从脉郁毒损论治动脉粥样硬化*

苏文全，杜雅薇，吴圣贤

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As)是心脑血管疾病的病理基础，是受脂质、炎症、免疫、氧化应激等多种机制共同影响的复杂疾病[1]。现代医家在中医药治疗As的临床实践研究中，从虚、痰、瘀、风、毒等角度构建了多种学术观点[2]，并提出了毒是贯穿As发生发展、病机变化全过程的重要因素[3]。“毒”在中医理论中有着丰富而系统的理论内涵，是具有独特发病、致病特点的病邪[4]，在现代慢性疾病的认识中发挥着关键的作用[5]。笔者通过梳理中医毒邪理论，并结合长期的As临床实践和研究经验，进一步探究了毒在As中的独特作用，提出“脉郁毒损”是As的核心病机；脉郁是毒邪产生的内在和前提条件；毒损是推动和促进As病理变化的关键环节。As基本病机可概括为“脉郁生毒，毒损脉络”。在As治疗上应强调扶正祛邪法的应用，以“调脉以扶正，解毒以祛邪”为主要治法。同时结合现代医学科研成果，初步建立“毒”与高敏-C反应蛋白(high-sensitivity C -reactive protein，hs-CRP)的现代医学观，以期为中医药论治As提供新的思路和方案。

1 动脉粥样硬化之“毒”

中医对“毒”自古已有认识。《古书医言》载：“邪气者，毒也。”《素问·生气通天论》言：“虽有大风苛毒，弗之能害”，提出了毒邪的概念，其可作为一种特殊的致病邪气[6]。现代研究表明，As的发生源于动脉内皮损伤，继而脂质沉积，同时伴随着免疫、炎症等多种应激反应的发生[7]。可见动脉损伤是As重要的启动因素，其后继发各种病理变化。而保护血管内皮细胞、恢复其功能是治疗As的重要研究方向[8]。从中医角度看具有内生败坏形质特点的病邪多以毒为主，正所谓“毒邪最易腐筋伤脉”。可见在推动As形成的病机中，“毒”是重要的致病因素。正如《说文解字》言：“毒，厚也，害人之草”。《辞源》载：“物之能害人者皆曰毒”。古人认为一切有害物质皆可谓毒。故As之“毒”可认为是一切能损害脉络的因素。此与国医大师张学文认为对机体有损害的内外因素皆可谓毒，以“毒病”学说指导现代疾病治疗的观念相符[9]。国医大师张学文提出了泄毒、化毒、克毒、透毒等多种治法。

As在疾病早期往往无明显症状，而迁延日久突然发作时又可危及生命，其发展具有慢性病程，急性发作的特点。《灵枢·岁露》曰：“郁邪入客于骨，而不发于外。”《灵枢·贼风》曰：“其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，卒然而病者……此亦有故邪留而未发。”毒邪同样具有未发时隐匿不显，即发时急迫危重的特点。国医大师周仲瑛提出“毒”具有双重特性[10]，以其隐伏、秽浊、暗耗而属阴；以其暴戾、杂合、多变而属阳，阴阳并见，缠绵难愈。可见As之“毒”绝非单纯，有着与本病相合的作用和特点。在疾病发展过程中是一个由“伏毒”向“苛毒”转变的动态变化过程。As早期，毒结于内，而机体症状不显，难以觉察，谓之伏毒；其初始伏藏，渐积转盛，延至后期，积久生变，毒性猛烈，谓之苛毒。同时在与机体长期的邪正交争中，必然伴随着气、血、津、液的虚损，以及湿、痰、瘀、热等实邪产生，使As病机虚实夹杂。正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。可见As之“毒”在疾病病机变化中起着关键作用。同时医家亦结合现代科研成果，提出了糖毒、脂毒、烟毒、环境毒等概念[11]，进一步扩宽了对As之“毒”的认识。

2 脉郁生毒、毒损脉络为基本病机

As病位在脉络。脉为奇恒之府，如《素问·五脏别论》言：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”。脉虽脏器中空，而贮藏精气，有着“藏而不泻”的功用。《明医杂著》云：“脉者，血之隧道也”。脉作为形体管腔，联络全身、流通气血，具有组织通道的结构特点，此为脉之“体”。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也”。脉乃气血充盈之处，其舒张收缩，具有聚血运血的功能，为脉之“用”。可见脉是气血运行的通道，脉体坚固，则“壅遏营气，另无所避”；舒缩协调，则“血随气行，周流无停”。故脉之气机调畅，体用相合，为其本也。若在外感六淫、饮食不节、情志失调、年老体衰等多种致病因素的刺激下，机体阴阳失衡、气机失调，则脉络失用，舒缩不利、脉气郁滞。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。脉络乃机体泄浊排毒的重要管道[12]，脉之气机失调，郁滞日久，极易郁而生毒。毒邪内生，继则侵袭、暗耗气血，腐败形质，而损害脉体；又因其有形之物受损，无形之用必虚，进而体损而郁重，体用失常加剧，疾病恶化。可见脉之气机郁滞，是毒邪产生的内在条件；毒邪损脉是脉郁进一步加重的外在因素。二者互为因果，形成恶性循环，多致As缠绵难愈，病情深重。

