针刺治疗肩关节周围炎的穴位优化选择*

王青云，钟嘉明，敬娜，郭婷，陈劼

广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405

肩关节周围炎简称“肩周炎”，是由肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、关节囊等慢性非特异性炎症及退行性病变引起的[1]，属中医“肩痹”范畴，该病早期主要表现为肩关节疼痛，中后期多出现肩关节主动、被动活动受限，治疗本病的目的在于快速止痛、改善局部活动受限[2]，针刺疗法在此方面优势明显，但其疗效受多种因素影响[3]。《席弘赋》中提到：“凡欲行针须审穴。”强调穴位是影响针刺疗效的关键因素，现通过分析目前针刺治疗肩周炎穴位选择的现状及影响因素，对穴位优选方案的思路和方法进行探讨，以期提高临床针刺疗效。

结合近年来针刺治疗肩周炎取穴的相关研究[4]，发现针刺治疗肩周炎的穴位可涉及除肾经外的十四经，其中以手三阳经为主，共计100多个穴位，绝大多数穴位仅出现2～3次，其中使用频次超过10次的均为局部选穴，可见局部取穴仍是肩周炎穴位选择的主流思路，同时也说明目前对肩周炎取穴特点及规律认识仍欠清晰，需深入研究。

1 传统针刺取穴

1.1 局部取穴肩周炎患者常在肩部有明显压痛点及条索样结节，临床上基于“以痛为腧、手下结筋”的取穴原则，选取局部经筋病灶点及阿是穴进行针刺治疗较为多见。此外，常见的局部穴位包括肩髃、肩贞、天宗、肩髎、肩井、肩前等。古代文献记载治疗肩痹不举多以局部单穴为主，如《针灸甲乙经》云：“肩重不举、臂痛，肩髎主之。”《玉龙赋》云：“风湿搏于两肩，肩髃可疗。”而现代针灸医家归纳肩周炎的特效穴，多以肩部多穴组合为主，以肩三针为代表，但目前各家对肩三针的定义尚有分歧，其中肩前、肩髃、肩髎穴被认为是传统肩三针的穴位组成。近年来，靳瑞教授在传统肩三针的基础上，结合长期临床实践，总结出靳氏肩三针[5](肩I针位于肩峰正下方凹陷中，同水平前后旁开各2寸分别是肩Ⅱ、Ⅲ针)，分别位于肩关节内、外、上方，三针齐刺，力专效宏，可强化局部刺激，有效疏通肩部经络气血运行，起到散结止痛之效。且肩I针处分布着锁骨上神经后支及腋神经和旋肱后动、静脉，肩Ⅱ针、肩Ⅲ针分别位于肩关节囊、三角肌的前后缘，肩周炎患者常在此可触及明显条索状物或压痛点[6]，对其进行刺激可加快局部血液循环，松解粘连组织，从而有效缓解疼痛及活动受限。张雷等[7]通过比较传统肩三针取穴和靳氏肩三针取穴治疗肩周炎，发现靳氏肩三针疗效显著优于传统肩三针。

依据“腧穴所在，主治所在”的治疗规律，选取局部穴位是肩周炎穴位选择的主流思路，靳氏肩三针取穴符合局部取穴原则，同时兼顾肩关节解剖生理学特点，相比传统肩部取穴简便，且无须举肩，贴合肩周炎患者肩痛不举的实情，临床操作性强。然而，较之其他局部取穴方案，疗效是否更优？可否作为肩周炎局部取穴的优选方案？这个问题仍需深入研究。

1.2 辨经取穴“经脉所过，主治所及”，根据肩周炎疼痛及活动受限情况，结合经络循行路线，将肩周炎分为手太阴经、手阳明经、手少阳经、手太阳经4型，在经络分型基础上，循经取穴也是针刺治疗肩周炎重要的选穴原则之一，可分为循经局部取穴和循经远端取穴，其中所循之“经”既可以是本经，也包括同名经。

