儿童幽门螺杆菌感染的现状、表现及治疗进展

孙静 谢庆芝

滨州医学院附属医院儿科，山东 256600

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）是世界上感染率最高的细菌之一［1］，其定植在胃黏膜，是引起急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等多种胃肠道疾病的重要因素［2］。1982 年，Robin Warren（罗宾·沃伦）和Barry Marshall（巴里·马歇尔）对100 例自愿接受胃镜检查的患者进行研究，在他们的胃窦黏膜组织中发现了与弯曲杆菌属有亲缘关系的细菌——H.pylori。他们认为H.pylori 可能是导致活动性慢性胃炎、十二指肠溃疡或胃溃疡等疾病的重要原因［3］。1994 年，H.pylori 被世界卫生组织列为一类致癌物［4］。H.pylori 常于儿童时期感染，少数在早期即引起症状，多数潜伏至青少年或成年后致病，若不积极根除治疗，可终身感染［5］。本文对儿童流行病学、临床表现及根除治疗等方面的差异做一综述，旨在更好地认识儿童H.pylori 感染，为H.pylori感染的治疗提供思路。

1 儿童H.pylori感染的流行病学

最新的研究数据表明，在世界范围内H.pylori平均感染率为44.3%，其中发达国家（34.7%）显著低于发展中国家为（50.8%）；成人感染率为48.6%，儿童为32.6%，成人与儿童间存在显著差异［6］。近年来许多研究表明，H.pylori 的流行率在全球范围内都在下降，尤其是发达国家和儿童。但是目前的研究还不够充分，未充分考虑地区及种族的影响。

1.1 国外 2017 年，冰岛的一项研究以随机选择的205 名健康儿童（7～9 岁）和青少年（16～18 岁）为研究对象，检测冰冻血清标本的感染状况，结果显示儿童的H.pylori 感染率为3.4%（7/205），明显低于平均水平，父母均出生于低患病率国家的儿童，患病率仅为2.6%，而父母至少一人出生于高患病率国家的儿童，患病率为17.0%［7］。冰岛20～50 岁成人的血清阳性率为30～40%［8］。来自日本胃癌高发地区的一项研究发现，在随机选择的1 765 名13～15 岁学生中，感染H.pylori 者有85 名，仅占4.8%。结果显示，即使在胃癌高发地区儿童H.pylori的感染率也在下降。

1.2 国内 杭州的一项研究表明中国也有类似的趋势，自2013 年4 月至2016 年6 月，对中国某城市大于18 岁接受健康体检的成人进行研究，发现H.pylori 总感染率为31.9%。与前期研究相比较发现，感染率明显下降，与西方国家的报道保持一致［9］。浙江大学医学院的研究则表明，H.pylori 血清阳性率逐年下降，且随年龄增长而升高，3～6 岁组、7～11 岁组和12～17 岁组阳性率分别为14.8%、20.2%、25.8%［10］。

2 儿童H.pylori感染的临床表现

2.1 胃肠道内表现 在最近的ESPGHAN（欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会）和NASPGHAN（北美儿科胃肠病、肝病和营养学会）关于儿童H.pylori联合指南中，建议对H.pylori 的临床调查，目的应不局限于是否存在H.pylori 的感染，而旨在确定胃肠道症状的根本原因［11］。H.pylori 感染一般发生于儿童时期，虽然儿童感染通常没有症状，但也可以引起疾病，它与胃十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胃萎缩、肠化生、胃腺癌等疾病的发生密切相关［3，11］。

2.2 胃肠道外表现 自从认识到H.pylori 可以定植于胃黏膜起，大量文献证明H.pylori 感染可引起多种胃外表现，涉及多种学科领域，如：心内科、皮肤科、内分泌科、妇产科、血液科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等，涵盖了H.pylori感染和疾病发展之间的一系列明确证据［12］。

2.2.1 H.pylori 感染与嗜酸性食管炎（eosinophilic esophagitis，EOE） EOE 被定义为免疫和抗原驱动的临床病理综合征，以食管功能障碍的症状和嗜酸性粒细胞为主的食管黏膜炎症为主要特点。其存在食管功能障碍症状且组织学镜检高倍视野下嗜酸性粒细胞≥15个，排除其他存在嗜酸性粒细胞的疾病（如克罗恩病、胃反流性食管病等），可诊断为EOE［13-14］。EOE 最初被认为是一种儿童疾病，直到2008 年美国的一项研究证实EOE 大多数发生于30～40 岁成年人［15］。EOE 的发病机制目前尚不明确，有研究表明H.pylori 对EOE 存在保护作用［16］［17］。在对西弗吉尼亚州的一群儿童展开的研究中发现了H.pylori 和EOE 之间的反向关联，证实了H.pylori对儿童EOE的保护作用［16］。一项年龄和性别匹配的前瞻性研究表明H.pylori 感染在成人EOE 的发展中具有潜在保护作用［18］。