《寿世传真》云：“盖病之生也，其机甚微，由积渐而毒始发，及病之成也”。As早期主要表现为伏毒内生、藏于脉络、结于脉壁，以“其所从来者微，视之不见，听而不闻”，常常难以察觉，隐匿起病。若伏毒未清，扰乱气机，进而耗伤津液，则煎熬成痰；侵蚀血脉，则血溢成瘀，更促进毒与痰瘀等病理产物胶合难分。《重订广温热论》言：“热毒入，深结于五脏，内有瘀血积”。痰瘀结于脉壁、壅塞脉管，郁积日久，又可化热生毒，而形成恶性循环。可见随着伏毒潜藏日久，伴随着气血津液的消耗、痰湿瘀热等病理产物的堆积，形成痰毒、热毒、瘀毒、郁毒等，使As病机更为复杂多变。亦如《类证治裁》所言“痰结毒深固而成”。As发展中可见毒损脉体，痰瘀结于脉壁，而致斑块形成。As后期则因伏毒日久，郁积生变、毒邪内盛，以“苛毒”为主要表现。苛毒毒性猛烈，致脉体破损，迫血妄行，毒邪亦随气血流散，痰瘀流窜而阻滞经络、败坏气血、伤及脏腑，以致病情急变，危证肆起。由此可见，“脉郁毒损”贯穿了As发生的全过程。

3 调脉以扶正、解毒以祛邪为治疗大法

《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”正虚是毒邪产生的基础。故在As治疗中应强调扶正祛邪法的应用。其中扶正法的应用应结合“脉”作为奇恒之腑的特点，以通调脉道、恢复脉之体用如常为目的，即以通脉为主。正如《素问·平人气象论》云：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”。肝主疏泄，调畅一身气机，故脉之功用如常，有赖于肝气的调达。《读医随笔·周学海》云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能调畅而不病”。可见脉之“用”亦当由肝所主。故在脉郁失用、舒缩失常，以调脉法治疗As时，常注重解肝郁、畅肝气、引肝经药物的应用，如薄荷、香附、玄参、生牡蛎、姜黄、海藻、昆布、鳖甲等。《临证指南医案》言：“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”王清任言：“元气既郁，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，可见精血郁则脉道不充，血行不利。故在调脉法中当注重顺气调血，以疏通气机、补益气血，使气血调和、脉道充盈。用药时可用半夏、陈皮、茯苓等理气健脾，以生气血之源；生黄芪、当归、灵芝等益气生血。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生”。以调脉扶正、顺气调血法恢复脉之舒缩、充盈脉之气血、补益脉之正气、抵抗脉之毒邪，对防治As有着重要意义。

针对有损于脉之毒，当以解毒为法，配合清热化痰、活血祛瘀等疗法，清除病邪。张从正在《儒门事亲》中强调：“邪去而元气自复”。在As的治疗中解毒祛邪，能避免毒邪腐败脉体，有助于通调气机、疏通脉道，延缓疾病的进展。解毒法以四妙勇安汤为主方。本方最早见于华佗《神医秘传》，方由金银花、玄参、当归、甘草组成，具有解毒通络的功效。方中以金银花、玄参为君臣配伍而行解毒之功，配以补血圣药当归以甘温和血、辛行通滞、祛瘀生新，使气血各有所归，通利脉道；辅以生甘草解百毒，甘以补虚、生化气血、调和诸药。此方虽小，然配伍严谨，以解毒为先，气血同调、虚实兼顾，是调脉扶正、解毒祛邪的充分体现。现已广泛将其用于动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、周围血管病变等血管性疾病的治疗中[13]。同时，现代药理研究也证实本方可通过抑制炎症介质、提升机体抗氧化能力、促进脂质代谢等多种途径，达到抗炎、保护血管内皮、抗氧化应激、调节血脂、改善血液流变学、抗凝、抑制血栓形成等作用[14]。同时亦可根据As不同时期证候表现差异进行辨证加减。《广温热论》曰：“伏邪夹实、夹郁，二邪夹发者也。如夹痰水、食、郁、蓄血等邪属实者，则以夹邪为先，伏邪为后”。伏毒致病常具兼夹性，若痰盛者，可加浙贝母、天花粉、白芷等化痰散结解毒；若瘀盛者，可加三七、乳香、没药、地龙等化瘀通络解毒；若热盛者，可加连翘、蒲公英、紫花地丁等清热透邪解毒。《重订广温热论》曰：“伏邪既久，气血必伤，故灵其气机”。解毒护脉、疏通脉道、畅调气机、充盈气血，将有助于脉之体用恢复如常。可见在As的治法中调脉以扶正与解毒以祛邪相辅相成，正盛则邪祛，邪祛而正安。

