重视子宫内膜息肉瘤样病变

石一复

在临床、大体病理、影像学或宫腔镜检查中，常见一些与子宫内膜息肉外观十分相似的息肉样赘生物，多在子宫腔内，也可脱出子宫颈外口，甚至阴道外，容易引起误诊。虽然有经验者有时可区分，但最终需要病理学确诊[1-2]。在未经病理学确诊前，均称为子宫内膜息肉瘤样病变。子宫内膜息肉瘤样赘生物或子宫内膜息肉瘤样物，不宜称为子宫内膜息肉，因为其他一些病变也可有外观息肉样改变。现将非真正的子宫内膜息肉而有息肉样改变的疾病分述如下，便于认识和鉴别。

1 良性子宫内膜息肉瘤样病变

1.1 子宫内膜息肉

子宫内膜局部组织过度增殖形成突出宫腔内的赘生物，其由子宫内膜腺体、间质和血管组成，可呈舌状、指状，大小可从5 mm到充满整个宫腔。息肉大多位于子宫底部，常见于宫角部，位于该处的子宫内膜息肉一般难以用诊刮术切除。

子宫内膜息肉为常见的子宫内膜良性病变，如发于育龄期，可导致不孕或孕后流产，也多见于40～50岁或绝经后妇女。

1.2 间质假性蜕膜化

临床表现为阴道不规则点滴流血，阴道B超见子宫腔内有突出赘生物，呈息肉样表现。宫腔镜检查见子宫腔内子宫后壁息肉，电切镜下取材(分泌期中期)10～13 mm条状内膜，活检病理证实为间质假性蜕膜化，可见临床或超声和宫腔镜诊断肉眼大体观有误诊，最后确诊仍靠病理诊断。

1.3 子宫内膜间质结节

子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodules，ESN)是子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumours，EST)的一种，是罕见的良性肿瘤。呈息肉或局限清楚的结节状，切面棕黄色，实性，偶见多发性或扭转，边缘可稍不规则，很少累及宫颈。

2014年WHO将EST分为4类：ESN，低级别子宫内膜间质肉瘤，高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤。除ESN属良性外，余3种均属恶性。这类疾病在大体病理所见及影像学上也均可出现宫腔内有息肉样改变，或合并子宫内膜息肉及子宫内膜增殖，子宫平滑肌瘤。病变也可在子宫颈管内有赘生物。应由病理确诊。

1.4 非典型性息肉样腺肌瘤

非典型性息肉样腺肌瘤又称非典型息肉样腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)或腺肌瘤样息肉[3]，是一种少见的子宫局灶性息肉样病变。1981年Mazur首先提出本病，目前认为其发病因素与I型子宫内膜癌相似。多见于生育年龄女性，平均年龄为39岁，偶与Turner Syndrome 服用雌激素治疗有关。

1996年Longacre等对本病已正式命名，2000年起国内及我院也均有报道，2014年版WHO女性生殖器官肿瘤分类中仍使用本命名，近年国内报道也逐渐增多，也有一次即有43例的报道，并非如2016年Protopapas等所述世界范围内报道不足250例之说。一般认为是良性病变，但也有认为具有低度恶性。宫腔镜检查时大多被诊断为子宫内膜息肉，也有因与常见的子宫内膜息肉有异而笼统地诊断为子宫内膜病变或宫腔占位性病变，也有诊断为子宫黏膜下肌瘤，直到最后病理结果才确认为子宫内膜APA。

本病的病因目前不清楚，多数认为与雌激素水平升高有关。部分病例常伴有子宫肌瘤、子宫内膜非典型增生、子宫内膜癌、子宫内膜息肉等，也间接印证这一观点。

临床多见绝经前妇女，表现多为阴道异常流血(如月经过多、不规则出血、性交后出血，经期延长等)，患者也常因此症状而就诊。2012年美国杜克大学医学中心妇产科Edwards报道本病与错构瘤综合征合并，错构瘤女性应进行癌症筛查。

B超诊断见宫腔内有占位性改变，子宫内膜增厚，并宫腔内有中强回声或低回声光团，有的有丰富血流信号，大多仅能提示子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或宫腔内病变或腔内异常，影像学均不能确诊。

宫腔镜检查大多也仅能诊断为子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤，病变大体观呈孤立息肉样，常见于宫底、子宫下段，也可见于宫颈，因息肉内含有平滑肌成分，部分质地较硬。直径1～4 cm不等，灰白色，形状不定，基底部宽或有宽蒂，组织脆，血管丰富。