1.2.1 循本经远端取穴循本经远端取穴主要以四肢的特定穴为主，由于肩周炎患者以肩关节拘急疼痛、昼轻夜重为特点，临床上基于“输主体重节痛”“病时间甚者，取之输”“荥输治外经”的选穴理论，循本经远取荥穴或输穴治疗肩周炎尤为适宜。如《针灸治疗学》[8]所列出的肩周炎配穴方案：手阳明经型配三间，手少阳经型配中渚，手太阳经型配后溪，手太阴经型配鱼际，这种配穴方式也是临床上大多数医家的首选。

1.2.2 循同名经远端取穴《灵枢·官针》曰：“远道刺者，病在上，取之下。”“病在上，取之下”指的是头面部疾病可循经远道取穴，上肢疾病可循下肢同名经对应部位取穴。《黄帝内经》中详细记载了同名经所含阴阳气的量相同，谓之同名经同气。且手足同名经在经络循行上互相连接，谓之同气相通，并阐述了手足同名经在疾病传变和治疗上的关联性，谓之同气相应、同气相求[9]。基于此，临床上辨经取穴治疗肩周炎时，常不忘循同名经选取远端腧穴进行治疗。

1.3 巨刺取穴法巨刺法是左右交叉取穴施治的一种方法。《素问·缪刺论》载：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病……必巨刺之。”《素问·离合真邪论》曰：“气之盛衰，左右倾移……以左调右。”人体十二经脉内连脏腑，外络肢节，左右两侧经络通过脏腑和奇经八脉交会运行，相互调节，当人体一侧经络出现病变时，该侧经络气血相对瘀滞不通，通过取健侧的穴位，调动健侧畅运之气血来调整机体两侧经络平衡，达到左病右治、右病左治的效果，目前巨刺取穴法在肩周炎等急慢性痛证的针刺治疗中应用广泛[10]。

2 现代针刺取穴

相对传统取穴方法而言，现代取穴是指在现代医学理论指导下取穴的方法，包括肌筋膜触发点理论、相关肌肉起止点理论、全息理论取穴法。

2.1 肌筋膜触发点理论取穴肌筋膜触发点即骨骼肌内可触及的局部高度敏感压痛点[11]。肩周炎患者多在三角肌、肱二头肌、肩胛提肌处触及肌筋膜触发点。浮针创始人符仲华在肌筋膜触发点的理论上提出患肌概念，将肌筋膜触发点所导致的异常紧张的肌肉定义为患肌，并在患肌附近选择合适进针点行浮针扫散治疗，配合再灌注运动治疗肩周炎，能有效缓解疼痛并恢复其活动范围。

2.2 肌肉起止点取穴肩周炎患者常表现为肩关节外旋、外展、前屈、内旋、上举受限明显[12]，其中三角肌、冈上肌参与肩关节外展、上举，三角肌前束参与肩关节前屈、内旋，后束参与外旋、后伸；冈下肌、小圆肌参与外旋；大圆肌可使肩关节内旋内收、后伸；肱二头肌长头、短头协助屈肩关节[13]。临床上根据患者肩关节活动受限情况，选取与之功能相应的肌肉起止点作为针刺穴位进行治疗，常见的针刺点包括三角肌、冈上下肌、大小圆肌、肱二头肌长短头等肌肉的起止点。

2.3 全息理论取穴近年来，全息理论指导下的微针针刺取穴为肩周炎选穴提供了新的思路，因其即时止痛效果明显，且避免了传统针刺得气感带来的不适，较之传统针刺取穴，更容易被患者接受。在肩周炎的运用方面，耳针、腹针取穴较为常用，颊针、眼针等报道相对少见[14]。

2.3.1 耳针理论取穴耳针是指采用毫针刺激耳部特定部位，治疗全身疾病的一种全息经络疗法，贾春生等[15]研究发现，耳穴沿皮透刺对于急性痛证的镇痛效果显著，能提高病灶局部痛阈，《肩周炎循证针灸临床实践指南》中也明确提出，急性期肩周炎可采用耳穴透刺达到镇痛效果，临床上多选用肩部对应部位以及阳性反应点，如患侧耳穴中的“肩、肩关节、锁骨”等穴[16]。

2.3.2 腹针取穴腹针疗法是薄智云先生依循腹部全息图分布规律，通过刺激以神阙为中心的腹部穴位调节脏腑失衡，治疗全身疾病的一种微针疗法[17]。针对肩周炎的腹针选穴，主要是中脘、商曲、滑肉门、三角等穴，其中商曲、滑肉门、三角在全息图上对应人体的颈肩部，中脘对应人体上部，以上穴位刺之可疏调肩部经气，通络止痛，能有效治疗肩周炎。

