《黄帝内经》痈疽文献探析*

2021-04-17李汐杨必安黄作阵

中医学报 2021年5期

李汐，杨必安，黄作阵

北京中医药大学，北京 100026

大多学者对《黄帝内经》(下文简称《内经》)痈疽文献的研究都只局限于《灵枢·痈疽》篇，围绕着痈疽篇里18种具体痈疽病证名与痈、疽的区别展开，但实际上《内经》里还有大量散在的条文，对痈疽的阐释能起到补充的作用。故本文笔者将《内经》中所有相关的条文找出并进行归纳和探讨。

1 痈疽相关名词辨析

1.1 “痈”“肿”“脓”“胕肿”辨《说文解字》里“痈”“肿”互训[1]，“痈”有“肿”之义无疑，“痈”“肿”也常连用，但《说文解字》并未对具体差异进行阐释。《释名·释疾病》中“痈”字有一个更具特异性的含义，“痈，壅也，气壅否结裹而溃也[2]。”是因气滞而形成的一个病理产物并会溃破。《内经》里大部分的“痈”字都有此义，如《素问·通评虚实论》言：“痈不知所，按之不应手[3]。”《灵枢·上膈》曰：“微按其痈，视气所行……邪气益衰，大痈乃溃[4]。”“痈”在此都是一个有实体的病理产物。而“肿”字，段玉裁认为：“凡膨胀粗大者谓之雍肿[1]。”《说文解字》里“痈”字上有“瘤”字训为“肿”，有“痤”字训为“小肿”[1]，可见“肿”是一个更宽泛的概念。

虽未直接提出，但《释名》中“气壅否结裹而溃也”内含一“脓”字值得辨析，因有脓才会溃破，痈疽病里对脓成与否的治疗完全不同。《灵枢·五色》对“脓”有所训释：“黄而膏润为脓。”《灵枢·痈疽》“疵痈”条文下有：“须其柔，乃石之者生。”此“柔”字也描绘了脓的性状，它须与血严格辨别开来。《素问·病能论》曰：“夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。”其“气盛血聚”是一个过程，结果为脓，脓成后才可以用砭石排脓，此点后文会有论述。

《释名·释疾病》曰：“痈，壅也。”《素问·大奇论》曰：“肺之雍，喘而两胠满。”李今庸先生对比了《难经》《脉经》及《针灸甲乙经》相关条文，论证了此“雍”与“痈”同义[5]，可见“痈”可假借为“壅”亦可假借为“雍”。

另有“胕肿”值得注意。“胕肿”释为“浮肿”之义在《内经》运用广泛且明晰。《素问·水热穴论》曰：“胕肿者，聚水而生病也。”《素问·至真要大论》曰：“少气脉萎，化而为水，传为胕肿。”王冰注为：“胕，谓皮肉俱肿，按之陷下，泥而不起也[3]。”但仍有很多例外，如《素问·至真要大论》曰：“少阴司天，热淫所胜……甚则疮疡胕肿。”又有：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”这里的“胕肿”显然就不能解释为因水而产生的浮肿了，而应该与痈肿同义。可见应该注意对“胕肿”的辨析，具体条文具体分析。

1.2 “痈”“疽”“疡”病名辨析“痈”字在《内经》中除了“气壅否结裹而溃也”这一具体病理产物的狭义外，还有另一种含义，代表了这一类疾病。《素问·异法方宜论》曰：“其病皆为痈疡。”《素问·通评虚实论》曰：“所谓少针石者，非痈疽之谓也。”以上都为此义，不仅包含了各类痈病，也内含了其狭义“气壅否结裹而溃也”本身。

“疽”字在《灵枢·痈疽》有所解释，内含在痈疽的辨别中，解释“疽”为：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余……上之皮夭以坚，上如牛领之皮。”是痈病日久，下陷肌肤及筋骨，最后危急五脏，气血衰竭，与《说文解字》训“疽”为“久痈”相合。

