高位胆道梗阻支架引流研究进展

2021-04-17洪丹丹

临床军医杂志 2021年7期

赵倩，杨卓，贾雯，洪丹丹

1.大连医科大学，辽宁大连 116044；2.北部战区总医院内窥镜科，辽宁沈阳 110000；3.江西省肿瘤医院胃镜室，江西南昌 330000

高位胆道梗阻是由于胆管结石、术后胆管狭窄以及胆管、肝或胰腺的恶性肿瘤侵袭压迫导致胆管阻塞，胆汁排泄受阻，继而引起胆管炎、肝功能异常等，这类患者早期诊断困难，临床确诊一般为晚期，基本失去手术根治性切除的机会[1-2]。因此，姑息性治疗是缓解梗阻性黄疸、改善患者生活质量的基础。目前，已有多种对高位胆道梗阻患者的姑息性治疗方法，如内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经内镜引导下胆管腔内射频消融术、内镜下光动力治疗、超声内镜引导胆管支架置入、经皮肝穿刺胆管引流术等。本文将对ERCP下置入不同胆管支架的效果做以综述。

1 胆道梗阻类型

肝门部胆管癌按照Bismuth-Corlette分型标准分为四型：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管；Ⅱ型，肿瘤延伸到左右肝管汇合部；Ⅲa型，肿瘤累及左右肝管汇合部及右肝管；Ⅲb型，肿瘤累及左右肝管汇合部及左肝管；Ⅳ型，肿瘤累及左右肝管汇合部并同时侵犯左、右肝管。

2 ERCP

术前常规行胆管造影准备，经口插入十二指肠镜至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头后经乳头行胆管插管，插管成功后注入适量造影剂，明确狭窄部位、程度及长度。导丝穿过狭窄段，进入胆管扩张显著、引流最广泛的二级分支胆管内，沿导丝置入胆管内、外支架。再次注入造影剂，确定支架引流部位以及支架的扩张情况[4-5]。

2.1 引流方式内镜下胆管引流术主要分为内引流、外引流、内外联合引流3种方式。外引流主要是鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)；内引流包括胆管塑料支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和胆管金属支架引流术；内外联合引流为ENBD+ERBD联合内外引流。内镜下支架引流是目前肝门部胆道梗阻患者的一线治疗手段[6-7]。

2.1.1 ENBD ENBD是在行ERCP治疗时，经十二指肠镜活检管道将鼻胆引流管留置在胆管内，体外端连接引流袋将胆汁引至体外，短期内起到减黄、缓解症状、改善肝功能的作用。ENBD通常用于术前短时间减压引流，合并化脓性胆管炎，胆管引流区域十分有限或治疗效果难以判断、用以试验性引流，以及治疗方案尚未确定、可用作过渡性治疗[8-9]。

2.1.2 胆管支架内引流术通过ERCP在胆道梗阻处留置胆管内支架，引流胆汁至肠道内，是解除胆道梗阻的常用方法之一。与ENBD相比，胆管支架内引流术不会引起患者不适感，胆汁顺利进入十二指肠，符合正常生理过程，对消化功能的影响较小[10-11]。

2.1.3 ENBD+ERBD联合内外引流对于Bismuth Ⅳ型狭窄估计引流困难的患者，可暂时先行ENBD引流，待症状改善后改为ERBD。

2.2 胆道支架材料目前，胆道支架根据材料的不同大体分三类，即塑料支架、金属支架和新型支架。

2.2.1 胆道塑料支架 (1)不可降解塑料支架。目前常见的塑料支架材料为聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯，直径5～12 Fr，长度5～20 cm。Wilcox等[12]研究发现，内镜下置入塑料支架治疗恶性胆管梗阻的67例患者的中位生存期为2.8个月。齐静等[13]对分别使用单猪尾塑料支架与普通塑料支架的高位恶性胆道梗阻性疾病患者进行比较，发现单猪尾塑料胆道支架置入术后患者的肝功能恢复快，减黄效果更好，支架通畅时间更长；同时，反流发生率及梗阻率均低于普通塑料支架。(2)可降解支架。可降解高分子材料的塑料支架不仅具有一定的胆道支撑作用；而且，可以避免普通支架置入后引起的再狭窄、不易取出等不良反应；还可以作为载体，携带并释放药物。但是，目前生物可降解支架材料的主要问题是相对较快的降解时间是否足够处理狭窄。在开始广泛使用生物可降解支架之前，还需要更高质量的研究来进一步评估内镜下生物可降解支架在胆道狭窄中的长期疗效。

2.2.2 胆道金属支架胆道金属支架的常用材料为不锈钢、镍钛合金等，制成螺旋状、网格状、z型柱状等形状。金属支架按作用特点可分为自膨式、被覆式、热记忆式、球囊扩张式支架。热记忆式支架能在设定的温度下膨胀成形。球囊扩张式支架在球囊导管的气囊外覆盖一层不锈钢丝编织成的管状网眼支架，送至胆管狭窄部位后，球囊充气后支架扩张附着胆管壁上[14]。自膨式金属内支架可以依赖不锈钢丝的弹性在释放后恢复支架原形，自膨胀金属支架(self-expanding metal support，SEMS)最大直径可达30 Fr，主要用于恶性胆道梗阻，根据有无覆膜分为3种类型：完全覆盖自膨胀金属支架(fully covered self-expandable metallic stent，FcSEMS)、部分覆盖自膨胀金属支架(partially covered self-expandable metallic stent，PcSEMS)和未覆盖自膨胀金属支架(uncovered self-expandable metallic stent，USEMS)。USEMS和PcSEMS仅用于恶性狭窄，不应在无恶性肿瘤的情况下使用。FcSEMS用于恶性梗阻，但也越来越多地用于良性胆管狭窄，主要局限于肝外胆管，在FcSEMS中组织向内生长较少见。在放置SEMS前必须考虑对患者手术计划和可切除性的影响[15]。李越等[16]将13篇关于内镜下支架置入治疗恶性胆道梗阻患者的研究纳入一项Meta分析，临床疗效分析结果显示，金属支架具有较低的功能障碍和更高的通畅期。

