基于广东省某二级公立医院绩效管理改革案例论以工作量为导向的绩效管理体系在医院管理中发挥的作用

陈俊典 程江 邵翠 王道顺

1南海区妇幼保健院，广东佛山 528200；2广州易策企业管理咨询有限公司 511400

随着我国经济发展向新常态转变，我国医疗卫生事业发展和改革方向也越来越明晰，如药品零加成、耗材和检查价格下调、医共体建设、分级诊疗制度、医保付费方式改革及临床路径推行等。这些改革对医院全面精细化管理能力要求不断提高，而医院绩效薪酬管理制度作为医院精细化管理体系中相当重要的工具和抓手，其发挥的重要性也越来越凸显［1-6］。然而现阶段，很多医院仍然是沿用早期建立的医院全成本核算绩效薪酬分配方式，这种简单粗放的分配激励方式已成为不少医院的发展瓶颈和阻碍［7］。本文通过对广东省某二级综合公立医院建立以工作量为导向的薪酬体系改革案例进行剖析，探究以工作量为导向的现代绩效薪酬体系在医院管理中发挥的作用。

1 医院基本情况及管理现状

该院位于华南珠三角地区，区域常驻人口50万左右，2018年开放总床位350张，病床使用率为67%，在岗职工520人，业务收入1.72亿元，相比2017年1.65亿元水平只有不到5%的增长，门诊量54.2万人次，相对2017年的53.5万人次，增长2%，住院人次9 100人次，相对2017年的8 600人次，增幅不到6%；药品收入占业务收入的39%，材料支出占业务收入的14%（百元医疗收入耗材支出金额为22.9元），人员总成本占比36%；医疗收支结余率为-2%，加上财政补助部分收入医院整体运营基本达到收支平衡。这些数据均显示，医院业务增长乏力、成本消耗支出比例高、利润空间低等。

经过对医院财务数据、经营管理数据、业务报表数据、医院信息系统数据等基本数据进行全面收集、整理、统计分析，全面掌握医院数据层面的经营情况；然后对各临床医务人员、医技人员、职能保障科中层及部分职工代表展开多部门多层级的座谈、问卷调查、现场走访，系统掌握医院现阶段运营和管理情况；最后结合对原绩效薪酬管理方案深究发现，医院出现总体增长乏力、成本消耗高、利润空间低等一系列经管方面的问题和矛盾，很大程度上与其绩效管理体系导向和激励不明确，甚至错误的激励方向相关［8-11］，具体问题及解决对策如下。

2 绩效管理体系存在的主要问题分析及对策

2.1 行政后勤平均奖绩效参照标准偏差的问题及对策

2.1.1 问题分析 该医院行政后勤一般职工岗位绩效设计以临床业务科室全体人员绩效的平均水平作为基准参考，直接导致行政后勤岗位人员绩效高于半数的临床一线业务科室人员绩效，一般来说在分配过程中临床医生绩效又是高过临床护理绩效水平的，这样的话行政后勤一般职工绩效水平是远高于临床护理人员的平均绩效水平的。行政后勤人员绩效与临床卫生技术人员倒挂，极大打击了一线业务科室人员的工作积极性，同时也导致不少临床一线护理人员积极申请到行政后勤岗位工作，出现错误的人才流动方向。

2.1.2 改革对策 将行政后勤岗位绩效参照标准调整为临床科室护理人员平均绩效水平，且原则上设计不高过临床护理人员水平。这样调整后，护理人员薪酬不会低于行政后勤部门水平，护理人员也更愿意在临床一线工作。将行政后勤绩效参考基数值与医生和医技群体脱钩，即便医院根据医院发展的阶段调整医生、医技岗位群体薪酬水平，也不会拉高行政后勤岗位薪酬水平，有利于建立符合政策导向的临床一线整体高过管理后勤部门的绩效群体序列，也充分体现了向高风险、高技术及临床一线倾斜的政策要求［8］。

2.2 医护群体绩效未分开核算存在的问题及对策

2.2.1 问题分析 医院绩效一次分配医生和护理群体在一起核算，运行中存在诸多矛盾，无法有针对性地建立医护两个群体各自的激励政策。第一，未进行医护群体分开核算，无法充分体现各自独立承担的工作量（例如，门诊医生独立完成的一些门诊手术和治疗）；手术医生在手术室完成的手术工作量是与手术室的护士共同完成的任务；当本病区床位闲置时，其他科室床位不够用的时候，为提高床位使用率，由本病区护理人员协助其他科医生管理住院患者产生的工作量等情况。第二，医护之间分配内部差距很难体现：医护在一起分配绩效，其中一个群体想多分绩效，另外一个群体的意见会很大，因为总量就这么多，一方多分了，另外一方就少了，造成内部不和谐的因素很多；所以很多临床科室进行二次分配时，往往采取和谐策略，医护之间只有很小的差距，甚至平均主义进行医护之间的分配，不能体现对医生知识价值的激励导向。第三，不能很好地划分绩效考核具体相关责任主体：比如科室药品使用考核、收费材料使用考核、医保超标考核等责任主体应该是医生，如果未将医生和护理分开核算，院级考核的相关扣罚直接落实在科室整体绩效上，导致科室护理人员对此类指标考核连带责任十分不满。

