痛半年，加重1个月。查体：腰背部压痛，伴左下肢放射痛，左小腿外侧及足背感觉麻木，左长伸肌肌力减弱，左下肢直腿抬高试验20°阳性。术前MRI示L4/5椎间盘向左后脱出(A、B)，行SapON椎间孔镜手术，环锯截骨(C、D)，术中解剖结构清晰(E)，神经根减压充分(F)，取出髓核组织量与术前评估相符(G)。术后1天左下肢放射痛症状消失，偶有麻木，直腿抬高试验阴性，复查MRI示原L4/5椎间盘突出部分已摘除，压迫解除(图H、I)。随访27个月，按改良MacNab标准评价，效果为优

3 讨论

椎间孔镜技术的学习曲线陡峭，究其缘由，大部分是镜下方位感丢失和解剖结构误判。因此，寻找恒定、清晰易辨的解剖结构作为镜下导引标志指导其他结构的寻找及辨认，成为亟待解决的问题[5,6]。

镜下常用来判断方位的骨性结构有上位椎体下缘、下位椎体上缘、下位椎体椎弓根上缘[7]，然而这些结构在刚置入内镜时是看不到的，需要通过镜下探查、减压逐步找到这些结构，帮助判断减压范围是否足够，是否能够结束手术。要找到一个能够在内镜进入时就能发现的恒定解剖结构作为镜下导引标识，引导内镜探查顺序及方向，就要从椎间孔的解剖结构来分析。

椎间孔的解剖形态一般为上宽下窄的“耳”状形态，其中出口神经根及椎体的营养血管走行于较宽的上半部分，而椎间孔镜的通道多通过椎间孔的下部进入。上关节突腹侧面为椎间孔后壁，解剖位置恒定，其前方椎间孔内多无重要结构，近端椎间孔内多为出口神经根及伴行血管、椎间孔内韧带等，远端比邻椎弓根。上关节突腹侧软组织与椎管内黄韧带等相连，镜下不易区分边界，缺乏术中导引意义。

因椎间孔下部较窄，多需适当切割上关节突腹侧骨质进行椎间孔成形，以使工作通道顺利进入椎管内。我们使用7.5 mm环锯切割上关节突腹侧骨质进行一次成形，截骨成形的上关节突腹侧截骨面为裸露的骨面，偶有少量渗血，镜下清晰可辨，位置恒定，可作为术中导引标识，辨认其他结构：截骨面为椎间孔后壁，前方为纤维环，近端为出口神经根及伴行血管区域，远端比邻椎弓根，向内侧深入，视野前方6点钟方向多为突出的椎间盘纤维环(包容性突出)或髓核(破裂型突出)。12点钟方向为黄韧带，黄韧带深面多见脂肪组织若隐若现(被突出的椎间盘挤向后方)，脂肪组织内有神经根走行。辨别清楚方向和重要结构位置后，由椎间孔内口向椎管内逐步推进镜头，按照解剖学顺序，有序探查椎管内各种结构。我们称上述技术为“上关节突截骨导引(SapON)技术”，特点如下：

①穿刺采用“靶区”、“靶点”相结合的方法。“靶区”是穿刺针的目标区域，我们定位“上关节突的腹侧面”，这样的穿刺为区域性定位，穿刺比较容易，本组43例均一次穿刺成功，而TESSYS组36例中27例需要调整穿刺方向。“靶点”为椎间孔镜镜头最终所要到达的区域，即李长青等[8]“靶点技术”中所提及的目标点，根据椎间盘突出的类型来确定。我们首先确定穿刺针到达“靶区”，随后使用硬质导棒做微调(详见手术方法)，调整后可使工作通道顺利达到“靶点”。优点是导棒为硬质的，较粗，手法操作较穿刺针容易。调整过程中无需透视，利于减少医患的射线暴露[9]。

②安全环锯技术。“靶区”定位及调整成功后，在8.8 mm套管保护下使用7.5 mm环锯做上关节突截骨成形，这样出口根及伴行血管等重要组织均被隔离在套管外侧，不会损伤。由于上关节突内侧有黄韧带与神经根及硬脊膜等相间隔，成形时环锯只达到椎间孔内口，未进入椎管中央，不会伤及神经根及硬脊膜[10,11]。截骨完成后将环锯置换为导棒，导棒尖端为钝性，进入椎管内不会伤及神经根等重要组织，适当锤击导棒，其尖端可到达椎管内“靶点”位置，再沿导棒插入7.5 mm工作套管，工作通道即建立完毕。

射线暴露问题：椎间孔镜手术成功的关键在于精准置入内镜，而精准置入内镜依靠X线透视的帮助。在经典TESSYS技术中，从进针点的确认、穿刺到上关节突尖部、逐级扩大椎间孔，均需要反复多次透视确认，射线暴露频繁[12]。本研究的SapON技术确认进针点仅需1次透视，穿刺至“靶区”需要正侧位2次透视，椎间孔成形需要正侧位2次透视，理论上最少透视5次即可。本研究中，由于初期操作技术不太熟练，SapON组透视次数为(11.7±3.3)次，明显低于TESSYS组的(21.4±5.9)次，降低医患的射线暴露。

综上，本研究采用SapON技术治疗43例腰椎间盘突出症，与同期TESSYS技术相比，2组术后腰腿痛症状均明显好转，ODI均明显下降，表明患者生活质量均明显提高。2组优良率相当，但SapON技术透视次数及手术时间明显小于TESSYS技术，表明SapON技术是简便、安全、有效的。但本研究的病例数量偏少，尚缺乏大样本的研究及远期疗效分析。另外，本研究为初期研究，暂未纳入腰椎管狭窄症，需在以后的研究中进一步补充病例及更长期的随访以获得更可靠的数据。