覆膜支架理论上可以防止肿瘤向内部生长，提高通畅率，且可以携带化疗药物对恶性肿瘤进行局部化疗和磁化靶向治疗，与金属裸支架比较，更容易拔除；但覆膜支架较容易移位。有研究报道，FcSEMS的迁移率明显高于USEMS[17-18]。

2.2.3 胆道新型/改良支架非扩口改良全覆膜金属支架有圆形的末端，无张开的喇叭口，中间有一个鞍形的部分，具有一个较长的套索以方便取出。Lee等[19]比较了使用塑料支架与非扩口改良全覆膜金属支架治疗的胆道梗阻患者的疗效，结果表明，非扩口改良全覆膜金属支架组的不良事件发生率显著低于塑料支架组。

有研究报道，十二指肠胆道返流可能是导致支架堵塞的主要因素，为了消除十二指肠的返流，研制了一种带抗反流阀的全覆膜胆道金属支架，但与常规塑料支架相比，其开放度明显降低，不推荐使用；与覆膜金属支架相比，并未更长的延长复发性胆道梗阻的时间，若想成为可切除胆道梗阻的一线治疗方案，还需增加抗迁移系统[20]。

胆管放射性粒子支架是在特殊设计的胆管塑料支架上放置放射性125I粒子，原则上这种支架既可以引流胆道，也可以过放射性125I粒子的内照射，从而治疗肿瘤。徐红豆等[21]对50例(实验组)置入裸支架联合125I粒子条和92例(对照组)置入裸支架的恶性胆道梗阻患者进行比较，结果发现，实验组的支架通畅期、中位生存期的中位数均优于对照组(P<0.05)。

药物洗脱支架又称药物释放支架，金属支架表面包被抗肿瘤药物，通过降低肿瘤生长速度而延长支架通畅时间，以紫杉醇为代表药物。Jang等[22]根据紫杉醇/聚己内酯(ε)的重量比，设计并制作了一种新型支架材料的药物洗脱支架(PTX组)，用于姑息治疗无法切除的恶性肝门胆道梗阻，选取韩国细胞系库的人胆道癌(SNU-1196)细胞和BALB/c裸鼠(CanN)制备细胞系和动物模型，结果表明，含PTX组对胆管肿瘤的生长有明显的抑制作用，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；含PTX组表现出控释药物的特征，其安全性和有效性通过了体内测试。

这些新型/改良胆管支架，不但可以延长引流胆汁时间、降低不良事件发生率，还有一定的抑制肿瘤生长的作用，为恶性高位胆道梗阻治疗带来了新思路，也是恶性高位胆道梗阻未来研究发展的新方向。

2.3 胆道支架数量胆道引流的临床目标是在不增加不良事件发生率的情况下，通过增加支架通畅时间来提高患者的生活质量、延长生存期。根据置入支架的数量可分为胆道单侧支架(单支架)、胆道双侧支架(双支架)和胆道多枚支架。

2.3.1 胆道单支架对于Bisimuth Ⅰ型胆道梗阻通常采用单支架引流。单侧引流对大多数高位恶性胆道梗阻患者是安全有效的。与双侧支架相比，单侧支架技术的成功率更高。

2.3.2 胆道双支架对恶性胆道梗阻的姑息性治疗的研究发现，引流多支肝内胆管患者的支架通畅时间及存活时间均长于引流1～2支肝内胆管的患者[23]。针对BisimuthⅡ的胆道梗阻患者通常采用双支架引流。胆道双侧金属支架引流常采用支架内引流(stent-in-stent，SIS)或并排支架引流(side-by-side，SBS)。

SBS技术是双导丝法分别进入左右肝管，沿导丝分别于左右肝管内留置金属支架。SIS技术通过第1个SEMS放置第二支架，形成双侧Y形结构[24]。Cassani 等[25]对199例肝门周围胆管癌患者接受的504次ERCP进行了一项单中心回顾性分析，结果表明，与单侧引流相比，双侧引流患者的临床成功率更高，且两组胆管炎的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Radwan等[26]评估在肝硬化患者中置入两个塑料支架治疗无法手术的恶性胆道狭窄的效果，结果表明，肝硬化恶性胆道梗阻患者行胆总管双塑料支架置入术6个月后的随访效果良好。

2.3.3 胆道多枚支架 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的胆道梗阻患者，通常根据胆管狭窄的不同部位放置多根引流支架，可以是Y型或T型。大量研究报道，对于恶性狭窄，双支和多支塑料支架治疗远端恶性胆道梗阻的疗效更佳，中位通畅期为7个月[27-28]。2013版亚太共识意见[29]指出，无论采用单侧、双侧或多支胆管引流，胆汁引流的区域至少为肝容积的50%。然而，如此大体积的引流一般需要两个以上的支架，其可行性一般取决于个体的解剖。