中医药治疗全髋关节置换术后疼痛的研 究 进 展*

孙 钰，杨利学，谭龙旺，朱 伟

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前较为成熟的人工关节技术，1958年聚乙烯酸甲酯骨水泥首次应用于人工关节假体的固定，这成为现代髋关节置换术的标志，迄今已有六十多年的历史[1]。随着理念的不断进步和技术的发展，其理论体系也逐步成熟。但由于术中创伤较大，出血量较多，THA术后疼痛长期困扰着患者，明显降低了患者术后的生活质量，增加了术后并发症的发生率，同时也成为不利于术后康复锻炼的最主要原因[2]。

然而目前西医针对THA术后疼痛的治疗无规范统一的临床方案，其术后镇痛的方式多种多样，多模式镇痛在众多镇痛方式中已得到公认[3]。但多模式镇痛花费较大、副作用较多，且极少有人针对多模式镇痛的效果进行横向对比，如临床工作中很多人通过研究证明了围手术期多模式镇痛的积极作用[4-6]，然而进行联合镇痛时，由于镇痛药的作用机制不同，未有明确的横向研究说明疗效更好和副作用较小的镇痛药搭配方式。而近些年中医药治疗THA术后疼痛以其疗效确切、副作用小、花费少等特点与优势，其应用越来越广泛。基于此，笔者总结并综述了近年来国内外THA术后疼痛的病因、高危因素，以及中医药治疗THA术后疼痛的作用机制。

1 THA术后疼痛的病因

THA术后疼痛的高危因素众多，系统全面掌握THA术后疼痛的病因对其疼痛的治疗具有重要作用。常见病因主要包括假体因素、手术因素、感染、患者因素等[7]。

1.1 假体松动 假体松动是THA术后疼痛较为常见的高危因素，GOODMAN S B[8]研究发现，THA术后人工假体松动的主要原因为术后髋关节间的摩擦与微动使其形成了微粒，同时微动与患者自身对于假体的异物反应形成了界面组织，最终在手术部位形成了骨吸收因子，导致了骨质的溶解破坏，使得假体松动。REGIS D等[9]对THA术后常见的假体松动类型及其引发疼痛的部位进行了统计，结果发现临床上假体松动最常见于人工髋臼的松动和股骨柄假体的松动，而不同部位的松动也可引起不同的临床表现，如腹股沟区域疼痛最常见于人工髋臼的松动，而大腿中后部的疼痛常见于股骨柄假体的松动，长柄假体松动则可能合并膝关节疼痛。徐卫东等[10]研究发现，THA术后由于体位的突然变化引发的疼痛，如从坐位到站立位或行走时的“开步痛”是术后假体松动的典型表现。庄华伟等[11]通过大样本统计发现，高龄或体质量较大患者术后假体松动的概率较高。因此预防假体松动对于THA术后疼痛的控制显得尤为重要。

1.2 手术因素 有部分学者[12-13]认为髓腔高压症亦可引起THA术后疼痛，在手术过程中由于扩髓腔的需要，导致大量骨松质、脂肪组织及骨髓堆积于髓腔内，而在安装假体时强行封闭骨髓腔，造成了髓腔内的骨松质及血脂性渗出无法及时引流出髓腔，从而造成髓腔高压进而引发疼痛。蒙辉能等[14]报告了4例由髓腔高压引发THA术后疼痛的典型病例，经髓腔钻孔减压引流后短时间内疼痛得到缓解。同时手术过程中，假体柄在髓腔的占有率也是影响THA术后疼痛发生的因素之一。向孝兵等[15]在THA术后引发大腿疼痛的研究中发现，假体柄在髓腔内占有比率失当是引发THA术后疼痛的常见原因。文立成等[16]对35例THA术后患者进行随访时发现，假体柄的髓腔占有率为70%～90%之间的患者发生THA术后疼痛的概率最高，而假体柄占有率大于90%的患者则极少发生疼痛。

