政府财政精准施策，助力医疗卫生体制高效运行——以阜南县医改实践为例

刘尧，许正中

1.中国电力建设股份有限公司办公室，北京 100048；2.中共中央党校经济学部，北京 100089

医疗卫生体制是一项涉及主体众多的系统性关键民生领域，关系到广大人民群众的切身利益和基本福祉，因而医疗卫生体制的财政保障成为各级政府必须面临的重要课题。长期以来，由于经济发展水平制约，医疗卫生领域的投入有所不足，尤其在县级及以下区域，存在着严重的医疗卫生资源结构性矛盾突出、人民群众就医负担较重等问题。随着经济发展水平的不断提高，财政保障能力日渐增强，政府通过明晰事权和支出责任，能够更好地发挥财政资金的杠杆作用，从而确保医疗卫生支出与经济发展同步。阜南县在全面深化医疗卫生体制改革中，建立了县域医共体发展体系，财政相应地转换了投入重点，以提升全民健康水平为目标,以县域医共体的三级医疗卫生机构为主强化对人民群众的健康管理网络，提升了财政医疗卫生支出的效率，改进了财政保障的模式，初步实现了财政资金健康管理的效能最大化。

1 强化全生命周期导向，全面支持基层机构做大做强

在财政支持医疗卫生体制的传统模式中，仍然以“治好病”为导向，提升人民群众生命健康水平并未成为主要目标，因此，财政投入及配置的预期效果通常大打折扣。主要表现为：一是虽然财政对乡镇卫生院的投入也较大，但这些投入并未形成对员工的直接激励，再加上病人较少，乡镇卫生院的可持续发展堪忧，由此进一步制约其医疗和公共卫生服务功能的有效发挥；二是各级医疗卫生机构在进行结余分配时，即便有所正常结余，但因缺乏相关依据，导致不敢擅自对结余进行分配，进而无法利用其提高对员工的正向激励；三是长期对公共卫生功能的忽视，使得在同一医疗卫生机构中对医疗、公共卫生两种财政资源缺乏协调与整合，这导致在面临突发公共卫生事件(如新冠肺炎疫情)时，公共卫生在开展立体防控、流调等方面的初期作用发挥不足；四是县域医疗卫生基础设施总体仍较为薄弱，以阜南县为例，全县13家乡镇卫生院均没有独立的医疗技术楼，也缺乏一些DR、彩超的常用检查检验设备，而受制于县域人口及医疗卫生机构数量有限，即使享受贫困县扶持，也难以获得更多的倾斜，医疗卫生基础设施的缺口较大。

医疗卫生领域的财政资源配置要适应于整个医疗卫生体系格局的变化，聚焦于医疗卫生资源的结构性矛盾，财政发挥主导作用，需要一方面从横向上、基于全生命周期的理念对财政资源进行优化配置，另一方面从纵向上、从对大医院转向对基层医疗卫生机构进行重点扶持。

1.1 财政引导资源配置由事后转向事前

基于全生命周期理念，医疗卫生管理要从保证治疗疾病向保障人民群众健康转变，从“治好病”(有病给治好)向“治未病”(未有病就预防)转变。相应地，财政引导资源配置从事后转向事前，体现了财政部门在推动医疗卫生改革中的主动作为。由于实现了预先付费，县域医共体在保障人民群众健康方面的目标激励得以有效激发；全面实行预先付费总额包干，财政部门全面对医疗服务绩效进行监管控制，人民群众得到充分治疗有了更为有力的保障，采取超支不补、结余留用的管理模式，使诊疗费用由各级医疗机构的收入变成在预先付费总额之内的成本支出，全面实现了保健康的医疗卫生体制改革目标。

在财政部门的参与下，相关部门对县域医共体开展全方位的健康绩效考核，主要指标包含医共体的资金分配情况、资金使用效率、分级诊疗制度检核、县域内病人诊疗率、双向转诊情况、基层医疗机构住院补偿比例、按病种付费出院人数、家庭医生签约率、参合群众即时结报率、相关主体满意度情况等。经过绩效考核后，县域医共体才能自主支配并分配结余，更好地用于成员单位的相关人员和事业发展激励。

此外，财政部门还在基层医疗卫生机构全面实现医疗服务费用总额预算管理。依照参保人头总额，以县域医共体健康绩效考核指标为前提，再将乡镇医疗服务人员的绩效分配与辖区人民群众自付比例和水平、医疗卫生资源利用程度相关联，引导乡镇医疗服务人员更加具有成本费用意识，鼓励其到村卫生室开展健康管理，强化签约服务指导。对村卫生室，按照服务人员总数、病人依从度、合理诊疗比例、慢病就诊率等指标作为诊疗费用的拨付依据，更好地引导村医减少不合理诊疗活动、加快向健康管理转型。