3 经验取穴

针刺治疗肩周炎有许多行之有效的经验穴，其中报道较多的当属条口透承山穴、阳陵泉穴、王氏肩痛穴、董氏肾关穴等。

3.1 条口透承山穴张佛明等[18]探讨最早运用此穴治疗肩痹，可追溯到焦国瑞老先生收录在《针灸临床经验辑要》中的经验，将此穴列为治疗肩周炎的经验用穴。肩周炎的中医病机，往往是本虚标实，肝肾精亏、气血不足为本，风寒湿邪留滞、脉络瘀阻为标[19]。条口透承山穴，一针两穴，可同时疏导太阳、阳明两经气血，标本兼治，疗效显著，《肩周炎循证针灸临床实践指南》亦将此穴作为急性期肩周炎的重要选穴[16]。

3.2 阳陵泉穴《灵枢·终始》云：“手屈而不伸者，其病在筋。”肩周炎病位在经筋，阳陵泉为八脉交会穴之筋会，乃筋气汇聚之所，为治疗筋病的要穴，刺之可柔肝理气，舒筋活络，通利关节，故各型肩周炎均可取阳陵泉穴治疗。

3.3 肩痛穴王文远教授[20]认为肩周炎发病属于能量分配失衡，肩痛穴又名中平穴，为平衡针治疗肩周炎的重要选穴，位于腓骨小头与外髁连线的上 1/3 处，此穴分布着腓浅神经，通过针刺肩痛穴可以刺激腓浅神经，将信息反馈给大脑高级指挥系统，实施对能量的再分配，使人体机能趋于平衡，从而达到治病的目的。金秀兰等[21]研究发现，与传统针刺取穴相比，针刺肩痛穴治疗肩周炎具有取穴精少、高效快捷等优点，近年来广泛应用于肩周炎的治疗。

3.4 肾关穴肾关穴又名天皇副穴，位于阴陵泉直下一寸五分处，能大补肾气，为董氏奇穴中治疗五十肩的效穴，常配合健侧四花中穴一起使用。陈凡等[22]取肾关穴配合四花中穴治疗肩周炎，对照组常规取穴，1个疗程后，肾关穴配合四花中穴在缓解肩关节疼痛，改善肩部活动范围方面均较对照组显著。

4 综合取穴

针刺治疗肩周炎取穴方法多种多样，临床上很少采用单一取穴方法，往往是多种取穴方法综合应用，包括远近配穴法、对应取穴法等。

4.1 远近配穴法无论是肩周炎急性期抑或缓解期，相比单纯局部邻近取穴和单纯远端取穴，远近配穴的方法临床上更为多见，包括局部/循经局部选穴配合远端经验效穴/循经远端选穴等，其中《肩周炎循证针灸临床实践指南》推荐急性期穴位选择以远端条口透承山穴为主，配合辨经局部邻近取穴；慢性期及功能恢复期以局部取穴为主，配合循经远端取穴[16]。李靖等[23]对比不同选穴方法对肩周炎的影响，结果表明远近配穴法在缓解肩部疼痛及改善肩关节功能活动度方面较单纯局部选穴或单纯远部选穴疗效更优。

4.2 对应取穴法经络起源学说认为经络是古人对远端穴位与病患处之间某种对应关系的归纳[24]，而对应取穴法很好地体现了经络起源，强调在病变部位远端、与之相对应的部位取穴，以手足同名经、左右上下交叉、部位相对应为特点[25]，融合了循经远道取穴、巨刺取穴及关节对应取穴3种取穴方法。应用此法治疗肩周炎时，先进行经络分型，按同名经上病下取及巨刺法左病右取的选穴原则，如右侧手太阳经型肩周炎则选取左侧足太阳经上的穴位治疗，按上下肢关节顺向对应取穴，肩与髋相对，则可取健侧足同名经上髋部附近的脾关、环跳、承扶等穴进行治疗；按肩与膝相对，取健侧足同名经上膝关节附近的条口透承山、阳陵泉、阴陵泉等穴；按上下肢关节逆向对应法，肩与踝相对，可取健侧足同名经足踝部附近的商丘、解溪、昆仑等穴。