1.3 感染 感染是THA术后最严重的并发症之一，同样也是导致患者术后疼痛的主要原因。WU C L等[17]认为THA术后引发感染的危险因素有多种，如高龄、糖尿病、长期大量使用糖皮质激素等，同时手术过程中医者操作不当、术后引流时间长等因素均为THA术后感染的高危因素。各种原因导致的术后感染会加重伤口周围的组织水肿程度，升高血液中炎症因子的水平，增加关节囊中的压力，从而导致患者术后长时间剧烈疼痛。故术前对于这些高危因素的预防与控制既是减少术后发生感染风险的重要措施，同时也能降低术后疼痛的发生率。熊国忠等[18]针对髋关节置换术后疼痛的病例进行分析，结果表明术后感染是其独立危险因素。严冬雪等[19]对髋关节置换术后感染的18例患者进行研究，结果显示患者均在手术后2个月内发生疼痛，同时伴有白细胞和血沉升高，伤口红肿，运动困难等。颜斌等[20]统计了38例THA术后晚期疼痛的病例，结果发现26例患者的疼痛是由术后深部感染引发的。所以消除引起感染的高危因素、控制感染对于THA术后疼痛的预防具有重要作用。

1.4 患者因素 有研究表明[21]，THA术后疼痛的发生主要与患者的年龄、性别、体质、基础疾病、心理状况等一系列因素有关。GAGLIESE L等[22]通过大样本的统计发现，老年人常合并较多的基础疾病，如高血压、糖尿病等，这些基础疾病常常成为THA术后疼痛的诱因。性别因素也可能成为THA术后疼痛的影响因素。ROSSELAND L A等[23]研究表明，女性患者术后疼痛的发生率往往高于男性，这可能与激素的分泌水平相关联。VANDENKERKHOF E G等[24]研究发现，THA术前对于疼痛的认知也会影响术后疼痛的发生。故术前针对性的对患者进行相关知识的宣教，使患者在手术前就对术后可能发生的疼痛有一个较为全面的认识可以极大减轻患者的焦虑感。适度的焦虑感不仅可以使交感神经处于适度紧张状态，而且可以使患者迅速适应当前环境，但长期过度焦虑感可减少患者体内去甲肾上腺素的分泌，从而可引起静脉血栓的形成、增加患者术后发生疼痛的概率[25]。故术前对于不同人群针对性地进行预防能够明显降低THA术后疼痛的发生率。

2 中医学对THA术后疼痛的认识

中医学将THA术后疼痛归属于“痛证”“痹病”的范畴，早在《灵枢·经脉》中针对痛证就有“腰似折、髀不可以曲、腘如结、踹如裂”的描述。THA术后疼痛病位在筋膜与肌肉，即中医学中“筋”的范畴。《素问·长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《灵枢·经筋》中言：“经筋之病，寒则筋急……”，痹病的发生因感受寒邪，寒气阻滞气血津液的运行，气血凝滞，不通则痛。另一方面《类证治裁》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩,久而成痹。”由于THA术后正气不足，气血亏虚，营卫之气不能调和，此时外感风寒湿气，则会导致THA术后疼痛。即《医宗金鉴·正骨心法要旨要》云：“若素受风寒湿气,再遇跌打损伤，瘀血凝结,肿硬筋翻,足不能直行”。由此后代医者在治疗THA术后疼痛时多选用扶正补虚、温通经脉、补气养血为治疗大法，多有成效。

3 THA术后疼痛的中医药治疗

3.1 针刺与耳穴治疗 早在《黄帝内经》中针对针刺镇痛就有“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中太阳正经出血,春无见血”的描述。近年来，THA术后疼痛的治疗也逐渐主张用非药物疗法替代传统的镇痛药物，而针刺、耳穴等中医药特色治疗方式也成为了研究的重点[26]。

