陈晓虎应用“益气活血方”治疗冠心病经验初探*

杨哲君，俞鹏，陈晓虎

1 南京中医药大学 江苏南京 210023 2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

陈晓虎教授是江苏省名中医、省中医院副院长、主任医师、博士生导师、江苏省名老中医学术经验继承指导老师，从事中西医结合心血管专业临床、科研、教学工作30余年。擅长运用中西医理论、辨病与辨证相结合治疗冠心病、高血压病、心力衰竭等心血管疾病。陈教授临床治疗冠心病以“益气养阴、化瘀通脉”为法，创立“益气活血方”（黄芪、黄精、苏木、红花、水蛭），临床灵活运用该方治疗冠心病，疗效显著。笔者有幸侍诊左右，收获颇丰，现将陈师运用“益气活血方”治疗冠心病的经验介绍如下。

冠心病的病因病机及治则

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病[1]。冠心病的病因尚未完全明确，现代医学认为冠心病的形成可能是多因素作用于不同环节所致。目前认为肯定的易患因素是血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病。其他易患因素包括体力活动减少、应激、肥胖、冠心病家族史、高年龄、饮酒和精神因素，以及高胱氨酸血症及凝血因子异常等。关于其发病机理有脂质浸润学说、损伤-反应学说、血管内皮功能学说、炎症学说等是目前阐述动脉粥样硬化形成原因的主流，但其基本病理变化仍旧是受累动脉内膜局部有脂质和复合糖类聚集、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，从而造成血管狭窄，周围组织缺血缺氧。急剧的、暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续的、严重的缺血缺氧可引起心肌坏死即心肌梗死[2]。

冠心病在祖国医学中多属“胸痹”“心痛”范畴，《灵枢·五邪》说：“邪在心，则病心痛”。胸痹心痛的发生常与久病体虚、寒邪内侵、饮食不节、情志内伤、劳逸失调等因素有关。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”，指出本病的主要病机为心脉痹阻。本虚标实、虚实夹杂常为本病的病理性质，其本虚为气血阴阳亏虚，标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞，但总以血瘀贯穿始终[3]，正如陈可冀院士治疗冠心病时所强调的：“瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血祛瘀是治疗冠心病的通则”[4]。传统中医对冠心病的研究立论于“阳微阴弦”[5]，立法于“益气活血”[6]，这与现代医学认为冠心病因动脉粥样硬化致心肌缺血缺氧，进而造成心功能减退的病理生理特点相吻合。

《中国心血管病报告2019》数据显示，我国冠心病患者已达1100万。陈晓虎教授在临床中也发现，前来求诊的冠心病患者绝大部分年龄较大且病程较长，年老体衰，病久失调，心、脾、肾功能低下，“久病必虚”，气血阴阳渐亏，血脉失于濡养，则鼓动无力；“久病必瘀”、“久病入络”，血脉运行不畅，则心络痹阻。陈师认为脏气衰弱，瘀凝心脉，“本虚标实”是冠心病的最基本病机[7]，临床若纯用参、芪益气，则愈补而气愈滞，血愈壅；若单用芎、芍活血，则愈通而气愈耗、阴愈亏。故在治疗上常以益气养阴、化瘀通脉为治则[8]，创立的“益气活血方”，补中寓通，通中寓补，通补兼施，相辅相成，气助血行，则瘀去脉利。

