张书信从脾肾论治慢传输型便秘*

李诗莹，张书信，屈映，王志颖

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2北京中医药大学，北京 100029

便秘是临床上很常见的疾病，在慢性便秘中，慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)约占45%。有学者将STC的病因描述为无效的结肠运动减少和(或)肠内容物向前推进阻力的增加[1]。STC的病因较为复杂，其发病原因通常是多元化的。有研究表明，STC的发生与肠神经系统、肠Cajal 间质细胞(interstitial cell of Cajal，ICC) 等有关[2]。情绪因素对STC的影响十分关键，有学者进行流行病学调查发现，便秘患者有65%都存在不同程度的心理障碍[3]。

张书信为北京中医药大学东直门医院肛肠科主任，博士研究生导师，现任中华中医药学会肛肠分会副会长，中国医药教育协会肛肠专业委员会主任委员，北京中医药学会肛肠专业委员会主任委员，全国中医肛肠学科名专家。张书信老师对STC的临床诊疗积累了丰富的经验，认为其病机本质为：虚、弱、郁，临床多从脾肾论治，以中西医结合的思想为指导，运用背俞穴埋线调节肠道运动，兼顾情志调节，取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习，现将张书信老师治疗STC的临床经验整理如下。

1 病因病机

张书信老师认为，STC主要与脾肾两虚以致水液代谢功能失常有关，是由各种复杂病因导致大肠传导功能失司所致，属中医“便秘”范畴[4]。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》首次提出了“便秘”这一病名，并沿用至今[5]。中医经过多年的传承及发展，对便秘的病因病机及治疗研究已形成特有体系。《素问·至真要大论》言：“大便难……其本在肾。”《素问·厥论》载：“太阴之厥……腹满胀，后不利。”便秘的病机主要在于脾、肾等脏腑功能失调。《医学入门》对便秘的治法提出总纲，如其言：“燥属少阴津液不足，辛以润之……结属太阴有燥粪，苦以泻之。”《证治汇补》言：“大约燥属肾，结属脾。”张介宾《类经》言：“肾主下焦，开窍于二阴……肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁。”阐述了肾虚对二阴功能的影响，而人体五脏的精血，皆赖脾胃滋养，此即李东垣所谓 “脾胃为元气之本” 之意。若脾胃衰退，则化源潜伤，气血津液亦皆不足，故而张书信老师在临床诊治中多从脾肾入手调治STC。

2 辨证论治

在临床诊治中，STC与脾肾相关的证型为肺脾气虚型、脾肾阳虚型。现以此证型及相关病例一一赘述。

2.1 肺脾气虚证此证患者主要症状为大便干结难下，或并不十分干硬，虽有便意，但排便困难，便后乏力明显，面白神疲，肢倦懒言，舌淡或淡胖，脉细弱甚则沉细无力。肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力，故虽有便意，但如厕怒责，难以排出。肺气虚，故便后乏力，汗出短气；脾气虚，化源无力，气血不足，故面白神疲，肢倦懒言。此证型常选用黄芪、生白术补气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。

典型病例：赵某，女，52岁，2019年3月16日初诊。自诉排便困难7年余，频率约2～3 d一行，大便干硬，时而成球状，解时费力，纳食不香，常困倦，乏力多汗，易烦躁，脾气急，舌淡、苔薄白，脉沉细。肛查：视诊肛门未见瘘、裂，无皮赘；指诊进指7 cm，直肠空虚，未及新生物，肛门括约肌功能未见异常，退指指套无染血；肛门镜检无异常。辨证为：肺脾气虚。治以健脾养肺、益气通便。药物：太子参10 g，炙黄芪30 g，生白术50 g，当归20 g，白芍15 g，紫苏梗20 g，木香10 g，姜厚朴10 g，薄荷6 g，炙远志 10 g，炙甘草10 g，麦冬10 g。14剂，日1剂，水煎服，分2次餐后温服。2019年4月3日二诊，自诉服药后虽仍便干，但可成条状，排便费力较前有缓解，乏力症状较前减轻，纳食仍不香，稍食则饱。原方生白术改为60 g，白芍改为20 g，加焦神曲15 g。14剂，日1剂，水煎服。嘱饮食规律清淡，注意保暖。