3.1.1 调控神经递质分泌 中脑导水管处的某些特定细胞能够通过针刺效应激活，进而分泌5-HT等神经递质，最终达到抑制痛觉神经冲动传导的作用[27]。张吉等[28]认为疼痛可激活脑内内源性阿片肽系统，使其增加脑啡肽、孤啡肽等一系列抗痛神经递质的分泌，从而抑制痛觉传导。而适当针刺治疗不但能够进一步刺激脑内内源性阿片肽系统，而且能够促进脊髓中相关阿片肽系统释放相应递质，抑制神经末梢产生P物质，从而降低机体对于疼痛的反应[29]。周长胜[30]在研究针刺对THA术后高龄患者凝血与应激状态的影响中发现，针刺特定穴位不但能够调节年龄较大的THA术后患者的凝血，改善应激状态，而且能有效降低下肢血栓的发病率，抑制术后疼痛的产生。李阳阳等[31]采用镇痛泵联合腕踝针疗法对35例行THA手术的患者进行干预，结果发现相比于单纯使用自控镇痛泵的对照组患者，35例治疗组患者术后疼痛感明显减轻，且镇痛药用量与呕吐等不良反应的发生率均低于对照组。

3.1.2 抑制疼痛传导ROMOLI M等[32]运用fMRI（功能性磁共振）证明了大脑躯体感觉特定区域与耳穴系统之间的联系。ASHER G N等[33]通过耳穴结合生物全息理论发现，由于耳部分布有大量神经，若身体某部分出现病变时，此异常信号会通过相应神经传导通路传至耳部，因此认为耳穴刺激可以达到改善局部症状，调节全身机能的作用。现代研究认为，耳穴还可通过刺激下行传导通路中的抑痛系统，减弱疼痛信号传向脊髓，并同时释放对机体起镇痛作用的阿片肽，减轻疼痛[34-35]。USICHENKO T I等[36]采用耳穴治疗THA术后患者，选取神门、丘脑等穴位，结果发现耳穴治疗能明显抑制THA术后疼痛，且未见明显不良反应。GOERTZ C M等[37]研究表明，与对照组的传统镇痛方式比较，加用耳穴治疗的实验组获得了更为理想的疼痛评分。李海洋等[38]通过荟萃分析发现，与对照组中的常规镇痛手段比较，治疗组中加用的耳穴镇痛能够更有效缓解THA术后疼痛，促进髋关节功能恢复，且能降低不良反应。

3.2 推拿治疗THA术后局部血液循环障碍和致痛物质堆积是术后产生慢性疼痛主要诱因，而局部应用推拿手法可以有效增加患处血液循环，促进致痛因子吸收，调节神经递质的分泌，介导神经-体液传递[39]，从而达到减轻THA术后疼痛的作用。

3.2.1 促进血液循环、促进致痛物质吸收THA术后早期由于血液循环障碍导致局部血肿消散缓慢、致痛物质堆积，故产生疼痛，这恰好符合中医学“不通则痛”的理论，而术后局部应用推拿手法不仅可以促进患处的血液循环，还可以提高人体对疼痛的耐受，促进炎性致痛因子的吸收[40]。推拿疗法可促进患处血液循环，促进镇痛物质的含量，加快致痛物质的降解吸收，提高患者的痛阈[41]。正如《素问·举痛论篇》中所云：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。CHO Y N等[42]研究发现适当的推拿手法治疗能缓解THA术后疼痛，改善患者的睡眠状况，且隔日推拿1次的方式疗效更为突出。

3.2.2 参与神经-体液调节 兴奋性神经递质与抑制性神经递质是人体内调节疼痛的两大神经递质，疼痛信号的传导通过二者共同完成。有研究[43]表明，一定深度和一定节律的推拿手法能够激活手术后患者体内内啡肽的释放，从而达到镇痛作用。林彩霞等[44]通过动物实验证实了推拿手法可明显降低软组织损伤家兔体内5-羟色胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱等兴奋性神经递质的含量，同时能提高β-内啡肽等抑制性神经递质的含量。推拿手法有利于术后疼痛的缓解，以及功能的恢复。

