邵正斌运用益气养阴、化痰通络方治疗冠脉微循环障碍合并糖尿病经验

明亮，邵正斌

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230000

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

冠脉微循环障碍（Coronary microcirculation dysfunction，CMD）是指由于冠状动脉微小血管功能失调或结构障碍导致类心绞痛症状，而冠状动脉造影正常、心电图可显示有ST 段缺血性改变的一类临床综合征，常影响人们的正常工作与生活[1]。资料表明，约40%的冠心病患者有缺血性心绞痛，而冠脉造影检查未见明显狭窄存在，其主要原因是存在CMD[2]。除了阻塞性冠状动脉疾病和血管痉挛性疾病外，CMD 逐渐被认为是心绞痛和心肌缺血的另一种机制。糖尿病（DM）是大家所熟知的慢性病，糖尿病通过影响冠脉微循环，加重不良心血管事件。二者常相伴存在，互相影响。近年来，冠脉微循环障碍合并糖尿病越来越受重视，关于二者的研究也逐渐增多。CMD 合并糖尿病中医证型复杂，邵正斌主任通过查阅文献及大量临床观察发现，其中气阴两虚、痰瘀互结者较多。导师在多年临床实践及观察的基础上，总结出了益气养阴、化痰通络方，应用于临床多年，解决了诸多病人的痛楚。现将导师治疗CMD 合并糖尿病经验作如下介绍。

中医病机

CMD 属于中医之“胸痹心痛病”范畴，糖尿病属中医之“消渴病”。微循环类似于中医中的“脉络”。络分阴阳气血，别浮缠孙，吴以岭提出了“孙络—微血管”的观点[3]。孙络是络脉最小的分支，与微血管极为相似。根据中医络脉的分类方法，冠脉微血管系统属中医“心络”，并起到储备和输布血液、调节血流量的作用，为人体心脏和组织提供必需的血液和养分[4]。中医认为消渴主要与肺、胃、肾有关，其中肾尤为重要。心为“君主之官”，主血脉，当冠脉微循环障碍时，心之功能受到抑制，不能很好濡养全身，肺、胃、肾失养，故易导致消渴的发生。而消渴日久，阴损及阳，导致气阴两虚，推动乏力，脉络空虚，不能充盈于心络，心络失养则发生CMD。此外，消渴久病入络，血脉瘀滞，最终形成毒、痰、瘀等病理产物阻塞脉道致痰瘀互结，心络痹阻则不通而痛，亦可发生CMD。CMD 与糖尿病各自的病因复杂，两者都受饮食、情志、劳欲、伤肾的影响，故两者常相互联系，相互影响，加速疾病的进展。

西医发病机制

冠脉微循环主要由微动脉（直径＜0.1mm）和前小动脉（直径0.1 ～0.5mm）构成，正常情况下提供重要的血管阻力，控制心肌血流和代谢，维持心肌灌注[5，6]。CMD 是糖尿病最主要的微血管病变之一，作为糖尿病患者的独立危险因素而备受关注[7，8]。CMD 发病机制复杂，主要有冠脉微血管结构、功能异常，内皮细胞功能障碍、血流储备功能下降、自主神经调节及疼痛感知异常等，这些异常在糖尿病患者中更加明显[9]。糖尿病是CMD 的危险因素[10]，糖尿病可导致冠脉微血管基膜增厚、毛细血管增生、血管痉挛等一系列改变，逐渐引起心肌细胞肥大、坏死，心肌胶原纤维沉积，最终影响心肌的收缩和舒张功能[11]，诱发心绞痛。因此，糖尿病往往可导致CMD，而CMD 反过来又可以加重糖尿病的病情，故两者常同时出现，相互影响。

中医治法、方药

CMD 合并糖尿病中医证型复杂，其治法也不尽相同。董丽等[12]认为“玄府闭塞“是冠脉微循环障碍合并糖尿病的基本病机，主张“风药开玄”。蔡正银等[13]则认为其基本病机为“痰瘀互结”，倡导运用化痰化瘀通络法。邵正斌主任通过大量查阅文献以及临床观察发现，虽然CMD 合并糖尿病患者的中医证型多变，但其中气阴两虚、痰瘀互结者居多。导师在多年临床实践中总结出了益气养阴、化痰通络方，并对其进行一系列临床研究[14-16]，证实该方治疗CMD 合并糖尿病患者颇有疗效。

益气养阴、化痰通络方的组成：党参20g，黄芪20g，黄精20g，瓜篓30g，丹参20g，川芎15g 等。

主治病证：适用于CMD 合并糖尿病，符合气阴两虚、痰瘀互结证型患者。主要临床表现为糖尿患者病心绞痛频繁发作，而冠脉造影未见明显狭窄，同时心电图检查有缺血性改变，或心脏磁共振、PET 等显示可逆性的心肌灌注缺损；舌暗，苔少或薄白，脉细弱或涩。

