腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合免T管引流对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果分析

王云峰， 徐 斌， 王 杰， 张文忠， 李 刚， 凌 杰， 邱 伟， 王月明， 王永兵

上海市健康医学院附属浦东新区人民医院 普外科， 上海 201200

近年来，腹腔镜经胆囊管及胆总管探查术逐渐普及推广，可免T管一次性手术完成取石，且无需切开Oddi括约肌；但对于哪种术式可使患者获得更佳的临床收益以及与传统的经十二指肠镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+内镜乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,EST)/乳头柱状球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的对比尚无明确定论。笔者团队在改良微切开行腹腔镜经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)及腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,LBEPS)的基础上，联合十二指肠镜技术放置鼻胆管或单猪尾支架于胆管内减压，在胆管支撑的同时，可减少术后腹腔电解质丢失以及避免T管意外脱出的风险。ERCP+EST/EPBD+LC组只行括约肌小切开和球囊扩张，尽量保留Oddi括约肌的功能。比较腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合免T管引流对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2019年12月本院普外科收治的胆囊结石合并胆管结石患者564例，根据手术方式分为LTCBDE、三镜联合LBEPS、ERCP+EST/EPBD+LC 3组。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方案 LTCBDE组：常规气管插管全麻，四孔法施术。解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，游离出胆囊管，近胆囊壶腹部用组织夹夹闭，暂不剪断胆囊管，以利牵引。根据胆囊管外径分2种情况处理：(1)完成胆囊管汇入部扩张，应用纤维胆道镜直接进入胆总管内配合取石网篮或取石钳取石(图1a)。并用自制胆道镜保护管保护胆道镜。(2)胆囊管较细，则电钩行胆囊管、肝总管汇合处微切开3～5 mm，缝线牵引，再次使用纤维胆道镜确定胆管走行及胆总管内结石部位、数量，配合网篮或取石钳取石(图1b、c)。镜下观察胆总管下端通畅且无胆管炎，取石后直接缝合汇合处，用2枚可吸收夹夹闭胆囊管，其他操作同胆囊切除术。根据术中情况决定是否放置腹腔引流管(图1d)。

三镜联合LBEPS组：首先切开胆囊管汇入部下方2 cm胆总管前壁区，确认胆汁流出后再用剪刀沿长轴剪开前壁1.0～1.5 cm，缝线牵引后主操作孔置入纤维胆道镜，行胆总管、肝管探查；网篮或取石钳取石后，再次置入胆道镜探查确定胆总管下段有无结石残留，保证下端通畅及乳头收缩功能良好；术前放置鼻胆管或单猪尾支架(术前/术中)，最后用4-0可吸收缝线间断缝合胆总管切开处(图2a～d)。

ERCP+EST/EPBD+LC组：常规禁食6～8 h，术前肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、氢溴酸山莨菪碱(全量/半量)20 mg。患者采取左侧俯卧位，镇静麻醉后行ERCP，以明确胆管结构、结石分布情况，对胆管结石直径<1.0 cm 者，行EPBD后网篮取石；对胆管结石直径≥1.0 cm 者，采取乳头切开刀于11～12点钟方向行小EST，加EPBD。先行机械碎石网篮碎石后，再行网篮取石。确保结石取净、胆总管通畅，常规放置ENBD管，术后造影明确结石取净再拔管。择期行LC(图3)。

图3 ERCP+EST/EPBD+LC组术中示意图

1.2.2 观察指标 统计3组患者性别、年龄、胆管直径、结石大小/数量等一般资料，比较手术及并发症情况。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由上海市浦东新区人民医院伦理委员会审批，批号：PDWJW-1702，所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

共纳入胆囊结石合并胆管结石患者564例，其中LTCBDE组191例，三镜联合LBEPS组138例，ERCP+EST/EPBD+LC组235例。3组患者的性别、年龄、胆管直径、结石大小/数量差异均无统计学意义(P值均>0.05)。3组间住院费用、引流量、排气时间、住院时间、引流管拔除时间比较，差异均有统计学意义(F值分别为416.40、7.799、33.99、143.70、13.08,P值均<0.05)，LTCBDE组较LBEPS组、ERCP+EST/EPBD+LC组住院费用更低、排气时间更早、住院时间更短、引流管拔除时间更短(P值均<0.05)。3组术后均未见严重并发症，并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。所有患者术后均顺利出院。

