痔外科微创术式研究进展

孙鑫盟，尹伶

(1. 武汉科技大学附属天佑医院普通外科, 湖北武汉 430064； 2. 武汉科技大学医院 (武汉科技大学临床学院)，湖北武汉 430081)

[提要]痔作为常见病和多发病，治疗分为保守治疗和手术治疗。对于保守治疗失败、Ⅱ～Ⅳ度痔或临床症状较重的患者，外科手术仍然是最有效的治疗方法。随着对痔的发病机制和肛管解剖认识的不断深入，医疗设备的不断更新，治疗痔的外科微创术式在临床上得到了广泛应用。本文综述临床上常见的痔外科微创术式及其适应证和优缺点，为手术方式的选择提供参考。

痔作为消化系统中常见病和多发病，由多种原因导致，但其真正的发病机制目前尚不清楚[1-3]，随着对痔发病机制和肛管解剖认识的不断深入，“肛垫下移学说”和“静脉曲张学说”成为目前主流的病因学说[4-5]，上诉两种学说是现代痔外科微创术式建立的基础。临床上无症状的痔无须治疗，只有合并明显的临床症状时才需要治疗，并且治疗的目的在于减轻和消除症状，而非根治痔。而对于保守治疗失败、Ⅱ～Ⅳ度痔伴有较重临床症状、影响日常生活的患者，外科手术仍然是最有效的治疗方法[6-8]。微创术式由于手术创伤小，疼痛轻，恢复快等优点为医患双方认可，已成为首选的手术治疗方式。而各种外科微创术式各有其适应证和局限性，需要根据患者的具体情形来选择个体化手术方案[9-10]。

1 基于“肛垫下移学说”的微创术式

1.1 自动痔疮套扎术(rubber procedure for hemorrhoids, RPH)

RPH术以传统胶圈套扎术为基础, 根据“肛垫下移学说”进行外科器械和套扎部位的术式改良，其治疗原理是利用特制的自动套扎枪联合负压技术将痔上黏膜组织及痔核吸入枪管中,并利用胶圈套扎痔根部,通过胶圈的弹性回缩力阻断痔核及其周围组织的血液供应,促进痔核坏死、脱落,直至被瘢痕组织所替代，同时上提结扎处下移的肛垫，达到解剖复位肛垫的目的。术中可通过调整吸入枪管中痔块的大小，避免套扎组织过少而导致疗效不佳，同时一次套扎痔块控制在1～3个，避免套扎组织过多引起肛门狭窄或套扎位点过低包含皮肤而引起术后持续疼痛。

RPH术是痔手术治疗操作中最为简单的器械微创术式，疗效确切，较传统套扎术所需的住院时间和手术时间短、住院费用少、对肛管组织创伤小,极大程度地保留了肛垫的完整性，且并不影响肛门的控气控便能力，因此患者术后恢复快，术后尿潴留、出血、疼痛等并发症发生率低，患者可以更快恢复正常生活[9-11]。该术式适合治疗各期内痔，以Ⅱ、Ⅲ度痔为主，但其无法治疗患者的外痔部分，并且其上提肛垫的效果较其他微创术式差，对Ⅳ度痔患者疗效较差。而Ⅲ度痔患者往往合并外痔，需行RPH术联合外痔切除术，方能提高疗效、达到肛周美观的效果[12]。

1.2 吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapsed and hemorrhoids， PPH)

PPH术使用特制的圆形吻合器，经肛门将齿状线上直肠黏膜及黏膜下组织环形切除2～5 cm[13]， 将黏膜远近断端瞬间吻合，不切除内痔和肛管内组织，在阻断痔的血供使痔核萎缩变小的同时将滑脱的肛管组织向上悬吊固定，在保留肛垫组织和不累及齿状线和肛周皮肤的情况下，使病理状态的肛管直肠恢复到正常解剖状态，使痔回缩至肛门内。