1.2 财政支持重点转向基层医疗卫生机构能力建设

为提升乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生服务及管理能力，阜南县取消了乡镇卫生院收支两条线的管理模式，财政按照“预算管理、定向补助、绩效考核、超支不补、结余按规定使用”的原则，将乡镇卫生院全额收支纳入财政预算，并创建一类保障、二类分配管理模式和运行机制。具体包括：一是全面实施财政对基层经费的定项补助机制。县级财政部门按照基层医疗卫生机构的人员编制来核定拨付的人员经费。对通过政府购买服务的公共卫生专项经费，实行项目制管理，按照项目支出预算管理要求实施管理。相关的基础设施建设和医疗卫生设备更新改造等支出项目，由县级政府负责解决。二是全面实施统一领导、集中管理的基层医疗卫生机构财务管理体制，根据不同区域和经济发展条件采取差异化管理模式。对于一些经济较为发达的乡镇地区，财力条件雄厚，那么乡镇卫生院实行自主管理模式，独立核算；对于难以达到一定条件的区域，就可以采取乡镇卫生院财务由县级医疗卫生财务中心代管的模式。依托这一模式，阜南县于2015年开始，在卫生行政主管部门下面成立财务核算和项目监管中心，全面承担乡镇卫生院的财务核算和一般项目管理(重点项目除外)。三是实施基层医疗卫生机构二类分配机制，全面释放基层的活力和积极性。所谓的二类分配，主要指基层医疗卫生机构获得医疗卫生服务收入时，在扣除成本并按规定提取奖励、福利基金后可用于自身工作人员的绩效奖励。奖励基金的标准一般不低于基层医疗卫生机构医疗卫生业务收支结余的50%，并按照事业单位工资管理的相关规定制定人员奖励方案，人员福利基金不超过收支结余的10%。同时，通过全面加强针对基层医疗卫生机构的综合绩效考核，并将考核结果与财政资金补助和医疗机构内的收入分配相挂钩，从而更好地为二类分配机制的顺畅运行提供保障。此外，阜南县还不断完善对村卫生室的财政经费保障机制，确保村卫生室诊疗服务、公共卫生服务、一般运行和药品零差率等补偿政策落到实处。同样对村卫生室开展公共卫生服务和诊疗服务的相关绩效进行考核，与财政补助金额进行关联；财政还通过政府购买服务的方式增加对农村地区基本公共卫生服务的补助资金，专项用于对村医收入状况的改善等等。

2 构筑医疗普遍服务体系，大力推进城乡医保一体化

医疗卫生是重要的公共服务内容，涉及到人们最基本的生存和发展权利。构建城乡一体化的医保体系、构筑社会医疗普遍服务体系，是实现城乡居民在医疗卫生领域机会均等、服务同质的必要途径，也是政府义不容辞的责任。阜南县财政重点在医保经办机构能力建设、医保基金投入和补充医保投入三个方面做出有力支撑，城乡医保一体化成效明显。

2.1 增强经办机构能力和加大医保基金投入

在推动城乡医保制度统一过程中，阜南在强化医保经办机构建设方面下了大力气，在人员编制、经费拨付、政策规划方面实行倾斜。现在阜南县一共建立了两家医保经办机构，即：城镇职工医保管理中心和县城乡居民基本医保管理中心。前者主要执行国家省市关于职工基本医保、生育保险的管理工作，并负责县域内医疗救助的实施以及定点机构和药品销售机构的相关监督、考核；后者则主要承担城乡居民基本医疗保险基金的运行管理，制定基本医保和大病保险的管理规则等。财政对医保基金的投入主要体现在对加强职工医疗保险、居民医保和补充医保的财政配套投入方面的支持。其中，仅2020年的城镇职工医疗保险基金较2017年就增加了近两倍，城乡居民医保财政配套亦为此趋势。除此，财政还对困难群体个人参保给予一定比例的补贴、代缴等。

2.2 加大补充医疗保障和医疗救助投入

在补充医疗保障和医疗救助方面，阜南县财政主要是集中财力对困难群体的医疗救助、大病商业保险以及贫困人口补充保障等进行额外投入，确保贫困群体病有所医。一是对贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分实施城乡医疗救助基金代缴制度。自2017年起，阜南县对贫困家庭参加基本医疗保险的个人缴费部分实行城乡医疗救助基金全额代缴。二是大幅降低贫困群体医疗保险的报销补偿门槛标准。在县域医共体内，贫困群体门诊诊疗不设定补偿起付线，在住院时大幅降低住院报销补偿起付线，不需要缴纳住院预付金。三是扩大贫困群体医疗保险基金的报销补偿目录范围。严格执行《安徽省贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》，扩大贫困人口慢性病报销补偿病种目录，重大疾病不少于40组、慢性病不少于30种。四是大幅提高贫困人口的医疗保险基金报销补偿比例。县域医共体内门诊报销补偿比达到70%，慢性病达到75%。对于贫困人口赴乡镇、县、市、省等不同层次医疗机构住院时，鼓励实施按病种付费方式，补偿比分别达到80%、70%、65%和60%。

此外，财政加强对贫困人口大病保险的投入比例，加强对困难群体的医疗救助投入。首先，阜南县财政每年安排不低于上年度省级补助资金的10%，用于加大大病商业保险的投入。同时，为了激发市场主体对解决困难群体医疗保险问题的活力，阜南县在部分商业保险企业开展大病保险试点，政府和企业设立大病保险专项资金，在盈利补偿后对个人自付部分进行再补偿。