2.2.2 改革对策 在工作量核算方面，科室医护协作共同完成的工作量指标医护均双向归集和核算，但属于各自独立完成的工作量分别计入医护各自的工作单元，即考虑了大家的共同合作，同时也鼓励医护分工，医生的工作量主体跟着患者走，护士的工作量主体跟着病床走。在绩效分配设计方面，将临床科室医生组和护理组在医院一次分配中直接分开设计和发放，根据医护不同的职业特点设置不同的工作量和业绩激励的项目及标准，再由各自内部进行个人工作量绩效的二次分配，最大程度上调动医疗和护理人员的工作积极性，医院在一次分配中可以直接调控医生和护士绩效水平，避免了内部之间你多分我就少分的矛盾［8］。在绩效考核方面，医护分开进行核算后，属于医生主体责任的考核指标可以直接落实到医生考核上，考核责任明确且针对性更强，护理考核也是同样的道理。

2.3 科室负责人激励导向偏离问题及对策

2.3.1 问题分析 科室负责人的激励导向和分配形式在医院绩效体系分配中非常重要，如果激励导向偏离了，十分不利于科室管理和发展。

首先，科室内部的分配方案制定和运行都是科室主任和护士长起主导作用，薪酬制度设计如果对管理者个人的工作量考核作为主要指标的话，不可避免地导向科室负责人为了个人工作量的增加与科室人员抢工作量，同时负责人在科室资源分配上就很难做到公平公正，增加科室管理者与科室人员的矛盾。

其次，科室主任大部分时间在管理患者的具体事务上，在科室的规范管理和学科整体发展，技术传帮带等方面没太多精力关注，导致科室管理组织松散甚至矛盾激化，科室整体发展缓慢，甚至倒退。

2.3.2 改革对策 将科室负责人激励导向调整为与科室总体发展的结果挂钩，由医院层面考核后发放。科室负责人绩效设计与科室整体承担服务患者的工作量多少，科室人均工作效率高低、科室整体经营管理效果好坏及科室整体综合考核结果等指标直接挂钩，而不再与科室主任个人完成的业务工作量作为科主任绩效主要核算指标，如个人门诊量、个人管床、参与的手术等，逐步引导科室负责人更加关注科室经营、学科发展、人才梯队建设、新技术新项目的开展等方面上来［1，8］。

2.4 科室成本负担重的问题及对策

2.4.1 问题分析 医院绩效方案核算采用收入减去全部支出后的结余作为基数，然后医院和科室进行比例分成核算奖金，成本的计入按照财务会计管理方式将医院所有成本分摊到临床科室支出中，包括科室人员工资社保支出、科室房屋设备折旧、医院行政管理费用分摊等固定成本支出费用。

这种核算方法带来以下3个方面的主要弊端。第一，固定支出金额占科室整体收入比例较高，不少临床科室承担的成本支出负担重，尤其是针对那些规模不大的科室或经济效益少但工作量大的儿科、急诊科等，经常会出现收不抵支的现象，这种情况临床科室医务人员就没有绩效甚至倒欠医院绩效，严重打击了科室工作的热情。第二，全成本核算绩效模式在实际运行中，导致固定成本高的医技科室高过临床医生，影响一线医生积极性；全成本核算绩效模式在刚开始运行绩效的时候，医技科室绩效水平整体往往基本会低于临床一线医生，但随着业务增长发展，医技类科室绩效增幅快过临床医生，很快医技科室绩效高过临床一线医生，导致群体激励失衡，影响一线医生工作积极性。第三，绩效全成本核算不利于科室的成本支出有效管控；科室成本分为变动成本和固定成本，应当进行分类管理。科室通过日常管理真正能管控的成本其实是科室变动成本，比如领用办公用品、材料支出、后勤物资支出、消毒供应支出等，这些支出与科室整体业务多少直接相关；至于固定工资、社保费、固定资产折旧费用及管理费用分摊等成本支出属于固定成本，不属于日常管理范畴，简单扣减支出也不能达到管理和控制目的。

2.4.2 改革对策 绩效核算取消科室全成本核算思路，建立以工作量为导向的变动成本核算概念。在进行科室业绩工作量核算过程中，将临床科室的固定人员支出、折旧费、分摊管理费用等支出纳入医院统一财务管理，不再作为科室绩效核算支出，重点将科室领用卫生材料支出、办公及物资消耗、维修费等科室可控成本纳入科室支出核算。这样设计就保持了科室薪酬水平的增减与业务收入基本保持同步，有非常好的激励性，即便科室在规模不大的时候，也能有一定绩效，有利于规模不大的科室健康发展，同时绩效与业务收入同步增长也符合财务预算管理制度。