“痈”也常与“疡”同用。《灵枢·九针十二原》曰：“害中而去，则致气……致气则生为痈疡。”“疡”字的解释说法各异，《说文解字》训“疡”为“头创”，而郑玄注《周礼》“疕疡者造焉”释“疡”为“身创”[6]。这些说法在《内经》的实际运用中都不可从，段玉裁认为：“头字剩，上文疕下曰头疡，则见疡不专在头矣。”这个说法更符合实际。且《周礼·天官·序官》曰：“疡医下士八人……疡医，掌肿疡，溃疡，金疡，折疡之祝药刮杀之齐[6]。”可见“疡”泛指一类疾病，而痈疽对应了“肿疡”及“溃疡”，从属其中。而痈疡同用，或为痈病较为常见。

2 痈疽病性与病因探讨

2.1 痈疽总属阳热实证《灵枢·玉版》曰：“阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。”《素问·阴阳应象大论》有“热胜则肿”的记载。痈疽总的概括起来为阳热实证。《灵枢·痈疽》曰：“下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭。”可见，痈疽发展到后期也会成为一个虚证。

2.2 外淫致痈《素问·至真要大论》很明晰地阐释了外淫可致痈疽。“少阴司天，热淫所胜……甚则疮疡胕肿”中的热淫、“少阳司天，火淫所胜……疮疡咳唾血”中的火淫、“阳明司天，燥淫所胜……妇人少腹痛，目昧眦，疡疮痤痈”中的燥淫、“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，水且冰，血变于中，发为痈疡”中的寒淫，故具有阳热性质的外淫都会导致痈疽，同样寒淫也能致病。

关于寒致痈肿，《素问·阴阳应象大论》曰：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。”此“形伤肿”并不好判断是形伤易致浮肿还是易致痈肿。有学者认为，“寒伤形，热伤气”应理解为“寒热伤形，寒热伤气”并举出了例证。《灵枢·五禁》有“寒热夺形”，《素问·举痛论》有“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”等记载。可见热也能导致形伤，寒也能导致疼痛[7]。不管此句原义如何，就整本《内经》而言，此说合理。故研究最后表明，“形伤肿”既可表示“寒胜则浮”之浮肿，又可表示“热胜则肿”之痈肿[7]。

2.3 咸胜致痈饮食起居的偏嗜亦可导致痈疽的发生。《素问·生气通天论》曰：“高粱之变，足生大丁，受如持虚。”《素问·异法方宜论》曰：“故东方之域……其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”膏粱厚味及海鱼的性味都偏咸，对这一类食物的偏嗜都会对血造成影响，导致血液凝滞。《素问·五脏生成》曰：“是故多食咸，则脉凝泣而色变。”而“血泣”正是痈病形成的关键环节。

2.4 六腑不和致痈《灵枢·脉度》曰：“五脏不和则七窍不通，六腑不和则留为痈。故邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛，则阴脉不和，阴脉不和则血留之，血留之则阴气盛矣……则阳气不能荣也，故曰关。” 历代注家都把此“痈”理解为痈疡，如张介宾曰“六腑属阳主表，故其不利则肌腠留为痈疡[8]”、张志聪曰“六腑不和则血气留滞于皮腠而为痈”[9]。但李今庸先生却对此提出异议，他认为此段主要是论述关格，跟痈疡没有任何关系，此“痈”应通“壅”作“塞”解[5]。但笔者认为，还是应以各注家为是，首先“痈”前有“留结”二字，显然此“痈”应作名词解，而若把“塞”当作动名词理解，也应该有一个实体，那岂不是依然与“痈”同义，而且不管病程发展到最后为何，在其过程中所经历的“气留之”“阳气盛”“血留之”都是会产生痈疽的关键，这一点会在接下来的病机里具体论述。可见此“痈”应理解为痈肿，六腑不和也会导致痈疽的发生。