2.2.2 H.pylori 感染与荨麻疹 H.pylori 已被认为是胃肠道疾病以外的多种疾病的病原体，近年来针对儿童慢性荨麻疹与H.pylori感染的研究越来越多，有些研究表明慢性荨麻疹的发病机制与H.pylori 感染存在一定的联系［19］。最近的一项系统评价显示，儿童与成人之间，慢性荨麻疹的根本病因似乎没有什么区别，只是频率的差异［20］。而坦桑尼亚的一项研究表明，慢性荨麻疹多发生在成人群体中，这一发现与Muhemmed 等的研究结果一致。铜绿假单胞菌与H.pylori 菌感染密切相关，H.pylori 阳性患者患慢性荨麻疹的概率是H.pylori 阴性者的6 倍［19］。慢性荨麻疹的发生与高频次、长时间暴露于变应原或引起免疫反应的病原体有关［21］。

2.2.3 H.pylori 感染与糖尿病 目前为止，大量研究探讨了H.pylori与糖尿病的关系，但研究结果却相互矛盾。伊朗的一项研究表明，患1 型糖尿病的儿童，特别是病程较长者有较大风险感染H.pylori，与年龄及有无胃肠道症状无关。这种情况的出现可能与胃活动能力下降及血糖控制欠佳相关。1 型糖尿病儿童，特别是糖尿病病程较长的儿童，有感染H.pylori 的风险。因此，对H.pylori 感染进行筛查有助于患者的随访［22］。而2020 年Esmaeili Dooki MR 等［23］对就诊于Babol 一家儿科医院的5～15 岁儿童进行了研究，结果表明H.pylori 感染与糖尿病无明显相关性，且有无H.pylori 感染的1 型糖尿病患者的血糖控制状况无明显差异。近年来关于H.pylori与糖尿病关系的研究层出不穷，部分研究表明H.pylori 感染会增加儿童患糖尿病的风险［24-27］，还有一部分研究表明H.pylori 感染既不是引起1 型糖尿病的原因，也不会对糖尿病的血糖控制产生影响［28-30］。

3 儿童H.pylori感染的根除治疗

2015 年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》指出H.pylori胃炎是一种感染性疾病，也是一种传染病；H.pylori 胃炎是部分消化不良的原因，H.pylori 相关消化不良是一种器质性疾病；H.pylori 感染应当根除，根除H.pylori 可作为胃癌的一级预防措施［31-32］。2016 年《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》是针对成人根除治疗H.pylori的共识［33-34］。2017年《幽门螺杆菌感染的管理——马斯特里赫特IV 佛罗伦萨共识报告》是最具影响的国际共识，内容涉及H.pylori 感染适应证、诊断及治疗等方面，并强调预防是重点，尤其是胃癌的预防［35］。

H.pylori 感染的诊断、根除治疗的适应证、何时根除及如何根除，是临床诊断及H.pylori胃炎的重要理论依据。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》在借鉴学习国际共识的基础上针对中国国情，总结出了适用于我国的共识。共识指出：⑴无论有无临床症状和并发症，H.pylori 胃炎都是感染性疾病；⑵H.pylori 胃炎可引起消化不良，在作出可靠的消化不良的诊断前必须先排除H.pylori 感染；⑶H.pylori胃炎伴消化不良优选根除；⑷H.pylori 感染是消化性溃疡的主要原因，无论溃疡是否具有活动性或伴有并发症，均应检测并根除H.pylori；⑸有证据显示H.pylori 感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12 缺乏症等疾病相关；在这些疾病中，应检测和根除H.pylori；⑹根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展［34］。

儿童感染H.pylori后是否应该根除治疗、何时根除以及采取何种根除方案是临床医生，尤其是儿科医生面临的大问题。ESPGHAN/NASPGHAN 对儿童和青少年H.pylori 感染的联合管理指南提出以下建议。⑴对胃或十二指肠溃疡的儿童进行H.pylori检测，如发现H.pylori染，则应建议治疗并确认根除；⑵对感染H.pylori 的菌株进行药敏试验，并根据情况量身定做根除疗法；⑶在国家/区域中心评估一线治疗的效果；⑷向患者及其家属解释坚持抗H.pylori疗法的重要性，以促进成功根除H.pylori；⑸对H.pylori 感染进行一线治疗，根据药敏结果，制定相应的根除方案［36-37］。

根除药物：克拉霉素（CLA）、甲硝唑（MET）、质子泵抑制剂（PPI）、阿莫西林（AMO）、铋剂。⑴已知菌株对CLA 及MET 均敏感，采用PPI+AMO+CLA 三联疗法标准剂量治疗2 周；⑵已知菌株对CLA 敏感，则采用PPI+AMO+CLA 三联疗法标准剂量，或采用加用铋剂的四联疗法治疗2 周；⑶已知菌株对MET 敏感，则采用PPI+AMO+MET 三联疗法标准剂量，或加用铋剂的四联疗法治疗2 周；⑷已知菌株对CLA及MET 均耐药，采用PPI+AMO+MET 三联疗法应用大剂量AMO，或加用铋剂的四联疗法，或PPI+AMO+MET+CLA 四联疗法治疗2 周。当H.pylori 治疗失败时，考虑到抗生素敏感性、儿童的年龄和可用的抗菌药物选择，治疗应该个体化［11］。

H.pylori 感染在儿童与成人之间存在广泛差异，本文从流行病学、临床表现与除治疗3 大方面阐述。H.pylori 常于儿童时期感染，不积极根除治疗则持续终身，而成人与儿童采取的根除方案也存在很大差别，根除的难易程度也不同。通过本综述，可了解到儿童与成人根除方案的差异，为治疗儿童H.pylori感染提供思路。