医院固定成本不核算到科室绩效成本支出不等于不管理该部分成本，这些成本应当进行合理预算或者定向考核进行管控。如设备折旧不核算到科室，鼓励临床科室添置新设备，但是要管控设备购置后使用效率，通过科室设备购置后运行效益考核，一定时期内设备使用效益未达到购置评估的基本值的，与申请人绩效挂钩，这就要求科室在购置新设备时必须进行合理的设备使用效率预测，否则就要承担考核责任。科室人员数量的合理管控，就需要加强对科室管理者的对科室人均效率考核，而不仅仅是简单减去人员固定成本支出［7-8］。

2.5 医院动态调控科室绩效系数问题及对策

2.5.1 问题分析 医院绩效发放过程中有两个动态调控：一是上级部门规定人员支出总量占比不超过32%限制；二是经常对绩效低的科室进行提高系数扶持。第一种调节是政府对医院总体绩效水平发放的管控目标，第二种调节的出发点往往是为了平衡科室之间的差距。这样动态调整科室系数严重削弱了绩效薪酬在组织发展和管理中的重要激励作用。

第一种调控由于医院财务支出及付款的月度不平衡，会出现医院当月实际工作量很大，但是财务结余可发放的薪酬金额不多，这样当月系数值就比较低，科室得到的薪酬水平就低，就会导致科室当月工作量大，绩效水平反而降低的情况。这样调控结果对工作量大绩效领先的科室工作积极性打击非常大，而且这样动态调整让科室不明确医院的激励导向，绩效透明度较差。

第二种调控存在对那些业务发展不好的部门和科室过度倾斜，存在工作量不大而薪酬水平不低的情况，一旦大家形成这样的薪酬激励导向印象后，临床科室不愿意将科室做大做强，因为做大做强后激励没有增加，甚至会被调节降低标准，多做没有多得，导致临床一线科室不再关注发展和创新。

2.5.2 改革对策 取消科室根据财务每月核算的结余量来动态调节科室系数分配方式，建立医院绩效年度总量预算管理和全院总量调节系数。医院预算管理是在一个年度内对医院每月绩效发放总量占比进行合理预算，直接与当月医疗业务收入相挂钩，确保年度发放的绩效比例在设定比例控制范围内，这样就不用去考虑每月财务实际允许发放的结余量去调控当月发放的绩效总量。

另外，根据医院总体成本经营管理情况好坏，设置全院绩效总量调节系数，全院成本控制得越好，医院绩效总量预算发放空间越大，反之，成本控制未达到预设目标，发放总量空间要相应降低。如果实际发放比例超过预算允许发放总量控制空间，运用总量调节系数进行统一总量调控，全院所有群体同比例下调发放金额，确保调整的一致性和公平性［8］。

2.6 科内二次分配不能有效调动积极性的问题及对策

2.6.1 问题分析 临床业务科室内部分配与工作量关联度不高，不能充分调动科室人员工作积极性。不少临床业务科室内部绩效分配主要部分以个人职称高低与出勤情况挂钩，与个人工作量和工作质量相关联因素很少；甚至也有科室直接按照职称系数、出勤天数平均分配。这样就直接导致了科室具体管理患者的骨干医生或者工作量大的医生工作积极性不高，收患者和管理患者的热情不高，尤其是对危重患者的收治和管理，因为危重患者不仅需要个人投入大量精力，还要承担不少医疗风险。长此以往，影响了科室健康发展。

2.6.2 改革对策 从医院层面，要求所有临床业务科室内部分配在遵循医院总指导意见情况下，要建立以工作量和工作质量为主要考核指标的内分配制度。临床医生工作量参考门急诊人次、手术量、管理患者数量及每床日的业绩等指标；护士工作量参考排班、夜班收治患者、特殊操作等指标；医技岗位按照具体操作次数、诊断报告次数等为主要指标。工作质量考核采用科内考核方式，由科室负责人组织制定科内相关质量考核制度，将质量考核扣分分值与个人工作量得分进行加减，工作出现差错直接冲减工作量计分，充分体现“多劳多得，优劳优得”的激励导向［8-10］。

