新安医家治疗夜咳临证经验探析*

李端，王宇晴，张坤岩，黄辉，宋旭东

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学中医学院 安徽合肥 230012

夜咳是古今常见疾病之一，隶属于咳嗽范畴，症状繁多，其特点是咳嗽在夜间或入睡后出现，日轻夜重，或干咳无痰、少痰，或咳痰清稀量多，或痰黄质稠，亦可伴见其他脏腑病变表现，影响工作和学习。夜咳病程一般较长，缠绵难愈，反复发作，往往持续数周或数月，治疗相对棘手。现代医学认为[1]，咳嗽的发生与呼吸道黏膜的发生炎症，其刺激通过迷走神经传入中枢系统，作用于延髓咳嗽中枢有关，而夜间迷走神经张力增加、兴奋性增高，故咳嗽夜间加重。目前西医治疗以对症治疗为主要手段，以止咳药、抗生素和抗过敏药物多见[2]，但其仍是对症手段，意在减轻患者的痛苦、延缓病情发展，虽能达到止咳的效果，但停药后复发率高，再次受到刺激易造成咳嗽的反复发作，缠绵难愈则加重肺气肺体的损伤[3]，可见疗效欠佳，无法代替病因根除治疗。新安医学关于夜咳的论述不仅较为详细，且理法方药明备，既根于内经“五脏六腑皆令人咳”的理论基础，又有所发展。

代表医家

叶桂，字天士，号香岩，祖籍新安。其夜咳临证治疗理法方药特色主要体现在《临证指南医案》一著中，处方用药以轻、清、灵、巧见长，不囿于治肺一途，或治肺、理脾、补肾、疏肝。吴崑，字山甫，新安歙西澄塘人，《医方考》一书中可见吴氏多从食积辨治夜咳。汪昂，字仞庵，新安休宁人，对方药较有研究，善用化瘀药治疗各类夜间发作性疾病。汪机，新安祁门人，“固本培元派”代表医家，夜咳临证思想多体现在《石山医案》《医学原理》，补脾、清热、润肺三者并行。程文囿，号杏轩，新安歙县人，其夜咳相关论述多见于《医述》《杏轩医案》。程玠，号松崖，歙县槐塘人，程氏临证着眼脏腑相关，尤其是在上焦心肺热证倡“心肺同治”。

病因病机

夜咳归类于咳嗽，其病因多样、病机复杂：①热邪伤阴：六淫之风寒热邪侵袭人体，客于肌表，循经入里，积久化热，煎熬津液，进而耗伤肺肾之阴，阴伤则咳嗽多表现为入夜尤甚。如《医述·万病回春》载“夜咳日久，多属肾真亏损”《古今医统大全·咳嗽门》云“夜嗽并阴分嗽者，多属阴虚”。②阳虚邪犯：失治误治，经久不愈，徒伐正气，则御邪无力而外邪易触，引动浊阴上干于肺则夜咳加剧[4]。③痰热壅阻肺络：外感之邪入于体内，久则化热，煎灼津液成痰，或体内痰湿日久化热，导致痰与热相互搏结，痰热停于肺络，入夜阳气收敛拒守于内，二阳相合，咳嗽加重。④食积伤脾：饮食不节，饥饱失宜，饮食偏嗜，或食用不洁食物，入夜人寐则脾静不运，故生湿聚痰停于内而咳嗽。如《松崖医径·卷上·汤类》中论“五更嗽者，属阳虚食积。”⑤肺中伏火，肝火犯肺：夜咳病久殃及他脏，金气不行，则肝气盛，肺中伏火引动肝火，木火亢盛，又乘机反侮，木火刑金致肺失肃降，气机失调，上逆而咳[5]，肝主痉，属厥阴之病，多夜间发作。⑥瘀血内阻：咳嗽缠绵不愈，损伤肺脏，肺气不足，载血无力，血行迟滞，瘀阻脉络。夜间阴升阳降，人法天地，阳气收敛，阴气旺盛，阴寒收引凝滞，故而血液运行更加受阻，血行不畅停而为瘀。

共同特点

1 重化痰祛湿以治咳

新安地区处于江南，此地多雨，故痰湿水气易滞留人体，阻碍气机运行，故新安医家认为治疗夜咳时，应多从脾脏论治、从痰湿论治，或酌情加入祛湿之药。程玠辨治食积夜咳，用二陈汤为基础燥湿化痰；吴崑针对酒食生痰化热而大用半夏、南星之类；汪机以涤痰泻火立法，投以贝母、瓜蒌等清金化痰；叶天士、程杏轩虽未从痰湿辨证夜咳，但从其方中可见半夏、茯苓、糯米、干姜、甘草等化痰之品。在治痰之时，又以治气为先，须加理气药于其中，“气顺则痰消”，常用杏仁、陈皮、苏子等理气之属。

