医养结合机构老年共病患者多重用药安全性探讨

郑鹏远

在全球老龄化加速发展的背景下，我国人口老龄化形势日益严峻。 第七次全国人口普查数据显示， 我国60 岁及以上人口为2.64 亿， 比例达到18.70%。 老龄化带来最突出的问题是健康与疾病问题，老年人存在很高的共病患病率。 根据世界卫生组织（WHO）的定义，共病（Multimorbidity）是指同一个体同时存在多种健康问题， 通常是慢性病，需要复杂、持续的照护［1］。老年共病使医疗决策变得复杂和困难，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题，存在潜在的药物治疗风险［2］。用于定义“多重用药”的最少药物品种数量存在差异，但通常是指患者同时服用5 种或5 种以上药物治疗［3］。

为达到“健康老龄化”的目标，国家近年来相继颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等系列重要文件， 大力开展医养结合机构建设，推进医养结合服务发展。 但目前，医养结合机构相关服务标准、管理规范等尚未健全，医养结合机构老年人同时患有多种慢性病， 多重用药现象极为普遍，相关安全风险增加。 现就老年共病患者多重用药安全性进行梳理分析，为建立医养结合机构老年共病安全用药共识提供参考。

1 老年共病多重用药现状

1.1 多药治疗现象普遍 老年人具有很高的共病患病率，导致老年人可能会使用更多的药物。 许多门诊、社区老年患者使用了 5 种及以上药物［4-5］；入住疗养院或专业护理机构的老年人平均使用药品的品种数为 3 ~ 14 种不等［6-8］。老年人使用草药、膳食补充剂、保健品的比例也较高。

1.2 不合理用药情况多发 老年人不合理用药现象严重。 许多老年人都有不恰当使用药品的经历，包括剂量不当、疗程不当、重复治疗、药品存在潜在相互作用、适应证不适宜、存在禁忌证等。 老年人还存在着用药依从性较差， 盲目使用保健品和药品，适用药物或推荐药物使用不足的问题［9-10］。

1.3 不良临床结局风险增加 多重用药可能带来多种不良的临床结局。 最普遍的不良结局有：（1）药物不良事件（ADE）发生的风险增加。 主要表现为认知和体能降低、骨折风险增加，涉及的药物主要是精神类药物和抗胆碱能类药物［11-12］。 （2）严重药物相互作用发生的概率增加。 随着患者使用药物的数量的增加， 潜在的药物相互作用的风险迅速增加，特别是严重药物相互作用发生的概率与处方药品的数目相关性最为显著。 （3）降低了药物治疗的依从性。 老年人多重用药的依从性较差，尤其是当药物治疗方案复杂时，依从性进一步下降。 （4）增加了经济负担。 多重用药会增加药物间相互作用、药物不良反应、处方级联、慢性依赖和住院的可能性，这些都会增加患者和医疗保健系统的经济负担［13］。

2 老年共病患者安全用药建议

2.1 强化药品管理 建立规范的日常药品管理制度和标准操作流程（SOP），包括医嘱确认和审核，每日药品发放及服用记录，药品存放与摆放，药品核对和定期清点，抗菌药物分级管理，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品特殊管理等；针对自我给药的老年人，建立协助其定期检查药物供应、储存、有效期等的制度。

2.2 提高处方质量 （1）充分权衡用药利弊。 选用药物时要明确用药指征，了解其肝、肾、心、脑功能状态和机体代偿状态以及疾病史，认真评估获益与风险，优先选择获益最大、损害最小且可以改善生活质量的药物方案，尽量避免使用对肝、肾毒性大的药物以及安全性未知的新药。要应用Beers 标准、STOPP、《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、《老年人适用（FORTA）清单》、《老年人多重用药安全管理专家共识》等老年处方质量评价工具对药物进行适当的筛选，避免使用高风险药物［14-18］。 用药前要对老年人的预后进行评估，如果患者的预期寿命不足以从干预用药措施中获益的，避免无意义的干预用药。（2）优先考虑非药物治疗。能通过改善生活方式解决的健康问题， 可优先考虑非药物治疗。如果通过非药物治疗不能得到有效控制时，则需要给予适当的药物治疗，但期间仍不能中断生活方式的干预。（3）制定个体化给药方案。老年群体个体差异大，应根据患者具体生理状况制定个体化的给药方案。 对于安全指数较小、个体差异较大的药物，有条件的应进行血药浓度监测。 对于在不同基因型之间药效药动学存在显著性差异的药物，推荐进行药物相关基因检测指导临床用药。