坚持精准脱贫攻坚的理念，阜南财政在医疗卫生领域还创新性地设立了建档立卡贫困人口政府兜底保障资金项目和健康立卡贫困人口补充医疗保障资金项目，即财政拿出专项资金，设立健康脱贫医疗专项补助资金，专门用于承担兜底保障责任，切实打造为健康脱贫工程。前者确保贫困群体在经过参加基本医保、医疗救助和大病保险等项目并得到补偿后，在阜南县域就诊时，年度内个人自行承担部分不超过0.3万元；到市级医疗卫生机构就诊，年度内个人自行承担部分不超过0.5万元；到省级医疗卫生机构就诊，年度内个人自行承担部分不超过1万元。超出上述标准的合规医疗卫生支出完全由政府兜底保障。后者确保贫困群体中的慢性病患者，其年度内门诊医疗支出，在经过基本医保、医疗救助和大病保险以及兜底保障补偿之后，剩余合规支出再由补充医保报销80%。目前，上述两项资金已经在兜底贫困人口的医疗保障方面发挥了巨大作用，有数十万人次因此而受益。

3 社会力量参与，形成多元办医格局

伴随着社会经济的持续发展，人们的消费升级不断加快，个体需求呈现出越来越明显的多元化、多样性、个性化、灵活化特征，体现在医疗卫生领域，单一的公立医疗卫生体系已经难以满足社会需求结构，鼓励和引导社会力量办医、推动形成多元化办医格局进而与现有公立医院体系形成搭配效应，成为必然选择。而且，不断开放医疗卫生领域的限制，有利于为民间资本和社会力量开辟一个投资渠道，进一步激发起经济增长新的动能。

按照国务院办公厅《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)要求，要“正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域坚持政府主导并适当引入竞争机制，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力，持续深化简政放权、放管结合、优化服务改革。”

资金在鼓励多元办医的进程中无疑要发挥杠杆作用，要通过政府补贴、贴息、搭建载体平台多种政策手段撬动社会力量，吸引其参与到医疗卫生机构建设、医疗卫生服务中去，从而建立与现有公立医疗卫生机构互补分工的机制，为人民群众提供更加多元的健康选择、扩展全周期生命健康的实现方式。特别是要更好地将非基本医疗卫生领域交给社会和市场主体，重点在现有公立医疗卫生机构的指导下开展一些与核心诊疗服务相配套的后期康复养老等领域的产业发展，引导社会力量投资于健康服务业，丰富老龄护理、康养、健康教育、专业体检等领域的产品与服务，以生态健康为目标重构产业结构布局。

从多元办医的实践看，主要存在有公立医院改制、社会资本引入公立医院、社会资本直接设立医疗机构以及国有企业办医疗几种模式。坚持以人民为中心，以人民群众的满意度作为评判的唯一标尺，在多元办医尝试中，既要鼓励先行先试，又要稳妥、切实推进改革。聚焦于解决当前社会办医的主要瓶颈——缺乏政府统筹的资源支持进而影响其可持续性。

一是社会办医应与公立医院享受同样的政策。比如，社会办医在纳入医疗保险定点医院以及医保支付方面，应当与公立医院充分对接，形成一套将社会办医纳入医保基金的制度体系；尝试根据医院的性质和定位实现差异化管理，将人民群众的基本医疗需求和纯市场化提供的非基本医疗分离开来。

二是社会办医应普遍关注一些关键性的生产要素配置，如土地、融资、人才培养、财税优惠政策等。涉及上述方面，政府及相关监管部门要从全局角度实现政策上的统筹安排。如阜南县在推进多元办医格局形成的过程中，就率先在规划、用地、医疗卫生资源配置方面形成统一做法，确保社会力量在进入到医疗卫生领域时，各方面的政策待遇就能够有效支撑事业的发展，由此，社会资本从介入之初就看到了希望、尝到了甜头，这必然有利于相关资源的迅速集聚、有利于社会办医向着专业化、特色化的方向发展。

三是政府要在与社会办医相关的领域、环节给予充分支持，比如医疗卫生职业人才的培养、职称评定、教育培训、科研项目资助等。另外，要特别关注信息化方面，要致力于实现社会办医的信息系统与现有公立医院的信息系统相互融合、彼此共享，等等。

总之，医疗卫生事业是一个功在当代、利在千秋的民生民心工程，即使有再多的困难，政府也要担负起应有的责任、使命。在未来医疗卫生体制改革中，财政要继续引导资源配置优化，更加深化健康为导向的绩效预算框架，特别是根据财力空间的允许，继续加大对基层医疗卫生机构的标准化建设，让资源配置跟着人走，根据人的流动来优化空间配置，同时加强对医疗卫生创新体制机制的投入，特别是重点人才引进、重点实验室建设、研究实习基地建设等，强化健康绩效导向，以健康评价结果应用为根本，发挥好评价结果的指挥棒作用，使财政资源真正流向健康绩效有效率的部门、有绩效的领域，为全面提升广大人民群众的整体健康水平保驾护航。

利益冲突无