2 咳不止于肺，但不离开肺

《内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳之位在肺，但肺为娇脏，其他脏腑受邪发病也可伤及肺，宣发肃降失调，以致气机逆乱[6]，即张志聪注云：“肺主气而位居尊高……而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。诸医家认为，以肺为中心，运用五行相生相克关系以确立治法是临证治疗的关键，即“咳不止于肺，但不离于肺”。如金水相生以肺肾之阴互补，用于肾精肺阴不足之夜咳；佐金平木以清肃肺气，抑制肝火亢盛，肝气上逆，用于肝火犯肺之肝性夜咳；培土生金则补脾气以养肺气，用于肺虚脾弱所致之夜咳等。

3 用药平和，不峻不猛

夜咳病位在肺，肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，乃清虚之体而居高位，易被外邪侵袭而发病。肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿，新安医家认为治疗当循“治上焦如羽，非轻不举”，用药宜轻清宣散，凡过寒过热过润过燥之品皆当慎用，避免徒损肺气。如叶天士治疗肝性夜咳，选用羚羊角、栀子、薄荷、麦冬等清肝而不伐肝，养阴而不滋腻之类；汪昂对于瘀血所致之夜咳，多用当归、桃仁、赤芍等，而避免三棱、莪术等破血逐瘀之类徒伤正气；汪机为新安温补派的代表人物，但其治疗热证时选药精当，如痰热郁肺之咳，当以治火为先，投以贝母、瓜蒌、二冬等，多为甘寒之品以清肺之痰热，兼以润肺。诸医家用药平和精当，不失偏颇，全面体现肺系疾病用药轻清的特点。

分证论治

1 虚证

1.1 阴虚肺热证 感受外邪入里化热，热灼津液，或冬不藏精，春不生发，阴精不足则咳嗽日轻夜重。《临证指南医案·咳嗽》云“夜卧着枕，气冲咳甚……冬藏不固，春升生气浅少”。新安医家叶天士认为，“此阴虚火炎”，其治法“先从上治”，投以沙参、玉竹、麦冬、扁豆皮、地骨皮、石斛、熟地等，以滋肺金，填肾水，肺肾相生。《松崖医径》论：“上半夜嗽者属阴虚：二陈汤合四物汤，加黄柏、知母、五味子”。程玠善用二陈汤加减治疗咳嗽[7]，治疗阴虚夜咳时，常加入知母、黄芩、黄柏、五味子、枇杷叶等药物，既有知母、枇杷叶等归肺经的药物，又有黄柏、五味子等敛肺滋肾宁心的药物，以达到“心肺肾同治”的目的。知母苦甘而寒，能清肺热，泄肺火，润肺燥；黄柏入肾经，长于泻肾中虚火；五味子归肺肾心经，上能敛补肺气，下能滋养肾阴，为治疗阴虚久咳之要药，且能敛心气宁心神，治心肾不交之虚烦心悸等。故将滋肺填肾、宣肃肺气与清心宁心三者相结合，既可预防其进一步灼伤肺津，亦可恢复气血之间的调达，使咳得复。在《杏轩医案》中“又夫人子嗽”一案中，患者怀孕数月，嗽喘胸痹，夜卧不安。程杏轩认为精血聚于胞宫滋养胎儿，阴精不能上承，水亏热伏，不敛胎火，上冲灼肺，肺阴耗伤，金无以润，则肺失治节，主气失职，气机逆乱，发为嗽喘胸痹，夜属阴，则夜间发作加剧，卧不安，如《名医指南》载：“有阴虚而咳者……多重于夜分是也”。“久嗽不已，则伤胎”[8]，程氏摒《太平圣惠方》和《产孕集》治疗子嗽之不足，兼顾止咳和安胎[9]，治以补肺阿胶汤。肺阴虚有热，咳嗽无痰或少痰，并伴哽气者常用此方治疗，方中阿胶、杏仁滋润肺燥，马兜铃、粘子清肺中郁火，糯米、甘草补益脾胃，培土生金，程氏再加芦茎以除虚热[10]，热邪去则周身气血行。诸药合用不但有清金治咳之功，更能润肺安胎，胎病两治。诸医家治疗阴虚肺热证多着眼于肺肾二脏之阴亏，用六味丸、阿胶、芡实、二冬之属。

1.2 脾肾阳虚证 叶天士循“五脏六腑皆令人咳”，认为咳嗽有五脏六腑之异，夜咳亦然。《临证指南医案》中可见其多从肺肾脾肝论治。叶氏认为，阳虚亦可致夜咳，多责之于脾肾，而影响肺脏之气机升降。《临证指南医案·咳嗽》载“此阳微卫薄，外邪易触”，阳气不足，特别是肾阳虚，则卫外御邪无力，以感受风寒湿六淫之邪，阳虚则水液代谢运行失常，形成痰饮，外邪引动内饮，夜间阳气最弱，故而“咳甚不得卧”，予以黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓，以调和营卫，固护阳气，温阳化气利水。