2.3 多学科干预 为达到老年共病用药方案最优化，提高诊治效率及治疗效果，老年共病患者的管理需要多学科团队参与，治疗策略及多重用药管理都需要医生、药师、护士及其他卫生保健人员的多学科团队的参与。 而目前，我国药师参与医养结合机构药学服务者极少，建议进一步加强多学科团队人才培育，尤其加强药师参与医养结合机构老年共病患者的药学服务， 引入多智能体系统 （Multi-Agent System，MAS），MAS 是通过智能体成员之间相互协调、相互服务，共同完成一个复杂的任务，药师参与个案管理，从公众实际需求出发，实现医养结合下药学服务［19］。

2.4 使用处方精简 面对老年共病患者普遍的多重用药现象，国外研究者提出了一种新兴的药学服务——处方精简（Deprescribing）。 处方精简是一个系统的过程，以改善患者生活质量为中心，综合考虑患者的核心治疗目的、身体机能、预期寿命、价值观与偏好、停止存在的（或潜在的）对患者危险性大于获益的药物。 临床上常对潜在高风险药物、不再获益的药物、预防性用药及可能给患者带来严重负担的药物等考虑精简。 处方精简不是排斥对应当治疗的患者进行有效的治疗，这是一种积极的、以患者为中心的干预过程，需要医务人员、照顾者、患者共同决策、知情同意和密切的疗效监测。 系统回顾性研究证明处方精简是安全的，医务人员、患者及其照顾者在处方精简期间应当密切关注患者是否发生停药反应［20］。

处方精简的主要步骤如下：（1） 明确患者正在使用的全部药物。 让患者说明或带来正在使用的所有药物（包括医院医师开具的、药店自行购买的，营养补充剂，中药）；询问患者是否有医师开具但未正规服用的药物并说明原因。 （2）评估患者用药风险，确定干预措施的强度。 药物风险因素包括药品种类数目、潜在高风险药物数、曾出现过的药物不良反应；患者风险因素有高龄（> 80 岁）、认知障碍、共病、药物滥用史、多处就医、依从性差等。 （3）根据药物循证等级、患者当前获益性，结合患者意愿确定需要精简的药物。 优先停用具有最大危害性、最少获益性、最容易停止（发生戒断反应或疾病反跳可能性最小）、患者有最强烈停药意愿的药物。 （4）向患者解释，取得知情同意。 逐个药物进行精简，注意监测停药反应。

2.5 充分进行用药教育 医务人员应对患方进行充分用药教育，保证患者掌握安全使用方法，严格按照说明书要求使用、保存药品，知晓风险防范措施；同时可以使用经过设计的标签、药盒或建立用药日程表等方式来增强患者依从性。 另外，医务人员还应当加强健康知识宣教，提高患者健康素养和用药知识。

2.6 强化不良反应监测 在老年人用药期间，应密切观察其用药后的病情变化， 一旦出现新的症状，应考虑可能为ADR。药师需对患者所用药物作回顾和评价，确定ADR 的严重程度和可能涉及的药品，并在此基础上进行及时、合理的处理。 尤其应当警惕将ADR 误诊断为新发疾病， 继而开具很可能没必要的药物，导致“处方瀑布”。

2.7 建立用药档案 建议药师为老年共病患者建立完整的用药档案，有条件的机构可在医院信息系统平台的基础上搭建独立数据库， 建立电子药历。药历内容应包括患者的个人基本信息、 所患疾病、过敏史、所用药物及用法用量、不良反应发生情况、及用药分析等，便于掌握患者的用药信息，提供个体化的药学服务。 当患者药学服务人员变更时，负责药师应当做好交接工作，保证患者药学服务的连续性。

3 结语

医养结合机构老年共病患者多重用药已经非常普遍，由此而引发的相关危害也在日益严重。 医养结合机构管理人员、医务人员以及患者和其照料者需共同参与，保障老年患者用药安全，减轻不必要的痛苦，提高其生活质量，更加高效合理地分配医疗资源。 目前我国在老年共病多重用药领域已有不少研究，但是缺乏多中心、大规模、高质量的研究，尤其缺乏针对医养结合机构老年共病多重用药的共识与管理规范等方面的研究。

在健康中国战略的大背景下，未来仍需不断探索和发现更多提高老年共病多重用药安全性的有效措施，建立医养结合机构老年共病多重用药共识，可以减少药物治疗不良反应及疾病不良临床结局风险，促进疾病好转与康复，提高老年人生活质量，维护老年人尊严，实现健康老龄化、幸福老龄化。