镜下病理诊断肿瘤由增生紊乱的子宫内膜腺体构成，有明显的结构复杂性和细胞非典型性，细胞非典型性从不明显到非常明显；间质主要由平滑肌构成，也可见鳞状细胞化生，呈“桑葚样”结构，也可见局灶腺体增生明显，排列紊乱，融合成筛状结构，也可合并子宫内膜样腺癌。

免疫组化中有的标本中腺上皮的EP、PR阳性，细胞增殖相关抗原(Ki-67)阳性，p53阳性，也有间质细胞结合蛋白、波形蛋白阳性等。

显微镜下以混合双向存在的腺体和间质增生为特征。其有高度复杂的腺体结构，占病变的面积达30%以上的APA，提示病变有局部侵袭性和复发可能，但临床进展缓慢，经随诊(平均25.2个月)患者均健在，虽然治疗不彻底病变可持续或复发，目前尚未见发展为深肌层或子宫外病变的报道。对希望保留生育功能的女性可以保守治疗和随诊观察。

在子宫切除标本中诊断并不困难，但刮宫物中，由于组织块中有较多纤维成分，应注意不要误诊为肌层浸润性癌。鉴别要点是：与子宫壁细长的平滑肌束不同，本病的肌纤维细胞为短梭形，排列紊乱无序，细胞核较活跃，胞质较少且嗜酸性不如正常平滑肌明显。

总之，本病的病理诊断标准：① 腺体周围围绕平滑肌与纤维间质，缺乏子宫内膜样间质；② 伴有腺体成分的非典型增生。

本病已有近40年历史，但仍属临床少见，故医生(临床，影像学，病理科医生)还有不少对其认识不足，极易导致误诊，对诊刮标本，最需要与高分化子宫内膜腺癌鉴别。临床资料参考价值较大，本病多见于生育年龄妇女，多伴有不孕史，病灶常位于宫底，也可见于子宫下段或子宫颈，而子宫内膜癌于老年妇女多见，病灶多位于宫底、宫角及子宫腔后壁。

手术治疗是本病的有效方法，手术应结合患者年龄、症状、生育状况及腺体异型等个体化处理。诊断性刮宫及经阴道切除脱出于宫颈外的息肉，但均有病变残留可能，所以有较高的复发率；宫腔镜手术较上述方法有定位正确，切除彻底，无盲目性操作，保留子宫等优点。处理原则是病变彻底切除。

术后需密切随访和辅以孕激素治疗，主要适合同时伴有子宫内膜增生或不典型增生者；也有使用LNG-IUS(曼月乐)抑制子宫内膜生长，促使萎缩；也有使用GnRHa治疗，抑制垂体功能，使FSH、LH分泌减少，降低E2水平，直接抑制子宫内膜化生。但孕激素、曼月乐、GnRHa毕竟是本病的辅助治疗，强调必须严密随访，有复发后再次宫腔镜电切报道，也有部分病例具有低度恶性潜能，疾病复发或进展后需进一步手术治疗。

本病是一种良性疾病，但具有恶性潜能，易复发，可恶变或进展为子宫内膜癌。单纯刮宫或宫腔镜下病灶摘除术复发率高。所以对于年轻有生育要求甚至局灶复杂性非典型增生患者，在医患充分沟通下可行宫腔镜手术，术后辅以高效孕激素等治疗，并定期严密随访，必要时行二次宫腔镜检查、刮宫。围绝经期及绝经期患者，腺上皮中度或复杂性非典型增生，若反复复发，病灶直径>4 cm，肿块与周围界限不清，血流丰富均提示癌变可能。因可能与子宫内膜癌并存或进展为子宫内膜癌，宜选择子宫切除术。

1.5 息肉样子宫内膜异位症

息肉样子宫内膜异位症[4]最早由Mostoufizadeh和Seully在1980年阐述和命名，不同于传统的腹膜型、卵巢型及深部浸润型子宫内膜异位症。息肉样子宫内膜异位症外观大体表现为单发或多发的息肉样物，临床易误诊为恶性肿瘤，是一种少见和独特的类型，常为个案报道。2004年国外报道了24例。国内2014年分别有3例和10例等报道，2009～2018年国内又有个案或较多例或10例以上的报道，说明临床和病理学医师对此也逐步认识。也有报道息肉样子宫内膜异位症在子宫颈后唇、阴道，也有与子宫内膜息肉并存，围绝经期子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生并存，所以在子宫息肉(主要是宫颈息肉和子宫内膜息肉)的叙述中也不可遗漏，应引起重视，并作为鉴别、诊疗的参考。

