肝毛细血管扩张症引起的肝性脑病误诊1例报告

高 安， 张 舒， 甘建和， 李 冬

苏州大学附属第一医院 感染科， 江苏 苏州 215000

肝性脑病是由严重的急性或慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所引起，以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征[1]。本文报道1例于当地医院误诊为脑梗塞、最终确诊为因肝毛细血管扩张症引起的肝性脑病的患者，诊疗经过如下。

1 病例资料

患者女性，66岁，因“意识障碍1个月，进行性加重4 d”于2019年9月29日入院，患者1个月余前突发间歇性胡言乱语，答不切题。后逐渐出现淡漠、言语减少，仅能点头、摇头，呼唤睁眼。当地医院头颅MRI提示双侧额顶叶、侧脑室旁缺血梗塞灶。冠状动脉CT血管造影示右冠近段混合斑块伴管腔轻度狭窄。当地医院考虑脑梗死，予以改善微循环、调脂、抗血小板等治疗后病情无好转。4 d前进展为缄默，不能回答问题，仅能点头、摇头，呼唤睁眼。患者1 d前出现肢体不能活动，呼唤不能睁眼，刺痛可发声。于本院急诊就诊。既往阑尾炎切除术20年余，慢性胃炎病史10余年，既往无高血压、高血脂、糖尿病病史，否认服用精神药物史，否认肝炎病史，查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，颈软，全身皮肤黏膜中度黄染，可见散在点状鲜红斑丘疹，直径约3 mm，无肝掌、蜘蛛痣，肝、脾肋下未及，无腹壁静脉曲张、移动性浊音(-)，双下肢无明显凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射阴性。实验室检查：WBC 7.38×109/L，高敏肌钙蛋白T 10.04 pg/ml；NH3100.8 μmol/L；TBil 68.3 μmol/L，Alb 30.1 g/L；ALT 27 U/L，AST 36 U/L，ALP 118.5 U/L，GGT 54.2 U/L；PT 18.1 s。

急诊予以行腰穿，查脑脊液白细胞计数为0，蛋白0.3 g/L，糖3.3 mmol/L，隐球菌未见。基本排除颅内感染可能，复查MRI示：双侧半卵圆中心缺血灶；右额部颅板下结节，考虑脑膜瘤可能；双侧胚胎型大脑后动脉。请神经内科会诊：患者无突发肢体无力、口角歪斜等症状，无神经系统阳性体征，考虑脑血管疾病可能性不大，头颅情况不能解释昏迷原因。

患者因血氨增高、黄疸上升、PT延长，完善自身免疫性肝病抗全套，嗜肝性病毒性肝炎检查均阴性，请本科室会诊。查体：患者意识错乱、睡眠障碍，行为异常，时间、空间定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算，扑翼样震颤阳性，右前臂硬币大小暗红色破溃(图1)，家属否认肝脏疾病病史。完善B超提示肝淤血，转入本科室。患者肝淤血考虑心脏或肝脏血管性疾患。完善心脏超声检查，提示左右心房增大，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻中度返流，肺动脉高压，EF：62%。患者缩窄性心包炎及心衰证据不足。追问病史患者反复鼻衄十余年，家属无相关病史，完善腹部增强CT：肝脏弥漫性病变，考虑肝脏血管性病变，肝毛细血管扩张症(图2)。请介入科行肝动脉造影术(图3)：肝总动脉增粗、扭曲，肝内弥漫动静脉瘘，符合肝毛细血管扩张症。予以保肝、退黄、降血氨治疗后，患者神志好转，建议基因检测及肝移植治疗，家属拒绝后出院，随访3个月，患者死亡。

图1 右前臂因毛细血管扩张引起红色破溃

图2 腹部增强CT

注：肝动脉增粗、扭曲(白色箭头)；肝内弥漫性动静脉瘘(黑色箭头)。图3 肝动脉造影

2 讨论

本例肝性脑病的诊断是基于无进展性脑血管神经病变基础上进行的，患者影像学检查提示脑梗死，当地医院予改善微循环、调脂、抗血小板等治疗，患者反而出现意识障碍加重，入本院予腰穿、复查MRI，无脑梗相关体征、病理征，头颅情况不能解释患者昏迷。实验室检查提示血氨反复升高，予乳果糖导泻、降血氨治疗后患者神志好转。结合病史、查体及相关辅助检查考虑患者意识障碍原因系肝毛细血管扩张症导致肝动静脉瘘，引起门体分流，从而导致血氨升高，诱发肝性脑病。肝性脑病是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。肝性脑病的诊断首先排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，再参照West-Haven分级标准进行分级，若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属 West-Haven 分类2 ～ 4级[1]。肝性脑病发病机制至今尚未阐明，包括氨中毒学说、炎症反应损伤，其他学说如假神经递质学说、脑干网状系统功能紊乱等，其中氨中毒学说为主要核心[2-3]。

遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)又称奥斯勒-韦伯-伦杜综合征，是一种以毛细血管扩张及动静脉畸形为病理基础，累及黏膜、皮肤及多发器官的常染色体显性遗传性疾病[4]。根据分子学基础，目前HHT共有5型，最常见的是HHT1和HHT2，HHT1主要涉及endoglin基因突变，这类患者，尤其是女性，患肺动脉和脑动静脉畸形的风险更高；HHT2 主要涉及ALK1基因突变，此类患者患肝动静脉畸形的风险更高[5-6]。其病理生理机制主要是HHT基因突变破坏了血管内皮细胞的TGFβ介导的途径，使血管发育异常，导致血管极度脆弱和动静脉畸形[6]。

HHT常见的并发症包括出血性疾病，如鼻出血、消化道出血、缺铁性贫血，以及包括脑卒中和出血在内的神经系统病变。肝脏受累的患者通常会出现高心排血量心力衰竭、门静脉高压和胆道疾病的症状[7]。其临床诊断主要基于库拉索标准：(1)反复发作的自发性鼻出血；(2)多个特征部位出现毛细血管扩张，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等；(3)内脏受累，如消化道的毛细血管扩张，肺、肝、脑的动静脉畸形；(4)阳性家族史，直系亲属中有HHT患者。确诊标准:存在3项或3项以上的异常；疑诊标准：有2项异常;基本排除标准:仅有1项异常[8]。本例患者否认阳性家族史，且未做基因检测，只符合上述诊断标准中的2项，但数字减影血管造影是肝HHT诊断的金标准[9]，故诊断明确。

目前HHT尚无特效治疗方法，以对症治疗为主。肝移植是唯一有效的治愈方法。HHT临床表现多样，涉及多脏器，应详细询问患者病史和仔细体格检查。早期诊断尤为重要，可改善临床症状，提高患者生活质量，进一步改善远期预后。当患者出现谵妄、睡眠-觉醒障碍或其他原因不明的神经症状时，即使患者既往无肝病基础，仍不能忽视肝性脑病的诊断。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：高安收集数据、分析和撰写论文；张舒收集数据，修改论文；李冬拟定写作思路；甘建和负责指导撰写文章并最后定稿。