3.3 中药治疗《素问·阴阳应象大论篇》云：“气伤痛，行伤肿”，认为骨伤病发生后骨断筋伤，血液妄行，气滞血瘀，不通则痛。故中医主张应以活血通络、消瘀止痛为大法治疗THA术后疼痛[45]，正如《辨证录·接骨门》中曰：“内治之法必须以活血祛瘀为先，血不能活则瘀不能去，瘀不去则骨不接也”。现代研究表明THA术后口服活血化瘀类中药能够扩张毛细血管、改善局部微循环、缓解术后疼痛、加快康复进程。

徐峰等[46]评价了活血止痛汤联合舒芬太尼应用于THA术后镇痛的疗效，结果发现，与单用舒芬太尼比较，加用活血止痛汤能够明显降低患者疼痛，减少术后应激反应的发生率，且不良反应少。陈文辉[47]采用身痛逐瘀汤治疗20例行THA术后的患者，观察术后患处肿胀疼痛情况。结果表明，与氟比洛芬酯比较，实验组患者THA术后疼痛发生率降低，且局部肿胀程度减轻。张从周等[48]采用独一味胶囊治疗THA术后患者，取得了较好的术后镇痛效果，进一步证明了口服活血化瘀类中药在THA术后疼痛治疗中的积极作用。故对于THA术后疼痛而言，早期应用活血化瘀中药能够有效改善患处微循环，减少致痛物质堆积，对术后镇痛、康复均具有较高的临床价值。

4 中医情志护理

中医学认为，肝主疏泄，畅情志，具有调畅全身气机的作用，情志异常可引起机体气机不畅、脏腑功能紊乱，影响预后。而且对于一些行THA手术的患者，围手术期焦虑是其产生术后多种并发症的高危因素之一[49]。故采用移情相制、气功调神的中医情志护理方式对于抑制疼痛的产生具有较好效果[50]。有研究发现，与常规护理比较，中医情志护理联合穴位贴敷能够促进THA术后患者胃肠功能恢复，加快术后康复进程[51]。蒋玉华等[52]对86例老年髋部骨折的患者进行为期4周的护理干预。结果发现，与实施常规护理干预的对照组比较，加用中医情志护理的实验组能够明显提升髋部骨折术后疗效，改善髋部活动度和舒适度。王慧[53]将80例行THA术后的患者随机分成两组，分别采用常规基础护理和加用中医情志护理，结果发现中医情志护理能有效减轻THA术后疼痛，促进患者康复，具有重要的应用价值。

5 小结与展望

引起THA术后疼痛的高危因素主要包括假体因素、手术因素、术后感染、患者因素等，故围手术期对于这些高危因素科学合理的预防能够有效减少THA术后疼痛及一系列并发症的发生率。针刺、耳穴、中药、推拿等中医特色治疗方式能够通过不同作用机制对THA术后疼痛进行针对性治疗，且在镇痛的同时对于患者精神状况、睡眠质量等均有双向良性调节作用[54]。

随着THA术后疼痛研究的逐步深入，治疗理念也逐渐由研究单一性质的伤害性感受转变为以患者情绪-术前认知-术后疼痛三位一体的多维度疼痛研究模式[55]，这恰好符合中医整体观念的基本特征。故在临床工作中我们应严格遵守镇痛药物的使用规范，对THA术后出现疼痛的患者善于运用中医药治疗的方式，制定出个体化、针对性的治疗方案。由于中医药治疗THA术后疼痛的机制尚未得到全面阐释，故哪些患者更能从中医药治疗中获益尚难以预测。这需要大量、规范的研究指导临床，以便获得更为满意的疗效。笔者认为，未来对于THA术后疼痛的治疗必然是全方位、多模式、多维度的治疗，而中医药以其独特的优势其应用前景也必将更加广阔。