“益气活血方”的方义分析

“益气活血方”以益气养阴，化瘀通脉立法。方中黄芪，甘温，能益气升阳，固表止汗，主治一切气虚血亏之证。用量10～30g，为君药，专为补气行血。如《血证论·阴阳水火气论》曰：“运血者，即是气”，久病气虚者，血行不畅，补其气，气足则血行自畅。药理研究表明：黄芪可明显增加冠脉血流量，显著减慢心率和降低心搏幅度，能有效保护“再给氧”心肌细胞；黄芪皂苷TSA可显著延长血栓形成时间，并抑制血小板聚集[9]。黄精甘平，入肺脾肾三经，养阴润肺、补脾益气、滋肾填精，用量10～15g，为臣药。《本草从新》曰：“黄精平补气血而润”，滋阴兼能益气。患者久病气亏阴耗，以黄精补其阴同时辅君药黄芪补气健脾，则气血生化有源，而气阴亏虚之本得治。药理研究亦表明：黄精能极明显增加冠脉血流量，黄精多糖能显著降低高脂血症实验动物的血清TC、LDL-C和Lp（a）浓度[9]。红花，辛温，归心肝两经，用量10g，活血通经、祛瘀止痛，善治胸痹心痛，《本草汇言》“红花，破血，行血，和血，调血之药也”。药理研究亦证实：红花对急性心肌缺血有明显保护作用，可使其程度减轻、范围缩小、心率减慢，改善缺血心肌氧的供求关系，同时还能改善外周微循环障碍，明显延长血栓形成时间，缩短血栓长度，降低血清TC、TG的水平[9]。苏木，甘咸，微辛、平，用量10g，治以活血祛瘀、消肿定痛，《医林纂要》亦言：“苏木补心散瘀，除血分妄作之风热”。药理研究表明：苏木能显著促进微动脉血流，促进微循环和管径的恢复，增加冠脉流量，降低冠脉阻力，降低低血液粘稠度，抑制血小板聚集[9]。苏木、红花配合，行气血，疏经络，通血脉，同司辅佐之能，而活血化瘀、通脉止痛功效明显。水蛭，咸苦、平，入肝经，治以破血逐瘀、通经消癥，水蛭有小毒，用量较小，常用3～6g，为佐使，专入血脉，实为化瘀佳品。张锡纯赞此药“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”[10]。药理研究亦表明：水蛭所含水蛭素为迄今为止最强凝血酶特异性抑制剂，可抑制凝血酶、刺激成纤维细胞增生，同时还具有抗动脉粥样硬化的作用[9]。红花、苏木、水蛭三药合伍化瘀通络，宣痹止痛之效明显，则心脉瘀阻之标能消[11]。诸药合一有气得补则血行有力，阴液足则脉管充盈，血得通则瘀血可消之功。综观全方气血同调，标本同治，邪正兼顾，非常契合冠心病“气阴两虚为本，心脉瘀滞为标”的基本病机[12]。同时方中诸药药理研究亦已表明，其分别具有了抗凝、调脂、抗栓、扩张冠脉、改善微循环及心肌缺血状态等多靶点作用，均对心血管疾病尤其是冠心病有明确疗效。

临床应用

在临床中陈教授发现冠心病患者的病情往往都比较复杂，病程长，证型错杂，在对患者进行个体化分析后，陈师强调“人是一个有机整体，治疗时不应只盯着某一处，要有整体意识，药方要因人、因时、因地制宜，并要学会为病人“定制”药方。故而在冠心病的实际诊疗中陈师会根据病人不同的自身情况，以“益气活血方”为主，进行药物的加减，具体举例如下。

1 血瘀征象较重

舌质紫暗，舌底脉络青紫、粗大，则加丹参20g，桃仁10g，赤芍10g，三药合力活血祛瘀的功效明显增强；并可酌情加入桔梗6g，引药上行，直达病所。

2 兼有痰湿

平素喜食膏粱厚味，苔黄腻，舌质胖边有齿痕，则加法半夏10g，陈皮6g，炒白术10g，厚朴10g加强健脾化湿理气之功；若其有痰热之迹象，则加全瓜蒌20g，生薏苡仁30g，黄连3g行清化痰热之用，并防瘀热相互搏结[13]。