方义分析：方中党参性味甘、平。归脾、肺经。具有补脾益肺、生津养血的功效，适用于肺脾气虚、气血两虚、内热消渴证[17]，为君药。黄芪性温，味甘，归脾、肺经，为补脾气要药，尤善中气下陷，适用于脾胃气虚、血虚、气血两虚证。黄精性味甘、平。归脾、肺、肾经，具有补气养阴，平补肺脾肾三经的功效，与党参配伍配伍适用于气阴两虚证，黄芪、黄精共为臣药，使党参益气养阴功效更宏[18]。丹参性味苦、微寒，归属心、肝经。且有活血祛瘀止痛的功效，活血而不伤正，为“活血化瘀要药”，可用于血瘀胸痹心痛。瓜萎性味甘、微苦、寒，归属肺、胃、大肠经。具有宽胸散结之效，为“治胸痹要药”，适用于胸痹心痛、结胸痞满，此二者共为佐药。川芎性味辛、温， 归肝胆经、心包经。能活血行气止痛，为“血中之气药”，适用于血瘀气滞诸证，为使药。上方简短，临床需根据患者症状，结合舌脉，辨证施治，灵活加减。若患者胸痛胸闷、痛如针刺，气短神疲，舌暗有瘀点，脉涩，为血瘀明显，可加用桃仁、红花等活血药。若患者且痰多，神疲乏力，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉滑，为寒痰者，可加瓜萎皮、薤白、半夏等豁痰宣痹[15]；偏痰热者，加竹茹、玉竹、蒲公英等以清热祛痰。若患者心悸气短，失眠多梦，或汗出，便结，舌红苔少，脉细数无力，为阴虚明显者，可适当加知母、麦冬、生地、玉竹等滋阴生津，酸枣仁、柏子仁、远志等养心安神[15]。若患者食少，纳呆便溏，心悸乏力，为脾胃虚弱，可加白术、陈皮、山药、茯苓等健脾益气，谷芽、麦芽消食和胃。若患者神疲气短，乏力自汗，动则益甚，为气虚明显，可重用黄芪，同时加人参、桂枝等大补元气药物。

典型案例

黄某，男，70 岁，初诊：2020 年6 月29 日，主诉：反复胸闷1 年余，再发1 周。现病史：患者1 年前开始无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，持续几分钟至十几分钟不等，经休息可缓解。2020 年患者行冠脉造影：冠状动脉造影未见明显异常。患者1 周前上述症状再发，性质部位同前。偶有胸痛，无反射痛，伴有气短乏力，口干口苦，喜叹息，无恶心呕吐，无呼吸困难，纳一般，寐差，大小便正常。舌暗淡，苔薄白，脉细涩。既往史：2 型糖尿病病史5 年，长期口服二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特，血糖控制可。辅检：心电图提示ST 段呈缺血性改变。初诊处方：党参15g，炙黄芪25g，丹参12g，川芎10g，当归12g，桃仁12g，红花12g，茯苓15g，茯神15g，陈皮10g，木香10g，柴胡根12g，牛膝12g，生地12g，桔梗12g。7 剂，内服，每日一剂，每剂水煎2 遍，每煎200ml 左右药汁，早晚各一次。二诊：2020 年7 月8 日，患者胸闷缓解，疲劳乏力明显，纳差，舌暗，边齿印，苔薄白，脉细弱。处方：上方去川芎、桃仁、牛膝、桔梗，加大党参、黄芪用量，同时加用白术12g，山药12g，谷芽25g，麦芽25g，砂仁3g，鸡内金12g。7 剂，煎服法同前。三诊：2020 年7 月20 日，患者胸闷明显缓解，疲劳乏力好转，纳差，便干，舌暗，边齿印，苔薄白，脉细弱。处方：上方去茯苓、柴胡根、鸡内金、生地，加建神曲15g，肉苁蓉15g，火麻仁12g，肉桂4g。7 剂，水煎服。四诊：2020 年7 月29 日，患者偶有胸闷，疲劳乏力明显减轻，纳差便干情况好转，舌暗，边少许齿印，苔薄白，脉细涩。处方：上方去肉桂，加桃仁10g。7 剂，水煎服。五诊：2020 年8 月5 日，患者无明显不适主诉。

总 结

近年来，CMD 逐渐进入更多人的视野，糖尿病也引起了足够重视。CMD 合并糖尿病患者，从中医角度讲就是同时有“胸痹心痛病”和“消渴病”的患者。邵正斌主任经过多年临床观察及先前研究发现，CMD 合并糖尿病患者病机多样，故其中医证型也复杂多变，但其中多数患者在气虚、阴虚的基础上，伴有痰浊、血瘀等病理产物，故气阴两虚、痰瘀互结是其主要证型。该类型患者在临床上多表现为胸闷、胸痛频繁发作，而冠脉造影却未见明显狭窄。导师认为从中医角度解释，因患者因气虚、阴虚，不能很好发挥濡养、滋润功能，不荣则痛；同时因痰浊、血瘀病理产物阻塞脉道，不通则痛。从西医角度来说，冠脉造影主要检查的是心脏大血管的血供及有无狭窄，而CMD 合并糖尿病患者主要病变血管在微动脉和前小动脉，而这些血管在冠脉造影时往往无法显影，故该类型患者往往冠脉造影正常。在中医治法上，导师主张运用益气养阴、化痰通络法。导师在多年临床实践经验的指导下，自拟了益气养阴、化痰通络方，方中党参为君，补脾益肺、生精养血；黄精、黄芪为臣，增强党参益气养阴之功效；瓜蒌、丹参为佐，有活血化瘀止痛之功效；川芎为臣，活血行气止痛。该方严格按照君臣佐使配伍，共奏益气养阴、化痰通络之功效。从现代药理角度来说，党参具有减少心肌凋亡、治疗心力衰竭、抑制血小板聚集[19]、延缓造血干细胞衰老[20]等作用；黄芪能保护心肌、强心、降压[21]、改善微循环[22]等；黄精具有降糖调脂、抗动脉硬化、保护心肌的作用。丹参、瓜蒌、川芎三药合用具有抗栓、抗血小板，改善微循环的作用[16]，广泛应用于心血管疾病的治疗。在临床实际运用上，导师遵从辨证论治的原则，以该方为基础，根据患者的气虚、阴虚、痰浊、血瘀的不同，临症加减，收效甚好。鄙人在跟随邵正斌主任学习期间，见证了此方对CMD 合并糖尿病患者的疗效，特为此方做了如上总结，以便于更好的学习导师的经验，同时也为了以后更全面、更深入的研究此方。