与传统治疗重度痔的痔环形切除术相比，PPH术能够有效保留肛垫组织和肛周正常皮肤，保证肛门外形美观，恢复肛门组织的感觉、控便的正常功能。PPH手术操作时间较短，术中出血少，对组织创伤小， 术后疼痛轻微， 伤口恢复快， 术后出血、 肛门狭窄、 尿潴留的发生率较传统术式低，但远期随访发现患者复发率较高，适合治疗呈环状脱垂的Ⅲ度、Ⅳ度痔[14-16]。因对PPH技术掌握不够熟练而致吻合口漏、腹腔内出血、直肠穿孔、直肠阴道瘘和双侧胸膜积水等严重并发症仍时有发生[17-19]，临床医生应更加注意手术操作和术后随访。

1.3 选择性痔上黏膜切除术 (tissue selecting therapy stapler， TST)

TST亦称为开环式选择性痔上黏膜切除术，是基于PPH术和分段齿状结扎术的一种改良手术[20]，通过对PPH手术器械进行改良，运用改良肛门镜在术中形成开环式窗口，根据痔的大小和数目对有痔区的黏膜进行选择性暴露，再采用分段结扎痔区黏膜的方式，将痔上黏膜和部分痔核组织拉入吻合器的钉仓进行切除吻合，保留痔核间的黏膜桥和正常的黏膜，阻断剩下部分痔核的血流，使其萎缩坏死，并上提下移的直肠肛管组织。与PPH手术相比，TST手术可选择性切除黏膜组织，精细地留下了更多正常组织，更加精确地保护肛门精细的感觉和舒缩功能，有利于术后患者肛门控便和感觉的恢复，更微创、安全和精准，更加符合现代痔的微创治疗理念。

TST手术操作更为复杂，但对于脱垂痔的症状缓解通常优于PPH术式，住院时间和住院费用差别不大，并且能够有效减少手术中及术后出血，减轻疼痛、肛门不适、坠胀等，降低尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、吻合口漏、直肠阴道瘘等并发症的发生率，其远期复发率也明显降低，临床疗效确切，患者满意度高[21-24]，适合Ⅱ～Ⅳ度痔的治疗。

1.4 经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)

STARR术也是一种基于PPH术发展而来的术式，需要使用两把PPH吻合器，也有采用特制的一次性弧形切割吻合器，一次手术中分别吻合切除直肠前壁和后壁的黏膜组织，切除组织较单纯PPH手术切除更深、更宽，上提肛垫作用更加明显，可避免PPH术和TST术中切除重度痔脱垂组织不足，导致痔脱垂的临床症状疗效不佳的缺点，也能有效解除直肠的前突，同时阻断痔区的血液供应，恢复肛垫组织的解剖复位。STARR术通常用于治疗直肠脱垂和梗阻性排便综合征[25-26]，也能通过切除痔核上方正常组织控制痔核的血供，最近广泛应用于Ⅲ～Ⅳ度痔的治疗，尤其对于重度痔患者疗效确切。

相较于行单纯的PPH术，STARR手术操作过程更加复杂，手术费用和手术时间明显增加[27]，两次吻合位置的选取需要具有丰富吻合器应用经验的医师操作，而STARR术和PPH术在术中失血、住院时间、术后疼痛、肛门失禁、肛周不适、控便能力下降等无明显差异[28]。由于STARR术切除更多的脱垂组织，可更大程度地减少痔核血供，术后失血显著减少，治疗重度痔脱垂的临床效果更好，能有效提高预后，明显降低远期复发率，其腹腔出血、腹膜后血肿等严重临床并发症的发生率也较PPH术更低[29]。

1.5 经肛选择性直肠切除术(TST STARR+)

TST STARR+术使用特制的具有更大吻合容积的可视开窗的圆形吻合器，是一种基于STARR术发展的改良术式，由于切除的组织为直肠全层而不损伤正常的肛垫组织，切除更加精确彻底，悬吊效果更佳，可以纠正肛门直肠的异常解剖，适用于出口梗阻型便秘和Ⅲ度、Ⅳ度痔的治疗[30-31]。

