侧卧位单通道微创经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术治疗成人肾结石临床效果比较

张朝阳，周 舰，杨 军，张景宇，程 耿

武汉市第三医院(武汉大学附属同仁医院) 泌尿外科，湖北 武汉 430000

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病[1-5]。微创经皮肾镜取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是常用的肾结石治疗手段，但在手术过程中需对结石进行粉碎处理，对局部组织可能造成一定伤害；输尿管软镜碎石术(retrograde isintrarenal surgery，RIRS)术中出血量相对较少，其利用人体自然腔道对患者进行治疗，损伤较小[4]。本研究旨在比较侧卧位单通道mPCNL与RIRS治疗成人肾结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉大学同仁医院(武汉市第三医院)自2018年1月至2020年5月收治的120例成年肾结石患者为研究对象。纳入标准：符合肾结石诊断标准[6]；无其他基础性疾病，无手术禁忌证；意识清醒，无精神疾病和沟通障碍；进入研究前6个月未进行过其他手术。排除标准：合并其他危及生命的疾病；结石合并肾肿瘤；哺乳期或孕产期妇女；存在严重心脏、肝、肾功能障碍；输尿管狭窄。将患者随机分入A组和B组，每组各60例。A组男性29例，女性31例；平均年龄(38.00±3.11)岁；平均体质量指数(24.61±2.78)kg/m2；平均结石最大直径(2.51±0.41)cm；复杂结石17例。B组男性30例，女性30例；平均年龄(37.72±2.09)岁；平均体质量指数(24.41±1.69)kg/m2；平均结石最大直径(2.33±0.15)cm；复杂结石19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 A组行mPCNL，B组行RIRS。(1)mPCNL：患者全身麻醉后取截石位，于患病部位输尿管进行输尿管导管置入术，改侧卧位，使腰背在同一平面内，在超声引导下，对结石部位进行精准定位，用生理盐水对输尿管导管内进行注射，形成人工肾积水，以11或12肋间下腋后线到肩胛线部位为穿刺点，穿刺确认成功后，置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下，用筋膜扩张器从Fr8扩张到Fr18，留置Fr18剥皮鞘，建立通道；用WOLF9.8输尿管镜进行冲洗，视野下寻找结石，用气压弹道碎石杆及钬激光碎石，用灌洗液及钳子及时将结石取出；再次确认视野内结石全部取出后，沿输尿管置入斑马导丝，留置Fr7双J管，沿穿刺管道进行Fr18肾造瘘管留置。(2)RIRS：患者全身麻醉后取截石位，采取输尿管镜进行检查，对局部解剖位置进行了解，同时对输尿管进行扩张，用镍钛超滑导丝置入，对结石的大小及形状进行确定后，用狄激光碎石，术后留置双J管，常规对患者进行抗感染治疗，术后2～4周拔管。

1.3 观察指标 比较两组的围术期指标、结石清除率、不良反应发生率，以及治疗前后的血红蛋白、血肌酐水平。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 B组手术时间和术后住院时间分别为(70.74±11.37)min和(4.33±1.33)d，均短于A组的(90.70±11.51)min和(9.37±1.57)d，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术中出血量为(9.21±1.95)ml，少于A组的(71.60±1.96)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗效果比较 A组结石清除率为96.7%(58/60)，B组为98.3%(59/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组治疗前后血红蛋白、血肌酐水平比较 治疗前，A组和B组血红蛋白分别为(131.41±10.14)g/L和(130.45±10.24)g/L，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组血红蛋白为(120.67±10.31)g/L，高于A组的(100.42±10.27)g/L，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，A组和B组血肌酐分别为(0.96±0.17)mg/dl和(0.92±0.24)mg/dl，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组血肌酐为(0.97±0.72)mg/dl，低于A组的(1.27±0.73)mg/dl，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组不良反应发生率比较 A组出现发热4例(6.7%)、血尿5例(8.3%)、恶心呕吐2例(3.3%)、肾绞痛3例(5.0%)，B组出现发热2例(3.3%)、血尿3例(5.0%)、恶心呕吐3例(5.0%)、肾绞痛1例(1.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

我国成人尿结石患病率为6.5%[7]。输尿管软镜是临床治疗尿结石的新型手段之一，其优势在于：远端能够显著弯曲，通过光源的更新，视野更加清晰，分辨率提升，在工作状态中，其图像的倾斜角度可达到85°，向上弯曲和向下弯曲可达270°；工作通道及灌注通道的分离有助于保证视野的清晰度，为操作者提供较大的便利性；通过人体自然腔道进入肾盂肾盏，联合狄激光击碎结石，对于绝大多数结石均具有显著的治疗效果[8]。

本研究结果显示：B组手术时间和术后住院时间均短于A组，术中出血量少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组结石清除率和不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。即RIRS在减少出血、促进恢复方面更具优势。但在实际的临床工作中，需对患者的手术适应证进行严格把控，对于部分输尿管狭窄的患者，RIRS并不适合[9]，易造成患者输尿管撕脱或穿孔，因此，针对此类患者，就要采取mPCNL。相较于RIRS，mPCNL是在超声引导下，通过穿刺直接到达患者病灶部位，适应证较为宽泛[10]，但在手术过程中，出血量及对正常组织的侵扰较多。本研究纳入患者的结石直径均在2～3 cm之间，陈华等[11]研究发现，对2～3 cm肾结石患者采取RIRS的治疗效果优于经皮取石治疗，与本研究结果一致。本研究结果还显示：治疗后，B组血红蛋白水平高于A组，血肌酐水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。mPCNL或RIRS的治疗过程对于肌肉及脏器存在一定的干扰[12]，会使局部病灶部位的氧化应激反应和炎症反应增强，短期内对患者的血红蛋白和血肌酐水平造成影响[13-14]，因此，对于这两项指标较为敏感的患者，在术式的选择中更倾向于RIRS[15]。

综上所述，侧卧位单通道mPCNL与RIRS治疗成人肾结石均安全有效，RIRS在改善血红蛋白和血肌酐水平、促进术后恢复方面更具优势，临床应根据患者实际情况合理选择术式。