2.7 部分临床业务科室未按工作量核算的问题及对策

2.7.1 问题分析 医院也有不少相对特殊的临床业务科室绩效分配是参照医院业务科室对应岗位平均奖的倍数来分配。比如有支持和保障性质的ICU、急诊科、手术室等科室，因为这类科室全成本核算的时候效益一般不是很好，导致这类科室经常绩效水平偏低，所以医院就根据科室实际出勤人数结合医院平均绩效水平来发放，不与科室实际工作量和发展情况挂钩。业务科室这种直接全部参照平均绩效的分配机制导致这类临床科室多年来业务没有增长，反而科内医务人员数量不断增长的情况出现。这类不进行绩效核算的临床科室长期享受着高于同岗位平均水平的薪酬绩效待遇，容易培养科室懒惰消极风气，导向科室不关注本学科业务发展，反而为了减轻人均承担的工作量，而愿意不断增加科室人员。长此以往，导致这类临床业务科室发展动力不足，甚至倒退。

2.7.2 改革对策 取消这类临床业务科室非核算制度，建立起与工作量挂钩的分配制度。考虑到这些科室的特殊性，其绩效主要考核指标除了业务效益指标，针对各学科特点增加工作量指标。如重症患者住院小时数、120接回患者人次、门急诊人次、手术台次等工作量，通过增加与其业务开展密切相关的工作量指标，有效保证了此类有一定服务患者数量但效益不足的科室也能享有一定绩效水平，同时激励这些临床科室积极拓展本学科业务［1，5，9］。

2.8 药品和材料占比高、成本管控力度弱的问题及对策

2.8.1 问题分析 医院整个绩效管理体系中未将临床科室的药品和材料使用考核纳入管控，医院总体药品、材料支出比例占业务收入比例非常高，与新医改政策要求的控制标准还有很大距离，也导致很多临床专科实际利润空间较低。

2.8.2 改革对策 根据公立医院改革目标要求及全院成本控制目标任务要求，结合各临床科室用药情况及学科行业特点，医院建立各临床业务科室药品和材料成本比例控制标准，每月由医院成本质控小组对达不到控制目标要求的科室及部门进行绩效考核，连续3个月不达标的，约谈负责人。另外，医院配合从药品和材料采购、相关替代品研究、材料物资领用管理等方面进行多方位管控，全面降低医院成本［1，9］。

2.9 医院绩效质量管理考核流于形式的问题及对策

2.9.1 问题分析 医院只有医务科、护理部制定各相关科室医疗及护理质量管理考核指标，每次整理考核存在的问题后，仅仅简单反馈到各相关被考核科室，没有具体整改意见及扣罚措施，被考核科室常常对考核结果也不注重整改，存在的问题下次考核仍然是问题。出现这种现象与医院质量考核结果未落实到绩效管理奖罚中去有关，科室质量管理做得好的和差的在绩效奖罚上无区别，时间久了，导致科室对质量考核结果不重视，致使质量管理考核流于形式，不能形成有效全面的质量管理体系的PDCA循环。

2.9.2 改革对策 建立全面绩效质量管理院科两级考核体系，包括医院目标管理考核及质量管理考核，所有考核均对应有奖罚结果，并且与相关责任部门绩效工资直接挂钩，考核存在的问题提出整改意见，下次进行重点核查，督促科室不断改进和提升，考核指标在运行过程中定期进行修订和完善。

医院目标管理考核内容包括服务人次增长率考核、人均费用增长控制考核、病床使用率达标考核、平均住院日、设备使用效率等业务发展指标；质量管理考核指标考核内容包括行政管理、党风廉政建设、医疗质量运行、服务满意度、科研教学等全面质量管理考核指标［10－11］。

3 绩效管理体系改革后产生变化

医院薪酬体系经调整后极大程度激励了一线职工工作积极性，也确保了机关职能部门绩效水平与业务整体发展水平相关性，逐步形成“临床一线全心服务好患者，职能后勤科室积极服务临床一线”的理念。建立绩效经济核算收入概念极大减轻了科室承担大额固定支出负担，使科室以工作量导向的发展目标更清晰明确，同时加强了科室对可控成本的管控力度。建立医院绩效年度总量预算管理和总量调节系数，既保持了医院绩效激励的稳定运行和结果可控原则，又能鼓励科室控制和节约成本；通过多途径严格管控，医院药品和材料成本支出占比大幅度下降。通过对科室负责人的激励导向调整，不少科室主任从具体的治疗管床中脱离出来，将更多精力放在学科发展、团队建设、新技术的引进以及外部关系维护等方面，科室业务及技术整体有了大幅度提升。新薪酬分配体系既体现医护作为整体之间的相互协作和分工不同，也有利于医护各自考核责任主体的落实。医院建立全面绩效质量管理考核体系，很好地保障医院发展目标达成及整体运行质量安全。

以上来看，广东省某二级公立医院绩效薪酬管理体系改革后取得系列成效，得益于这套符合医改政策的有活力的以工作量为导向的绩效管理分配体系。所以说，以工作量为导向的绩效管理体系分配，确实可以充分调动医院各级人员的工作积极性，在医院管理中发挥重要作用［2，4，10］。