3 胸部闷痛引至两胁

平素情志不舒，脉弦，则加炒柴胡6g，炒白芍10g，醋香附10g，川芎10g，炒枳壳10g，以行舒肝解郁，理气止痛之效力。

4 寒象较重

四肢不温，平素畏寒喜暖，舌紫苔白，脉细弱，则加桂枝4g，肉桂2g，仙灵脾10g温煦命门之火，促进阳气生发，使“阳微阴弦”之机消散。

陈教授认为冠心病的治疗应从全方位、多因素考虑，不只单纯治心，而应推求其本，审病求因。陈师认为冠心病除了证型的复杂之外，患者在临床上往往也都会合并一些相关疾病，而这些疾病常与冠心病互为因果，它们的发生发展常是导致冠心病预后不良甚至病情变化加重的重要因素。针对这一情况，陈教授结合西医辨病，运用“益气活血方”加减，来治疗冠心病合并高血压、心衰、心律失常、糖尿病等其他心血管及内分泌疾病，举例如下。

5 合并快速型心律失常

临床上一部分冠心病患者除了会出现胸痛的症状外，心悸也是常见的一个症状，心电图提示频发房早、频发室早。针对这类患者，陈教授在诊疗中常加以甘松10g，紫草20g。现代药理研究表明，甘松可减少神经性缺血型心律失常实验动物的室性早搏，并减慢心率[9]；紫草入心肝二经，《医林纂要》曰：“补心，缓肝，散瘀、凉血”。两药合用，凉血化瘀，宁心止悸，效果较为显著。

6 合并高血压

根据2018年《全国高血压控制状况调查》显示，我国高血压患病率已高达23.2%，在临床中冠心病合并高血压的病人也尤为常见，这类病人往往还伴有眩晕，头痛等症状，陈教授治疗这类患者常加沙苑子10g，炒白蒺藜10g，天麻10g，钩藤10g，潼、白蒺藜两药相配补益肝肾，平肝祛风，现代药理研究亦证明其具有降压和抗心肌缺血的作用，合以天麻、钩藤，则祛风平肝之力较强。

7 合并心衰

一部分冠心病患者因自身重视不足，未及时用药或是发病迅急，出现心梗，导致部分心肌坏死，坏死心肌失去原有功能，迁延不愈以致心衰。针对这种情况，陈教授抓住中医对心衰病机的高度概括，即“阳虚血瘀水停”[14]，临床诊疗中常加用制附子10g温阳消霾，以党参30g助黄芪补气之力，配伍丹参20g，盐车前子20g，葶苈子20g活血利水，麦冬10g，玉竹15g以防利水伤阴之弊，治疗“临床心衰阶段（C）”的患者疗效显著[15]。

8 合并2型糖尿病

2型糖尿病的高发病率使其成为临床上越来越常见的一类疾病，而其某些病因如摄入高热量及结构不合理膳食与冠心病的病因高度重合，这使得两病同时发生的概率大大上升。而糖尿病对微小动脉的损害则又会加重冠心病患者的病情。临床上这类病人不在少数，陈教授喜用生山药20g、鬼箭羽20g，两药合用补脾肺肾，通脉化瘀，同时研究表明两药均有明显降血糖的作用[16]。

9 合并焦虑状态

《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”，又《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”，心与肝为母子，木火相生，有病常相互影响。临床有相当一部分患者出于对冠心病的恐惧会出现焦虑状态，具体表现为情志不舒，终日闷闷不乐，谈及自身病情甚则掩面而泣，以致茶饭不思，睡眠障碍。随着现代医学模式的转变，生物-心理-社会医学模式备受关注，提示在预防诊治疾病时不应只考虑患者的躯体状况，重视心理健康也是十分重要的环节[17]。面对这类患者，陈师积极倡导“双心”治疗[18]，临床常用“益气活血方”加合欢花6g，合欢皮20g，炒酸枣仁30g解郁宁心安神；或合“解郁合欢汤”加减，以疏肝和血，怡情畅志。在药物治疗的同时，陈教授总会不厌其烦地对患者进行心理疏导，巧妙应用“话疗”，移情易性，使患者正确认识疾病，安抚病人情绪，并为他们排忧解难，则可从根本上摆脱其焦虑状态[19]。