按语：肠道运输缓慢，虽责之于大肠传导失司，但也与脾气亏虚有着密切的联系。肺为气之主，脾为肺之母，脾虚日久，气血生化无源，必致肺气亏虚，大肠传导无力，故便后乏力、汗出。脾气亏虚，脉沉细无力者，宜培补中州、温补气血。脾胃为气血之化源，而万物之滋补，亦必赖于脾胃运行而得。故用太子参、黄芪、白术益气健脾。有关研究发现，小剂量生白术有健脾益气的作用，大剂量生白术具有润肠通便的作用，且无腹痛、腹泻、继发性便秘等不良反应[6]。中气既虚，运行不健，故用辛温之药，使药力自行，药力不劳脾胃之转输。遂用紫苏梗、厚朴行气宽中；木香行气导滞、薄荷疏肝解郁，木火之郁既舒，木不下克脾土，且土亦滋润，无燥槁之患；白芍既可平抑肝阳，又可养血敛汗；麦冬养阴、当归养血，共奏润燥通便之功；远志安神；甘草调和诸药。二诊患者仍纳食不香、便干，生白术、白芍加量增其养阴通便之功，加用焦神曲以助消食和胃。

2.2 脾肾阳虚证此证患者主要症状为大便干结，时有排出困难，伴小便清长、四肢不温等阳虚则寒的症状，或腰膝酸冷、舌淡苔白、脉沉迟。阳气虚衰，寒自内生，肠道传导无力，故大便干涩难下；阳虚温煦无权，故四肢不温，小便清长；肾阳虚，阴寒内盛，故腰膝酸冷。常用当归养血润肠；牛膝、肉苁蓉温肾补阳；附子、火麻仁润肠通便、补脾温阳；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。

典型病例：尹某，女，58岁，2019年6月24日初诊。自诉排便困难3年余，大便时而干结难下，时而稀软不成形，排便费力伴不尽感，4～5 d一行，常感乏力，偶有怕冷，时有腰膝发软，舌淡苔白，脉沉迟。曾自服便通胶囊，初时疗效可，现疗效不佳。肛查：视诊肛门未见瘘、裂，无皮赘；指诊进指7 cm，直肠空虚，未及新生物，肛门括约肌功能未见异常，退指指套无染血；肛门镜检无异常。辨证为：脾肾阳虚。治以补肾健脾、温阳通便。药物：附子10 g，干姜 10 g，生白术60 g，炒枳实30 g，酒苁蓉30 g，茯苓 20 g，姜厚朴15 g，沉香2 g。14剂，日1剂，水煎服，分2次餐后温服。2019年7月8日二诊，自诉服药后排便1～2 d一行，排便顺畅，饮食不规律，时偶有便干，口臭，腰酸乏力减轻，舌淡尖红、苔黄，脉沉迟。原方生白术改为30 g，加蒲公英20 g，焦神曲10 g。14剂，日1剂，水煎服。嘱饮食规律清淡，舒畅情志。

按语：《景岳全书·秘结》有云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能送传。”患者久食寒凉生冷；或过用苦寒药物，伐伤阳气；或年老体弱，素体真阳不足，以致脾肾阳虚，肾阳温煦无权，不能蒸化津液。脾阳虚衰，运化无门，阴寒内结，气机升降失司，糟粕不行。老人、虚人及病后人，本肾水不足，若再用芒硝、大黄等药，是虚其虚矣。有关研究发现，大黄等蒽醌类药物初用可有泻下之功用，然久服会导致结肠组织中c-kit蛋白表达下调，造成肠动力减退，引起继发性便秘[7]。此病例中，患者服用便通胶囊后初始有效，之后疗效不佳，甚则症状加重。阴得阳而化，如遇春阳之和，水自消矣。先天之阳虚责之于肾，需温肾阳以培补命门之火，后天之阳虚责之于脾胃，需培土温阳兼顾护胃气，遂选用附子、酒苁蓉、干姜温补脾肾；沉香行气温中；生白术、茯苓健脾通便；枳实、厚朴行气通便。二诊可见患者排便便次增多，便干、口臭明显，舌尖红，遂用蒲公英清其阳明胃火，且不损脾土；白术减量；加用焦神曲消食和胃。