本病虽患者年龄有大有小(23～78岁)，但常见于老年女性。有报道其与外源性激素应用有关，如三苯氧胺(他莫昔芬)、无拮抗的雌激素、促性腺激素释放激素有关。Parker等定义为浆膜面、黏膜面或子宫内膜异位囊肿内的息肉样物，组织学特征为子宫内膜异位症；有单个或多个病灶，有粗细不一的蒂或宽基与周围组织相连；阴道或子宫颈管赘生物椭圆形肿物，切面灰白、灰红色，内有大小不同囊腔。病变按发生率高低，依次为结肠、直肠、卵巢、子宫浆膜面、子宫颈或阴道黏膜、输卵管、大网膜、阴道旁等，常可累及多个部位。大体表现为息肉样，粉红色或灰褐色物，大小不等。镜下组织形态与发生于子宫腔的子宫内膜息肉相似，均由子宫内膜样腺体及间质成分构成。腺体结构多样，多为囊性或非囊性的单纯性增生，也可有不典型增生；间质细胞类似增殖期子宫内膜的间质细胞，可见出血，纤维化等。免疫组化可见腺体和间质细胞中ER、PR表达阳性，临床和病理学上也应与卵巢子宫内膜腺癌、子宫内膜样腺肌病、纤维瘤、Müllerian腺肉瘤、低度恶性子宫内膜间质肉瘤相鉴别。

辅助诊断中CA125可有升高，超声提示病变部位囊性，囊内为细密光点或囊实混合包块，病灶血液信号较少或无，MRI也有助诊断或鉴别，但均不典型。治疗以手术为主，预后良好，属良性疾病，但也应注意有无合并广泛累及、或合并有不典型增生、或腺癌、或多发源性恶变等又做别论。

2 恶性子宫内膜息肉瘤样病变

2.1 子宫内膜癌

子宫内膜癌常合并有息肉和多发性息肉或有息肉样改变。若位于近子宫内口和颈管，应注意与原发性宫颈内膜腺癌区分，因两者手术范围不同。

诊刮时采取分段刮宫，注意观察肿瘤周围的正常组织和分化方向，是否混合有更典型的内膜分化图像等可提示发病部位。

免疫组化P16、CEA、Vimentin、ER、PR和组织化学AB/PAS染色也能有助。

2.2 浆液性癌

浆液性癌又称浆液性乳头状癌或子宫乳头状浆液性癌，属II型子宫内膜癌，侵袭性强，子宫内膜有时肉眼正常或呈息肉状，甚至萎缩。肿瘤具有侵袭淋巴管倾向。

2.3 子宫内膜间质肿瘤

子宫内膜间质肿瘤少见来自异位子宫内膜，可分内膜间质结节，子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤。

2.4 黑斑息肉综合征

黑斑息肉综合征 (Peutz-Jeghers Syndrome，PJS)[5]是一种罕见的常染色体显性遗传病，以口腔、四肢黏膜黑斑，胃肠道多发息肉为典型特征。常并发多系统肿瘤，在女性患者中容易合并宫颈微腺癌、腺癌、卵巢癌和乳腺癌，子宫内膜息肉等女性相关的肿瘤和疾病。卵巢癌中有卵巢环状小管性索肿瘤、颗粒细胞瘤、两性母细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤等。多脏器息肉中子宫内膜息肉也为其中之一，属非功能性子宫内膜息肉伴不典型增生，常有不规则阴道流血，月经异常等。PJS合并子宫内膜息肉及子宫内膜癌的报道少见，也无法完全判断PJS是子宫内膜息肉恶变的危险因素。

PJS典型的病理特征是平滑肌起源于黏膜肌层，像网状延伸至息肉的黏膜下层。发病原因可能和LKB1/STK11基因突变有关。遗传基因缺失发生在上述基因短臂的19号染色体(19p13.3)。

妇科临床常见有月经过多，不规则阴道流血，阴道排液，性交后出血，也有腹痛，便秘，皮肤黏膜色素沉着等。胃肠道常有多发息肉。

目前尚无较好的治疗方法，主要是内镜息肉电切，妇科手术以及靶向基因治疗。暂无防治PJS相对有效的药物。PJS合并妇科相关疾病暂按妇科相关疾病治疗。监测和随访，以及早期治疗较为重要。妇科医师应提高对该疾病的认识。

2.5 胎盘部位滋养细胞肿瘤

中间型妊娠滋养细胞肿瘤中的胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)有子宫内膜息肉型[6]，年轻未生育者可刮宫尽量去除息肉，予以化疗保留子宫保留生育功能治疗。