与STARR手术相比，TST STARR+手术操作难度和手术费用无明显差异，在术中出血、手术时间、住院时间和恢复时间上无明显差异,但是切除组织更多，并且能通过更精细的操作达到更确切的悬吊肛垫的效果，更符合患者的预期，同时术后出血、疼痛、尿潴留、肛门失禁等并发症发生率和远期复发率均明显降低[31-32]，对于重度脱垂性痔的临床效果相对满意。由于样本量较少，TST STARR+术的远期疗效仍需多中心大样本的随机对照研究进一步证实。

2 基于“静脉曲张学说”的微创术式

2.1 超声多普勒引导下痔动脉结扎术(doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)

DG-HAL术是一种在配套的肛门镜下，通过超声多普勒的探针定位供应肛管血供的6条动脉，在定位后能够精准地在较高位对痔动脉进行结扎或者缝合的术式。该术式通过阻断痔核血液的供给，促使痔核收缩、萎缩和脱落，同时结扎操作可使痔的供应动脉和肛管黏膜被缝扎固定在肛管肌层上，能够避免肛垫过度下移，消除痔出血、疼痛等临床症状。

相比于传统的内痔切除术，DG-HAL术需要术者掌握一定的超声技术，能够准确定位动静脉血管，手术入门要求较高。该术式在治疗痔的出血、疼痛等临床症状的效果较好，手术时间和住院时间也较短，费用较低，恢复快，术后短期疼痛、出血和脱垂的症状明显缓解，短期并发症发生率很低，但其远期疗效并不显著，复发率较高[33-35]。DG-HAL适合治疗以出血为主的Ⅱ度、 Ⅲ度痔或联合其他术式治疗以内痔为主的Ⅱ～Ⅳ度痔的患者[36]。

2.2 超声刀痔切除术(harmonic scalpel hemorrhoidectomy， HSH)

HSH术是利用超声刀头的超频机械震荡破坏组织分子中的氢键，导致蛋白质变性，变性的蛋白最终充当凝固剂，对血管或组织进行止血，使血管闭合和组织分离，达到组织切割和止血的目的。

使用超声刀对痔核进行细致分离，能够有效止血和保护正常肛管组织，与传统痔切除使用的电刀相比，超声刀热能范围的整体横向传导约为1.2～1.5 mm， 对周围组织的热损伤较轻，减少了对创面的损伤，同时电能不传导给患者，手术操作简单、术中及术后出血少、术中烟雾少、术后疼痛及组织水肿程度轻、创面愈合快、术后复发率低，具有明显的微创优势，适于脱垂症状较轻的Ⅲ、Ⅳ度痔的治疗[37-40]。

2.3 LigaSure痔切除术(LigaSure hemorrhoidectomy，LH)

LigaSure是一种能快速闭合痔核血管的血管闭合系统，具有射频和压力的双极能量装置，可以闭合直径达7 mm的血管，并产生一种适合组织阻抗的特殊物质，让其热损伤仅局限于手术部位2 mm以内，通过闭合痔的供血血管，达到治疗痔的目的，主要用于Ⅲ度、Ⅳ度痔的治疗[41-42]。

与传统术式相比，LH术止血迅速，对组织热损伤小，手术时间短，创面愈合快，术中出血、尿潴留、术后疼痛、出血、肛门坠胀、肛门狭窄及肛缘水肿等并发症明显减少，同样具有明显的微创优势[42-43]。因该术式需要寻找痔的供血血管，要求术者操作熟练，并且血管闭合系统器械费用较高，患者需要承担相关费用。

3 小结和展望

随着外科技术的进步和临床理念的更新，微创手术已成为临床外科诊疗的主流，如何选择一种个体化的手术方法，在提高疗效的同时最大限度保护肛垫组织、齿状线、肛管功能及肛周皮肤，减少并发症的发生，是临床医师一直关注和追求的课题。而随着医疗器械的飞速更新，用于痔病治疗的外科手术器械的不断创新和应用，临床上将会应用更多的基于两种学说治疗痔的微创术式，痔病的微创手术治疗将会有更加美好的前景。