非妊娠中年妇女急性戊型肝炎所致死亡1例报告

徐晓桐， 金晶兰

吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

1 病例资料

患者女性，44岁，自由工作者。15 d前因周身关节及肌肉酸痛，自行口服“当归拈痛丸”1周，症状稍有缓解。10 d前因皮肤出现疱疹自行口服伐昔洛韦、甲钴胺片，4 d前发现尿黄、目黄，伴恶心，就诊于当地医院未明确病因。遂于2020年7月25日就诊于本院，门诊以“肝损伤”收入本科室。病程中有周身关节及肌肉酸痛明显、饮食欠佳、睡眠尚可，有陶土样便，尿色黄，近期体质量下降6 kg。既往13年前行剖宫产手术，10年前因异位妊娠行手术。1年多前掌指关节出现疼痛，平素偶有心前区疼痛，间断口服丹参滴丸。否认吸烟及饮酒史。入院查体：皮肤、巩膜黄染，背部皮肤可见疱疹后结痂，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，余查体未见明显异常。2020年7月22日乌兰浩特市人民医院查肝功能：AST 1633 U/L，ALT 872 U/L，GGT 237 U/L，ALP 212 U/L，TBil 178.4 μmol/L，DBil 112.2 μmol/L，IBil 66.2 μmol/L，总胆汁酸 603.1 μmol/L，LDH 577 U/L，羟丁酸脱氢酶 319 U/L。腹部彩超：脂肪肝、胆囊异常改变，请结合临床。肺CT未见明显异常。

入院后予保肝、降酶、降黄等对症治疗。进一步完善腹部CT平扫、肝炎病毒学、自身免疫等实验室检查。2020年7月26日全腹CT平扫示肝脏密度略减低，考虑脂肪肝或肝损伤；胆囊炎或胆囊壁水肿；右上腹脂肪间隙略浑浊，炎性所致可能；腹腔少量积液。血常规、生化、甲状腺功能、肿瘤标志物、肌酸激酶、甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎抗原抗体未见异常，戊型肝炎IgM抗体阳性，五项EB病毒抗体检测：EB病毒核心抗原IgG抗体 1.959 s/co，EB病毒衣壳抗原IgG抗体 2.475 s/co；巨细胞病毒抗体(血清)：巨细胞病毒IgG抗体 22.03 s/co；PTA 57%；AST 1961.8 U/L，ALT 662.2 U/L，GGT 156.8 U/L，ALP 210.6 U/L，Alb 34.0 g/L，TBil 314.2 μmol/L，DBil 254.0 μmol/L，IBil 60.2 μmol/L，总胆汁酸 495.4 μmol/L；尿胆红素(3+)；血沉 32 mm/h；IgG 17.64 g/L，IgA 4.82 g/L，IgM、补体C3、C4正常；抗核抗体1∶320阳性；胞浆颗粒型抗核抗体1∶320 阳性；抗线粒体抗体M2无异常；风湿三项，抗链球菌溶血素O 212.45 IU/ml，类风湿因子 21.13 IU/ml，CRP 10.07 mg/L；抗核周因子抗体+抗环瓜氨酸肽抗体+抗角蛋白抗体、类风湿因子分型(A.G.M)未见异常。住院期间患者出现过腹泻，便真菌未见异常，予以枯草杆菌二联活菌胶囊后症状缓解；予以患者静脉输血浆；过敏反应后表现为皮疹，咳嗽，呼吸急促，未予补充血浆；后患者肌肉及关节酸痛、皮肤瘙痒加重，CHE、PTA进行性降低，TBil进行性升高；期间予以完善全腹CT增强(大致同平扫结果)；入院第2周时，患者出现发热，最高体温可至38.5 ℃，食欲差。血培养(需氧+厌氧)未见异常，CRP 8.88 mg/L，降钙素原0.32 ng/ml，血常规白细胞计数正常，中性粒细胞比例升高。予以头孢米诺静点，并口服激素30 mg/d，口服，同时予以保钾(因为考虑激素也会造成钾离子丢失)、抑酸、补钙，予以输血浆，但肝功能、凝血未见好转；后患者出现肝性脑病，表现为烦躁，反应迟钝，可嗅肝臭味，皮肤、巩膜重度黄染，TBil较前升高，PTA未测出。予以血浆置换及胆红素吸附治疗，但胆红素下降不明显。后因患者及家属放弃治疗，出院后第3天死亡。治疗期间肝功能及凝血变化见表1。