1 0 冠状动脉支架植入术后

这类患者因较为严重的管腔狭窄或是急性心梗植入冠脉支架，陈教授重视血运重建后管腔再狭窄的问题，认为支架植入后再狭窄是冠心病在正虚血瘀基础上支架扩张部位络脉的再损伤[20]。因此“气阴两虚，心脉瘀滞”仍系基本病机，治疗以“益气活血方”原方为基础，加党参12g、麦冬10g、制五味子6g以增显益气养阴之力，加丹参20g、桃仁10g、赤芍10g以加强活血通脉之功，陈师认为瘀久易入络，支架植入术后通络亦为关键，临床可酌情加入地龙、僵蚕等虫类搜剔药以祛瘀通络。

病案举例

任某，男，56岁，2019年10月30日初诊。患者五天前在体力劳动后出现胸闷，伴心慌，心前区刺痛感，无放射痛，每日发作5次以上，持续数分钟后缓解。近感疲惫乏力，偶有盗汗，口渴少饮，纳呆腹胀，便溏，夜寐少安，舌红苔薄黄欠润，舌底脉络瘀紫。既往高血压、糖尿病病史5年。体格检查：BP：130/80mmHg，HR：90次/分，心律齐，两肺呼吸音清，腹软，肝脾胁下未及，神经系统检查无特殊。实验室检查：cTnI：0.1ug/L，CK-MB：10U/L，TC：2.9mmol/L，TG：1.2mmol/L，LDL-C：2.0mmol/L，GLU：10.2mmol/L；心电图检查提示：⑴左室高电压，⑵ST-T改变；外院冠脉CTA提示：LCX近段见弥漫性非钙化斑块形成，管腔狭窄40%-50%不等。诊断：中医：胸痹（气阴两虚，心脉瘀滞）；西医：①劳力性心绞痛；②高血压病；③2型糖尿病。治法：益气养阴，化瘀通脉。处方：黄芪20g，黄精15g，苏木10g，红花10g，烫水蛭6g，地龙10g，黄连3g，甘松10g，生山药20g，鬼箭羽20g，丹参20g，木香6g，生薏苡仁30g，焦六神曲10g。14剂，水煎服，1剂/d。

二诊：2019年11月13日，患者诉服七剂药后，活动后胸闷发作频率即已明显减少，心慌胸痛症状亦减轻，刻下纳谷馨，腹胀消，便干，口渴喜饮，夜寐不安，原方去木香、焦六神曲、生薏苡仁，加酸枣仁30g，葛根15g续服14剂。11月28日三诊，服药后胸闷、心慌胸痛症状已消失，仅步行快时偶感气短，余诸症均已平复。查GLU：7.2mmol/L，复查心电图大致正常。

按：患者多病缠身，久病失调，气阴两虚之质渐成，血脉迟滞不通而心脉痹阻。以“益气活血方”加生山药益气养阴，以资体虚之质；木香、甘松、焦六神曲、生薏苡仁理气健脾以助后天之本；辅以地龙、丹参、鬼箭羽活血通络，以加强祛瘀通脉之力；少佐黄连以防瘀热相搏。全方以益气养阴，活血通脉为法，配伍合度，故能取佳效。

结语

经谓：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”陈教授在诊疗实践中常身体力行，要求我们要有敏锐的洞察力，在临床实践中逐渐形成由表入里，由此及彼，见微知著的辨识能力。陈师认为“心血管科突发疾病多，病人都以西医手段抢救，但事实上，中医在治疗冠心病高血压等慢性心血管疾病以及长期代谢紊乱造成的心血管疾病的治疗上是大有用武之地的，要善于应用中医手段治“未病”，延缓病情，提高生活质量，并尽量减少抢救事件的发生。实践证明，陈晓虎教授治疗冠心病从整体出发，并注重变化。既重视共性，也兼顾个性；既从中医观点分析，又考虑现代医学研究。临床善于总结，诊疗思路开阔，抓住了冠心病“久病必瘀”和“久病必虚”的病理本质，以“益气养阴，化瘀通脉”立法，创立的“益气活血方”用药精当，中医辨证与西医辨病相结合，药物治疗和心理疏导相结合，病证同调，身心同治，为中医临床诊疗冠心病提供了新的思路与方法。