2 实证

2.1 痰热壅盛证 火热之邪乘机而犯侵入人体，首先犯肺，热伤津液，煎熬肺津成痰，或脾虚生湿，湿聚成痰，久则化热，而成痰热，阻碍气机，宣降失常，则生咳嗽，入夜人体阳气收拒入内，与痰热相合，故夜间发作或昼轻夜重。汪机临床善用人参、白术、黄芪或合干姜等甘温之味[11]，但在其诊治夜咳的医案中可见以效为先，注重思辨的思想。如“一妇产后，咳嗽痰多，昼轻夜重”一案中，汪氏认为，此乃产后体虚汪机辨证痰热郁肺，投以保和汤，五服即愈。此案夜咳的治疗从泻火涤痰和润肺养阴入手，体现汪机“凡痰火逆上，必先治火”的思想，方中贝母、瓜蒌等清金化痰，天冬、麦冬等生津润肺的药物固护肺气，存蓄津液。此外，汪机在临床上常用黄芩、瓜蒌、大青叶、海石、半夏、诃子等药泄火清金涤痰，选择炼为蜜丸含化使药效持久作用于病位[12]，且蜂蜜具有润肺止咳的作用。

2.2 饮食积滞证 咳嗽之病变与五脏六腑均有关系[13]，脾胃则是除肺以外与咳嗽关系最为密切的脏腑，正如“此皆聚于胃关于肺”。古人云“胃不和则卧不安”，故饮食积滞和脾胃气虚是病变的关键[14]，脾胃病变所导致的咳嗽多在于“痰”“食”[15]，脾胃失调，饮食不化，肠腑不能通降而在内生邪，脾实肠结则阻碍气机升降，或脾胃虚弱，后天之本不固，气血不生，正气不强，外邪乘虚而入，首先犯肺，肺气受伤而咳嗽，昼为阳，夜为阴，阴主静，故脏腑功能活动在夜间减退，咳嗽加剧。伤食为因，痰凝气滞为机，夜咳为病。《医径》论“五更嗽者，属阳虚食积，二陈汤加枳实、神曲、山楂”。程玠处江南之徽州地区，此地多湿，湿困脾，土无以生金，则咳[16]。程氏循《医学正传》之“当以治痰为先”，以二陈汤为基础方加减，夜间人寐脾静不运或素体脾胃虚弱，饮食不化，药用山楂、神曲等消食化滞、和胃调中，半夏、茯苓、陈皮等健脾燥湿化痰。吴崑以葛根解酒毒伤中，山楂、神曲、麦芽以消磨食积；香附理气宽中，陈皮、青皮行气导滞，莱菔子、苏子、杏仁降泄逆气；半夏、胆南星燥湿化痰[17]。

2.3 肝火犯肺证 肝脏内寄相火，情志失调伤肝，常致肝郁气结，日久化火，上干于肺则咳嗽阵作，喘促昏冒，“夜不能卧”；且《伤寒杂病论》云：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，故多在夜间发作[18]，《医碥》载：“黄昏咳多，火气浮于肺也”，综上此乃肝肺同病[19]，主要责之肝火上炎，因此当平逆肝脏，保护肺脏，因此叶天士认为治疗从2方面入手，一是 “解木郁之火”，使用连翘、栀子、桑叶、羚羊角、瓜蒌皮、薄荷、牛蒡子、菊花等散热清热之类，使肝内郁火得以解散，肺金免受肝火克伐，恢复肺之宣肃。二是“填补和阳熄风”，选择阿胶、鸡子黄、天门冬等滋阴之品以养阴熄风，使肝无生火动风之变[20]。

3 虚实夹杂——阳虚血瘀证

《本草备要》载“午后咳嗽及日轻夜重者，多属阴虚”，汪昂认为，夜咳多为阴虚，宜选麦冬、知母、五味、四物等，从四物即地归芍芎可见其养血活血之意，即夜咳症多主乎阴虚血瘀，瘀血为有形实邪可阻碍气机运行，使肺之治节、调理百脉失常，宣发肃降失调，发生咳嗽，肺之气机逆乱又会影响血液运行而加重瘀血，因此肺气郁与瘀血生之间相互影响，形成循坏，故在止咳化痰的基础上酌用活血化瘀法，理肺气和消瘀血双管齐下，当归补血活血为必用之品，《神农本草经》载“当归主咳逆上气”，汪氏在《本草备要》亦有“治虚劳寒热，咳逆上气”。此外，赤芍、桃仁、红花等也常用于此类夜咳[21]。现代医学研究也表明，活血化瘀药味可以改善局部组织的缺血、缺氧所致的坏死增生病变，优化呼吸道受损组织的微循环状态，促进组织得到有效血供以进行修复与再生[22]。

小 结

诸新安医家在时医多以阴虚论治夜咳的背景下，治疗夜咳理论和方法可见既系统而具有特色的辨证体系。新安医家由儒通医，秉承程朱理学的传统[23]，穷理明道，格物致知，坚持理论创新，注重临床实践，不泥于世俗之旧说。勤于思考、乐于创新，融会贯通，阐述新知的学风典范，值得我们探索实践。本文稍作对诸位医家论治夜咳探析，但对于新安医家的论治精华，尚不足窥其一斑，冀望同道给予指正。