针灸名家周楣声先生[26]临床发现，穴位互相协同者甚少，而彼此抵消者甚多，说明取穴并非越多越好，相反取穴少而精更能体现医者技术水平。对应取穴法融合了多种选穴原则，选穴少而精、选择灵活，通过上下左右交叉取穴来调整体内气血盛衰，达到新的平衡，较之远端选穴的其他方案，对应取穴治疗肩周炎疗效是否更优？可否作为肩周炎远端取穴的优选方案？有待进一步研究。

5 影响穴位选择的因素分析

综合分析，常见影响针刺治疗肩周炎穴位选择的因素有：①穴位归经：基于“辨经络”理论指导下的“循经取穴”是针刺取穴的基本规律，由于肩周炎病变部位的特殊性，较之辨证取穴，辨经取穴更为适合。②肩周炎分期：《肩周炎循证针灸临床实践指南》提出针刺取穴治疗肩周炎应遵循分期施治原则，急性期以缓解疼痛为主，穴位以远端条口透承山穴为主，配合辨经选取局部邻近腧穴，同时可采用耳针取穴加强镇痛效果；慢性期及功能恢复期以纠正肩关节功能活动障碍为主，选取局部邻近穴位为主，配合循经及辨证取穴[16]。肩周炎分期选穴施治，体现中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。③病因病证：在常规取穴基础上可结合病因、证候及穴性取穴，如风寒湿型配大椎、阴陵泉；气血虚型配足三里；顽固型肩周炎根据“久病不愈大接经”的经验，配合十二井穴进行治疗等。④其他因素：如针刺工具、深度、角度、肩周炎相关的肌肉神经分布特点、患者接受程度、医者的认知情况等都在一定程度上影响穴位的选择。

由于影响因素众多，临床上并不存在一成不变的穴位优选方案，综合考量众多因素后的选择，才是针刺治疗肩周炎穴位的优选。

6 针刺治疗肩周炎穴位选择相关问题探讨

6.1 选穴思路的发展不同时期针刺治疗肩周炎的选穴指导原则不尽相同，随着人们对肩周炎认知的改变以及针刺疗法的不断发展，肩周炎的选穴从古代局部单穴治疗，到近现代分期施治下的远近配穴，再到后来耳针、腹针等新型微针体系指导下的选穴方法的兴起，可见针刺治疗肩周炎的选穴方案并非永恒不变，而是在继承中不断创新与发展。

6.2 选穴特异性肩周炎选穴的特异性包括穴位特异性、经络特异性、区域特异性三方面[27]。①穴位方面：肩周炎的经验效穴正是穴位相对特异性的体现；②经络方面：肩周炎的选穴尽管涉及除肾经的十四经，但其选穴主要以阳明经为主，体现了明显的归经规律，另外循经取穴是针刺治疗肩周炎的重要原则，也是经络相对特异性的体现，但目前不同经络治疗肩周炎的效应差异研究明显不足；③区域方面：肩周炎选穴集中在肩部，体现选穴区域的相对特异性。除肩部外，大部分穴位如足三里、条口透承山、阳陵泉、肩痛、肾关、阴陵泉等穴都集中在小腿部，尤其是小腿腓侧。梁兴森等[28]提出假设，在足三里下方偏腓侧很大的区域进行刺激，对肩周炎都有疗效，并提出了针刺治疗肩周炎选穴“宁失其穴，勿失其区”的观点，但仅限于假设，临床上关于取穴区域特异性的研究相对欠缺。

7 结语

针刺治疗肩周炎选穴方式繁多，辨分期、辨经络、辨病机等影响穴位选择的众多因素为肩周炎穴位的选择提供依据。遵循分期施治原则下远近配穴的方式，构成目前穴位优选的大致方向，而具体的穴位方案须综合考量多种因素而拟定。探索肩周炎最佳选穴方案仍有许多问题需进一步研究。设计高质量、多中心、大样本的随机对照试验，在统一和规范多因素的基础上继续优化最佳选穴方案，仍是今后临床研究的主要方向。