表1 患者住院期间肝功能及凝血变化

2 讨论

HEV根据基因型可分为4型，其中基因1型、基因2型是人类感染的病毒，通过水传和粪-口传播；基因3型、基因4型，是猪感染的病毒，人类为偶见宿主。通常基因1、2型致病性较强，基因3、4型致病性较弱[1]。急性戊型肝炎[2]的潜伏期为2～9周，黄疸期可持续数天至数周，为急性自限性疾病[3-4]，一般人群感染HEV后4～6周内可完全康复，预后良好[5]。但免疫力低下、有慢性肝病基础的患者感染HEV后，可迁延为慢性肝炎，发展为肝硬化甚至发生肝衰竭，预后较差[6]。一般以下3项指标的任何一项阳性都可作为HEV急性感染的临床诊断依据： HEV IgM阳性, 抗HEV IgG阳性或含量4倍及以上升高, 血清和/或粪便HEV RNA阳性。

该病例患者中年女性，既往无乙型肝炎、丙型肝炎，有用药史，此次住院发现脂肪肝、戊型肝炎抗体IgM阳性，抗核抗体、抗胞浆颗粒抗体阳性。患者病情变化迅速，肝功能曾出现一过性好转，后进行性恶化，后期出现肝性脑病，最终进展为急性肝衰竭。患者住院期间出现发热，炎性指标及血培养未见异常，未找到明显感染灶，考虑与疾病本身进展有关即戊型肝炎与肝衰竭所致[7]。该患者AFP不高、凝血差、以AST升高为主，提示肝细胞损伤严重；以DBil升高为主，提示存在胆汁淤积，出现肝性脑病均提示患者预后不佳[8]。患者脂肪肝基础、有用药史、除戊型肝炎外有自身免疫方面改变，考虑共同作用导致疾病加速进展，同时考虑带状疱疹病毒感染为该患者起病诱因[9]。

该患者有肌肉关节痛症状，实验室检查自身免疫性肝炎相关抗体有阳性，分别对此进行查阅文献。戊型肝炎患者可出现神经痛性肌萎缩[10]，主要表现为肌肉痛、肩部疼痛[11]血清肌酸激酶的水平可以升高，也可以正常，易发生于男性，但通常无黄疸。自身免疫方面的变化可能是疾病进展的原因，同时也可能戊型肝炎所致的结果。国内有调查[12]显示戊型肝炎患者抗线粒体抗体阳性率明显高于正常人；国外文献报道[13]戊型肝炎患者自身免疫性肝炎相关抗体：抗核抗体阳性率最高，其次是抗平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体，而抗线粒体阳性患者少见，且后期会转阴，与国内报道不一致。戊型肝炎患者自身免疫抗体阳性考虑为：HEV感染能够一方面直接破坏肝细胞，另一方面诱发免疫反应，HEV通过使肝细胞膜抗原成分改变，或细胞内可溶性蛋白暴露，诱导自身抗体产生。有文献[14]指出在自身免疫性肝病患者中检出甲型肝炎抗体-IgM阳性时判断应慎重,因为有可能受类风湿因子或自身抗体干扰出现甲型肝炎IgM假阳性，同理[15]急性自身免疫性肝病患者也可因自身抗体干优，出现戊型肝炎抗体，考虑戊型肝炎与肝抗原之间存在交叉反应。因此对这些患者的检测最初除检查戊型肝炎抗体还应包括HEV RNA的检查。该病例缺少基因分型、血清及粪便中HEV RNA的进一步检查。

通过此病例的启示是：戊型肝炎可以有多种肝外表现[16]；无其他原因可解释的急性、慢性肝炎应检测HEV；戊型肝炎早期症状不典型易误诊为药物性肝炎所致；戊型肝炎患者自身免疫方面会发生变化，应与自身免疫性肝病相鉴别[17]；在诊断自身免疫性肝病前应排除HEV；同时对于自身免疫抗体阳性的戊型肝炎患者有进展为自身免疫性肝病的可能风险，应定期随诊。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：徐晓桐负责收集数据，资料分析，撰写论文；金晶兰负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。