2.5 外伤致痈外伤也会导致痈疽。《灵枢·官针》曰：“病浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，反为大脓。”医者医术不当，针刺深浅与病位不符，损伤良肉或者致邪气壅塞也会产生痈脓。

3 痈疽病机探讨

3.1 痈病——从营气到卫气《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”此句被后世外科专著多次引用，被视为经典，还有另一段很经典的病机过程出自《灵枢·痈疽》，曰：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得反复，故痈肿。”初看这两条很明显是有矛盾的，前者是“营气不从，逆于肉理”，后者是“卫气归之，不得反复”。先弄清楚卫气与营气的含义和区别。《灵枢·卫气》曰：“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。”《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”该篇后文又对营气做了更加深入地论述，曰：“化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……命曰营气。”可见卫气不走经络，行于脉外，相比营气的通道更加浅表，而营气行于经，行于脉中，会化为血，为血的前身。

《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中，则血泣。”其“经络”与“血泣”是卫气难以到达的地方。《灵枢·痈疽》还有一条类似的条文，曰：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行……故命曰痈。”此条条文为我们展示了一个由营气到卫气，由内而外的发病过程。

《灵枢·九针十二原》曰：“害中而去，则致气……致气则生痈疡。”根据上下文，此条文的“气”指的是邪气，类比“寒邪客于经络之中”的“寒邪”。由此，痈肿的发病过程就非常明晰了。邪气客于经络导致营气不通，营气不通导致血凝，最后导致卫气不通故发为痈肿。但对完整的痈病来说还没有完结，痈肿所发之后，痈疽篇有“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”的记载，加上成脓的过程才是一个完整的痈病。

3.2 疽病——从分肉到筋髓、五脏由痈病到疽病又是另外一个过程。《灵枢·痈疽》曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余。”疽病又由外向内发展，从分肉到筋髓，最后影响五脏，危及生命，条文所论明晰，不必赘述。

4 痈疽治疗探讨

4.1 外治法

4.1.1 铍针和砭石《灵枢·九针论》曰：“寒与热争，两气相搏，合为痈脓者也，故为之治针，必令其末如剑锋。”对应了后文“五曰铍针，取法于剑锋……主大痈脓”的记载。《灵枢·官针》的九刺法里又有“病为大脓者，取以铍针……六曰大泻刺，大泻刺者，刺大脓以铍针也”的记载。故铍针这条治疗路线较为明晰，其末端如剑锋，可取脓，治疗痈病已成脓者，其刺法为大泻刺，但此刺法仅有名称并未具体阐释方法。

脓成者还可用砭石排脓。《内经》里痈病脓成与否的治疗区别有非常明确的论述。《灵枢·痈疽》曰：“其状大痈，色不变，寒热，如坚石，勿石，石之者死。须其柔，乃石之者生。”讲述的就是脓未成时坚决不能用砭石治疗，“须其柔”指的就是后世所谓脓成后的波动感。

4.1.2 锋针和员利针除大泻刺外，还有另一种针刺方式治疗痈肿，为赞刺，属于十二刺法之一。《灵枢·官针》曰：“十二曰赞刺，赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也。”此刺法所出为血，所以此痈肿还并未成脓，故赞刺法用来治疗还未成脓的痈病。赞刺法没有提及所用针具，但从《灵枢·九针论》对各针具的描述里或能找到答案，其有“四曰锋针，筒其身，锋其末，长一寸六分，主痈热出血”。此“痈热出血”也提示还未成脓，故笔者猜测赞刺法所用针具为锋针。《灵枢·九针论》曰：“六曰员利针，取法于氂针，微大其末，反小其身，令可深内也，长一寸六分，主取痈痹者也。”其“令可深内也”对应了《素问·长刺节论》中“视痈小大深浅刺，刺大者多血，小者深之，必端内针为故止”的记载。