3 诊疗特点

3.1 重在治本STC多为虚证。张教授认为，其病机本质为：虚、弱、郁，治本之法在于益气、温阳、滋阴、养血、理气、消导、化瘀、祛痰，切忌一味泻下。张书信老师临床常取瓜蒌甘寒入肺大肠经，起润燥滑肠之功效；取当归甘苦温、辛香善走之灵气，起调血润燥、滑肠通便之作用。人体五脏的精血，皆赖脾胃滋养，此即李东垣所谓 “脾胃为元气之本” 之意。若脾胃衰退，则化源潜伤，气血津液亦皆不足。然健运脾胃，宜“运”中求益，绝不呆补，故健脾亦多用辛温之药，使药力自行，药力不劳脾胃之转输。对燥结明显兼胃中火胜的患者，常用蒲公英清阳明胃热。蒲公英既能泻火，又不损土，久服于脾胃无碍。

3.2 背俞穴埋线张书信老师临床常选取背俞穴中的脾俞穴、肾俞穴作为主穴，应用Safil可吸收缝合线(3-0)，选取双侧的脾俞、肾俞为主穴进行穴位埋线，辨证选取配穴，同时联合口服汤药，以联络脏腑、调和气血、调补脾肾之不足。脏腑之气输注于同名背俞穴。《难经》言：“阴病行阳，俞在阳。”《黄帝内经》所言“阴病治阳”为背俞穴治疗相应脏腑疾病提供了理论依据。足太阳膀胱经与十二经脉亦有关联，联系脏腑组织最多[8]。背俞穴作为膀胱经腧穴，可联络脏腑、通达表里、调和脏腑气机。西医神经解剖证实，足太阳膀胱经的解剖定位深处可见脊神经后支外侧支密集分布走行[9]，支配结肠的内脏神经部分来源于脊神经。刺激相应部位的脊神经，通过一系列神经-体液-内分泌传导功能，可调节内脏运动功能[10]。因此，选脾俞穴、肾俞穴、大肠俞穴，同时辨证选取其他配穴进行穴位埋线可达到调节肠道运动，促进排便的作用。

3.3 情志调节张书信老师认为，长期情志失常则可致肝疏泄失司，气机不能调畅，而气能行津，气行则津布，气机抑郁，则会导致津液输布障碍，日久则发为便秘，故中医治疗STC也应兼以疏肝调气。有研究表明，焦虑、抑郁状态与STC患者症状的轻重有相关性。临床上可见，便秘患者长期情志异常，便秘症状即加重情况。喻玉等[11]在研究STC患者时发现，肝郁气滞证型的患者心理因素与疾病的相关性显著高于其他证型。情志刺激引起肝的疏泄失常，造成肝气横逆乘脾犯胃，进而腑气不降而致大肠传导失常[12]。在临床治疗上，张书信老师常用木香理气解郁，沉香行气温中，又兼加白芍养血柔肝。

4 结语

张书信老师在临床诊治STC的过程中认为，其病机本质为虚、弱、郁，除根据患者临床症状辨证论治、精心遣方化裁外，重于治本，切忌一味泻下，并兼顾情志调节，选取脾俞穴、肾俞穴作为主穴埋线，针药联用，调补脾肾。在用药上，喜用黄芪、生白术补脾肺之气；火麻仁、桃仁润肠通便；附子补脾温阳通便；瓜蒌润燥滑肠；木香理气解郁；沉香行气温中。对燥结明显兼胃中火胜的患者，常用蒲公英清阳明胃热。蒲公英既能泻火，又不损土，本病病程长，需长期服药。张书信老师在临床用药上少而精，且避免选取有损于脾土的方药，重视心理因素对本病的影响，在临床诊治上疗效显著。