芍药木瓜汤加减口服在腰椎间盘突出症经皮脊柱内镜椎间盘切除术后反跳性疼痛预防中的应用

陈扬，郑杨，黄杰烽

(1.杭州市富阳中医骨伤医院，浙江 杭州 311400，2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

近年来，经皮脊柱内镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)用于腰椎间盘突出症的治疗，以微创的优势和良好的疗效得到越来越多骨科医师的关注[1-3]。但PTED术后，有部分患者仍会存在不同程度的腰痛及下肢麻木、无力[4-6]；部分患者还会在症状明显改善后，突然又出现疼痛加重的现象，即出现反跳性疼痛[7]。这种现象是由于手术刺激神经根致其周围发生一过性水肿，从而出现的神经病理性疼痛，可能需要数天甚至数月才能逐渐缓解[8]。这种术后反跳性疼痛会严重影响患者术后的康复效果、降低患者对治疗的满意度。为探讨更好地预防腰椎间盘突出症PTED术后反跳性疼痛的方法，2017年2月至2019年12月，我们在36例接受PTED治疗的腰椎间盘突出症患者的术后康复治疗中应用芍药木瓜汤加减口服，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

腰椎间盘突出症患者36例，均为杭州市富阳中医骨伤医院住院患者。男22例，女14例；年龄25～70岁，中位数50岁；突出节段为L4～519例、L5S117例。中医辨证均属肝肾亏虚兼血瘀证[9]。均未合并脊柱骨折、结核、感染、肿瘤及严重的内科疾病，均无脊柱畸形和药物过敏史，均经3个月非手术治疗无效。病程6～18个月，中位数12个月。

2 方 法

2.1 治疗方法均采用PTED手术治疗。术后麻醉消失后，开始行双下肢直腿抬高锻炼。术后第3天，开始行五点支撑拱桥式腰背肌功能锻炼：去枕平卧，双侧膝关节屈曲，以头部、双肘部及双脚掌作为支撑点，将臀部和腰部离开床面尽力抬高，使身体呈拱桥状保持15 s后，放下臀部放松5 s，再开始下一次动作。开始为每组10次，每日2组；锻炼1周后逐渐增加至每组15次，每日3组；锻炼2周后逐渐增加至每组30次，每日3组；锻炼1个月后逐渐增加至每组60次，每日3组，并维持这一锻炼强度至术后3个月。每锻炼5 d休息2 d。术后第1天开始，予以芍药木瓜汤加减口服。芍药木瓜汤药物组成：白芍30 g、木瓜15 g、丹参12 g、川芎9 g、白芷l0 g、姜黄10 g、续断片12 g、当归9 g、甘草片5 g等[10-11]，肾阴虚者加肉苁蓉片，肾阳虚者加盐杜仲、盐补骨脂，寒邪偏盛者加炮附片或干姜，湿热者加栀子、盐泽泻、通草，肢体麻痹者加威灵仙，疼痛较剧者加延胡索、麸炒枳壳。每日1剂水煎，早晚各1次口服，10 d为1个疗程，共服4个疗程。

2.2 临床疗效评价方法分别于术前及术后5 d、术后2周、术后1个月和术后3个月，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[12]123-124评价患者腰部疼痛情况，采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛评分系统评分[12]107-108评价腰椎功能。

3 结 果

36例患者均顺利完成治疗，均获随访，随访时间3个月。术后均未出现反跳性疼痛；腰部疼痛VAS评分，术前(6.8±1.1)分、术后5 d(1.7±0.8)分、术后2周(1.5±0.9)分、术后1个月(1.3±0.9)分、术后3个月(0.9±0.9)分；JOA腰痛评分系统评分，术前(7.2±1.1)分、术后5 d(19.1±1.7)分、术后2周(21.4±2.2)分、术后1个月(21.7±3.1)分、术后3个月(22.7±3.2)分。

4 讨 论

PTED手术只是解决了突出的椎间盘组织对神经根及周围组织的机械性压迫问题，而神经根在术前就已经存在不同程度的损伤(包括炎症因子的侵袭及自身免疫因素引起的损伤)，术后需要较长时间才能恢复甚至永久不能完全恢复，且术中操作会不可避免地牵拉、刺激神经根，造成神经根水肿。这些因素造成大量炎性物质的渗出、浸润，导致术后出现反跳性疼痛[13]，临床常用脱水药、类固醇药及神经营养药进行治疗。但高鑫峰等[14]研究发现，甘露醇不能降低腰椎间盘突出症术后反跳性疼痛的发生率，也不能减轻疼痛程度和缩短疼痛持续时间；且认为甘露醇可导致水电解质紊乱，增加心脏负荷，不良反应较多，临床应根据适应证慎重使用。类固醇药用于腰椎间盘突出症神经根损伤的治疗，虽然短期内疗效较好，但不良反应多，用药剂量尚存争议[15-16]。而常用的神经营养药甲钴胺用于治疗腰椎间盘突出症术后反跳性疼痛，效果并不理想[17]。

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”范畴，主要病因病机为肾虚为本、肝肾不足，气滞血瘀。术后由于手术创伤，经脉受损，耗伤气血，进一步加重气滞血瘀，加之外邪趁机侵犯机体，故见术后疼痛加重。芍药木瓜汤为广西名中医黄有荣教授经验方，具有活血益肝、舒筋通脉止痛的功效，主要用于颈肩痛、腰腿痛的治疗。研究[18-20]发现，芍药木瓜汤能明显改善病变组织及其周围的微循环，减少炎性渗出，减轻局部组织水肿，从而促进组织的修复。以芍药木瓜汤为基础方，根据患者具体情况辨证加减用药更有利于提高疗效。

本组患者治疗结果表明，对于接受PTED手术治疗的腰椎间盘突出症患者，在术后康复治疗中应用芍药木瓜汤加减口服，可缓解腰部疼痛、改善腰椎功能，对预防术后发生反跳性疼痛有效。但由于观察的病例较少、时间较短，该方法的疗效还需要大样本多中心的临床研究进一步验证。