综上，刺痈大者用锋针，刺痈小者用员利针。两者都用来治疗痈病脓未成者。

4.1.3 针刺经络输穴《灵枢·刺节真邪》曰：“凡刺痈邪，无迎陇，易俗移性，不得脓，诡道更行，去其乡，不安处所乃散亡，诸阴阳过痈所者，取之其输泻之。”

对此条文的理解，历代并未形成共识。对“无迎陇”的理解，大多注家认为是指不要在痈邪气势正盛之时进行刺法治疗，如马莳曰：“无迎其气之来隆，所谓避其来锐者是也[10]。”又如杨上善曰：“痈之大盛将有脓，不可迎而泻之也[11]。”但张志聪等人对此有不同看法，认为：“盖言此气壅于皮肤分肉而为肿，无迎刺陇起之经脉也[9]。”虽与各注家不同，但也有根据。《素问·离合真邪论》曰：“卒风暴起，则经水波涌而陇起。”《灵枢·小针解》曰：“迎而夺之者，泻也；追而济之者，补也。”此句或有可能是指迎随补泻之法，但于医理又不太相合，“迎而夺之”为泻法，此条文最后所用也为泻法，理应不当阻止。“无迎陇”或有可能就是指不要在痈肿陇起之处进行刺法治疗。“易俗移性”“诡道更行”都表示着换一种方式，而方法则是“取之其输泻之”，学者对最后“诸阴阳过痈所者，取之其输泻之”的理解未见分歧，皆认为是指针刺经过痈肿的阴阳之脉的五腧穴之输穴进行泻法治疗。

对“不得脓”的理解，多认为是指“若不得脓”之义，而后文皆是解决之法。《灵枢·玉版》曰：“脓已成，十死一生，故圣人弗使已成。”虽古人很早就知道砭石排脓的治法，但仍然认为应在痈脓形成之前及早治疗，所以“不得脓”或有可能是指结果，在治疗痈邪之时，不要在痈肿隆起之处进行刺法治疗，而是针刺输穴用泻法，使在脓成之前就将所聚邪气消散。此条文为韵文，故而为了押韵将“不得脓”放置较前。

4.1.4 其他《灵枢·痈疽》曰：“痈发四五日，逞焫之。”张介宾注云：“逞，疾也。焫，艾炷也[8]。”《灵枢·痈疽》曰：“不衰，急斩之，不则死矣。”但未提及斩断的方法及预后调护，但与现在的脱疽治疗相合。

外治法还提到了豕膏。《灵枢·痈疽》曰：“其化为脓者，泻则合豕膏。”还有“米疽……涂以猪膏”。马王堆出土的《五十二病方》中的疽病也提及了豕膏[12]，可见豕膏为当时痈疽常见的外用药物。

4.2 内治法《灵枢·痈疽》曰：“其病大痈脓……锉陵翘草根各一升，水一斗六升煮之，竭为取三升，则强饮，厚衣坐于釜上，令汗出至足已。”其“陵翘草根”具体为何药物，历代医家对此一直有争议。《刘涓子鬼遗方》记载：“锉连翘草、根各一升[13]。”张介宾却认为“陵”为“芰”[8]。《说文解字》载：“芰，蓤也[1]。”也就是现在所说的菱角。姜维对此进行了考证，梳理了“芰”“蓤”“菱角”在古代的各种运用，与此条文都不对证，应视张介宾为臆说[14]。而“翘草根”在《神农本草经》有所记载，曰：“翘根，味甘寒，主下热气，益阴精，令人面悦明目，久服轻身耐老[15]。”其“下热气”正好符合大痈脓的阳热之性。同时《神农本草经》曰：“连翘，味苦平，主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶疮……生山谷[15]。”连翘本身有治疗痈疽的功效。值得注意的是，“令汗出至足已”也正好对应了《素问·五常政大论》中“之温者疮……汗之则疮已”的记载。汗法使腠理打开，阳气外泄，故能愈疮，可见治疗痈疽在对证的情况下发汗也为一大法则。