4 衷中参西，“毒”与hs-CRP的现代医学观

As是藏于血脉之毒，《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”以其病位之深，早期疾病难以察觉。《素问·六节藏象论》言：“心者，其充在血脉”。以其病位之要，发作之时病情急重，故临床上对于As进行早期的有效识别、预警、防治是重要的举措[15]。然因As临床早期证候往往表现不显，症状出现时多已至As斑块形成、血管狭窄，甚至心脑血管疾病急性发作的中后期，故单从中医证候角度识别，始终缺乏特异性的症状和有效的早期识别诊断方法[16]。为寻求“治未病”理论新的突破口，衷中参西，结合现代科研成果，以期为中医药治疗As提供新的方案，助力中医临床精准治疗的发展[17]。我师吴圣贤教授在长期的临床实践研究中，创新性地构建“毒”与高敏-C反应蛋白的联系，以建立As之“毒”的现代医学观。

现代研究表明，As是慢性炎症疾病。血管炎症反应在疾病发生发展中有着重要作用，尤其与心脑血管事件的急性发生有着紧密关联[18]。而中医理论中“毒”与As炎症极其切合[19]。现代研究也发现内皮细胞的损害、炎症细胞的激活迁移、炎症因子的分泌均和中医毒邪理论相似[20]，而解毒类的金银花、牛黄、虎杖等中药，能通过调控血管活性物质降低促炎因子分泌、抑制细胞表面黏附分子，从而抑制炎症反应和保护内皮细胞，实现防治As的作用[21]。局部和系统的炎症因子表达，对于As的病理变化有着独特的作用。大量临床研究发现，相对于其他炎症标记因子，血清hs-CRP的水平在预测和诊断As中具有敏感性及特异性，是不依赖于低密度脂蛋白的，最独立、最有效的心血管风险评估因子[22]。同时机制研究也显示，hs-CRP参与As疾病的病理过程，具有促炎、补体激活、促细胞损伤凋亡、调节脂质代谢等作用，能促进动脉粥样硬化不稳定斑块及血栓的形成[23]。而针对降低hs-CRP水平的CANTOS临床试验，也证明了单纯抗炎而非降脂治疗可显著降低心血管事件，可见降低hs-CRP水平是防治As炎症的重要靶点[24]。故以hs-CRP水平作为As之“毒”的客观表现，贴近As治疗的本质，可借以评判As临床疗效。同时，我师吴圣贤教授在临床实践中发现，运用四妙勇安汤为主方治疗两周后，As患者的hs-CRP水平通常能直接从高危降至中低危，并无固定的下降幅度变化，具有显著的疗效，且以忍冬藤代替金银花对疗效并无明显影响。课题组通过实验研究发现，四妙勇安汤能提高ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化斑块PPAR-γ的mRNA表达、降低血清hs-CRP水平，具有抑制As炎症作用，从而达到稳定斑块、治疗As的目的。可见中医As之“毒”与hs-CRP存在紧密联系，中医解毒法经典方剂四妙勇安汤能明显降低血清hs-CRP的水平，是治疗hs-CRP和As炎症的临床潜在药物[25]。

5 小结

As是一种现代疾病，结合现代科学技术的发展成果，对于中医论治As有重大的价值。目前针对As炎症因子hs-CRP的治疗是国内外研究的热点和难点。国外研发了如IL-1受体拮抗剂、IL-1β单克隆抗体、NLRP3抑制剂等新药，并开展了大量的前期临床试验研究。但这些药物存在价格高昂、机体免疫降低、感染风险增加，甚至增加癌症的风险，暂未成为可推广的临床药物[26]。而运用价格低廉具有广泛抗炎作用的低剂量氨甲喋啶的CIRT试验却未能降低hs-CRP水平和减少相关风险[27]。这为全球寻求有效而价廉的降低hs-CRP水平的药物带来了更大的挑战。中医在疾病的治疗中具有“简、便、廉、效”的独特优势。同时现代研究也表明中医药解毒法的应用对As炎症因子的抑制具有良好疗效。如何有效的以中医药理论为基础，结合现代科研成果，是具有重大意义的研究课题。笔者基于中医毒邪理论，探究了As从“脉郁毒损”论治，提出了“脉郁生毒，毒损脉络”的基本病机，治疗以“调脉以扶正，解毒以祛邪”为主，初步建立“毒”与hs-CRP的现代医学观，以冀能为As的治疗带来更多可能性。