表1 3组患者一般资料及手术情况比较

3 讨论

目前，肝外胆管结石免T管的治疗方式主要有3种方式： ERCP+EST/EPBD+LC、LBEPS和LTCBDE。ERCP技术创伤小且恢复快，在技术成熟的中心，ERCP插管成功率一般在90%以上，发生胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染等并发症约5%，但需在X线监视下操作，较长时间暴露于射线对于患者及术者的健康有影响[1-2]。据欧洲内镜外科学会[3]统计，胆管结石内镜治疗的成功率仅为84%，腹腔镜治疗的成功率83%，均低于腹腔镜结合内镜组。本研究中，LTCBDE组手术成功率为91.6%，12例因胆总管结石较大，无法通过胆囊管取出；4例因黏连创面广泛，转行LBEPS成功。LBEPS组手术成功率达97.1%，4例2次甚至3次腹部手术分离黏连创面广泛渗血，转开腹手术。ERCP+EST/EPBD+LC手术成功率达92.3%，18例结石较大未成功，转LBEPS成功。因此，可以认为腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种有效的方式[4]。另有研究[5]表明，行胆总管探查术后胆总管一期缝合具有一定可行性，但术后Oddi括约肌痉挛、水肿可引起胆管高压，胆总管直接缝合不放置任何胆管引流的适应范围相对局限，且胆漏发生率较高。笔者根据本中心临床路径(图4)置鼻胆管或单猪尾支架引流，避免了胆管高压、胆管狭窄等情况出现导致的并发症，为胆管结石的微创化治疗提供了进一步的手术基础。

图4 笔者中心治疗胆囊结石合并胆总管结石临床路径

一期缝合者术后拔鼻胆管前经鼻胆管造影，未见结石残余及胆汁漏后拔除鼻胆管。虽然总体住院费用有所上升，主要为额外使用的鼻胆管及支架费用，但对于患者早日恢复生活、工作更为有利。单猪尾支架无自行脱落者术后1个月余拔出，本研究中72例(52.2%)患者的猪尾支架自行脱落，脱落过程无并发症发生。

对于年轻患者，由于切开过大乳头括约肌易导致反流性胆管炎，因此笔者建议乳头切开控制在≤5 mm，或行Oddi括约肌球囊扩张，不作大切开，一般均能完成继发性胆管结石的治疗，亦不会导致Oddi括约肌功能严重受损。不符合此标准的原发性结石，笔者倾向于选择LBEPS。

LBEPS组中出现2例胆漏，主要原因可能有以下几点：(1)胆道镜操作技术欠佳，胆管内壁损伤；(2)缝合技术欠佳，针距不合理、结扎不紧，或缝线选择不合理致针眼处胆漏[6-8]。随着临床经验的积累，笔者中心目前只针对胆囊切除术后胆总管结石复发不适合ERCP+EST/EPBD或取石失败的患者。LTCBDE术中出现结石残留1例，因其经胆囊管探查胆总管并取石，操作难度较大，早期微切开不成熟，存在取石不净的风险，继发性胆总管结石胆囊管中Heister瓣已被破坏，扩张即可通过胆道镜，原发性胆总管结石一般需要微切开破坏Heister瓣，结石残留后只能通过EST取出[9-11]；≤10 mm的结石LTCBDE成功率更高。LBEPS较LTCBDE术容易，对原发性或继发性胆总管结石均适用，且治疗费用较EST低。本研究中，5例腹腔术后局部黏连严重者在耐心精细的解剖下未中转开腹；但有4例2次甚至3次的腹部手术患者在分离黏连创面广泛渗血影响视野时选择中转，原有的解剖层面紊乱，易引起胆道损伤，术后出现肠漏、胆漏等并发症，需要术者正确选择中转开腹手术时机，冷静处理[12-16]。本研究中，ERCP+EST/EPBD组无明显重症胰腺炎及穿孔等严重并发症发生，整体并发症发生率3%，均经保守治疗顺利恢复。

本研究是单中心、回顾性研究，样本量有限，不同术式的病例可能存在选择偏倚，研究结果尚有待大样本、前瞻性、多中心及随机对照研究进一步验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：王云峰、徐斌、王永兵负责课题设计，资料分析，撰写论文；徐斌、王杰、张文忠、李刚、凌杰、邱伟参与收集数据，修改论文；王月明、王永兵负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。